hernia nukleus pulposus ulfa
DESCRIPTION
gTRANSCRIPT
BAB 1
PENDAHULUAN
Kira-kira 80% penduduk seumur hidup pernah sekali merasakan nyeri punggung
bawah. Pada setiap saat lebih dari 10 % penduduk menderita nyeri pinggang. Insidensi nyeri
pinggang di beberapa negara berkembang lebih kurang 15-20% dari total populasi, yang
sebagian besar merupakan nyeri pinggang akut maupun kronik, termasuk tipe benigna.
Penelitian kelompok studi nyeri PERDOSSI Mei 2002 menunjukkan jumlah penderita nyeri
pinggang sebesar 18,37% dari seluruh pasien nyeri.
Biasanya nyeri pinggang membutuhkan waktu 6-7 minggu untuk penyembuhan baik
terhadap jaringan lunak maupun sendi, namun 10% diantaranya tidak mengalami perbaikan
dalam kurun waktu tersebut. Hal ini pastilah sangat mengganggu, bukan hanya menimbulkan
rasa tidak nyaman atau sakit, tapi juga menghambat produktifitas di kehidupan sehari-hari.
Nyeri punggung bawah merupakan gejala, bukan suatu diagnosis. Nyeri punggung
merupakan kelainan dengan berbagai etiologi dan membutuhkan penanganan simtomatis
serta rehabilitasi medik. Banyak sekali penyebab nyeri pinggang pada manusia, bisa karena
infeksi pada otot atau tulang belakang, trauma atau benturan yang hebat pada pinggang,
kelainan pada tulang belakang, dll. Salah satu yang cukup sering menyebabkan nyeri
pinggang adalah yang dinamakan Herniated Nucleus Pulposus (HNP).2,3
1
BAB II
ANATOMI
Anatomi
Diskus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra satu sama lain dari servikal sampai
lumbal/sacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam kejut (shock
absorber).
Diskus intervertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu:
1. Anulus fibrosus, terbagi menjadi 3 lapis:
Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang berjalan menyilangkonsentris
mengelilingi nucleus pulposus sehingga bentuknya seakan-akan menyerupai
gulungan per (coiled spring)
Lapisan dalam terdiri dari jaringan fibro kartilagenus
Daerah transisi.
Mulai daerah lumbal 1 ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada
ruang intervertebra L5-S1 tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah
terjadinya kelainan didaerah ini.
2. Nucleus Pulposus
Nukleus Pulposus adalah suatu gel yang viskus terdiri dari proteoglycan (hyaluronic long
chain) mengandung kadar air yang tinggi (80%) dan mempunyai sifat sangat higroskopis.
Nucleus pulposus berfungsi sebagai bantalan dan berperan menahan tekanan/beban.
Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus berkurang secara progresif dengan
bertambahnya usia. Mulai usia 20 tahun terjadi perubahan degenerasi yang ditandai dengan
penurunan vaskularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus
sehingga diskus mengkerut dan menjadi kurang elastic.
2
Sebagian besar HNP terjadi pada L4-L5 dan L5-S1 karena:
Daerah lumbal, khususnya daerah L5-S1 mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga
berat badan. Diperkirakan 75% berat badan disangga oleh sendi L5-S1. Mobilitas daerah
lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir 57%
aktivitas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L5-S1. Daerah lumbal terutama L5-
S1 merupakan daerah rawan karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh
menutupi permukaan posterior diskus. Arah herniasi yang paling sering adalah postero
lateral.
3
BAB III
HERNIA NUCLEUS PULPOSUS
Definisi
Herniasi discus atau Hernia nucleus pulposus adalah suatu kondisi di mana anulus fibrosus
(bagian luar) discus vertebralis yang sobek, memungkinkan inti (nucleus pulposus) discus
mengalami hernia. Material herniasi ini dapat menekan saraf di sekitar discus dan membuat
rasa sakit yang muncul pada bagian punggung dan kadang-kadang turun menjalar ke lengan
(jika herniasi di cervical) dan kaki (jika herniasi di lumbal). 1
Epidemiologi
HNP sering terjadi pada daerah L4-L5 dan L5 –S1 kemudian pada C5-C6 dan paling jarang
terjadi pada daerah torakal, sangat jarang terjadi pada anak-anak dan remaja tapi kejadiannya
meningkat dengan umur setelah 20 tahun. Dengan insidens Hernia lumbosakral lebih dari
90% sedangkan hernia servikalis sekitar 5-10%
Patofisiologi
Protrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan perubahan degeneratif yang
terjadi pada proses penuaan. Kehilangan protein polisakarida dalam diskus menurunkan
kandungan air nukleus pulposus. Perkembangan pecahan yang menyebar di anulus
melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (jatuh, kecelakaan, dan stress
minor berulang seperti mengangkat) kartilago dapat cedera.
Pada kebanyakan pasien, gejala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan gejala ini
disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama beberapa bulan maupun tahun.
Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau
mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau
terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal.
4
Hernia nukleus pulposus ke kanalis vertebralis berarti bahwa nukleus pulposus menekan pada
radiks yang bersama-sama dengan arteria radikularis berada dalam bungkusan dura. Hal ini
terjadi kalau tempat herniasi di sisi lateral. Bilamana tempat herniasinya ditengah-tengah
tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L2 dan terus kebawah sudah tidak
terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan
kompresi pada kolumna anterior.
Setelah terjadi hernia nukleus pulposus sisa duktus intervertebralis mengalami lisis sehingga
dua korpora vertebra bertumpang tindih tanpa ganjalan.
5
Etiologi
Herniasi diskus merupakan hal yang natural dalam proses penuaan. Pada anak-anak dan
dewasa muda discus mempunyai konsistensi air yang tinggi. Semakin kita bertambah umur
menjadi tua, discus kemudian menjadi kering dan melemah sehingga mulai mengecil dan
space antara vertebrae menjadi sempit. Hal ini merupakan hal yang normal yang disebut
proses degenerasi discus.6
Faktor Resiko
Jenis kelamin. Pria pada umur 30-50 tahun lebih sering terkena HNP
Cara mengangkat beban yang salah. Menggunakan otot punggung untuk
mengangkat barang berat dibandingkan kaki dapat menyebabkan HNP. Gerakan
memutar saat mengangkat beban juga beresiko memnyebabkan HNP.
Berat badan. Orang yang overweight lebih menaruh beban yang banyak pada discus
regio lumbal.
Kegiatan berulang pada tulang belakang Anda. Banyak pekerjaan secara fisik
menuntut untuk mengangkat, menarik, membungkuk atau memutar secara konstan.
Menggunakan teknik mengangkat dan gerakan yang aman dapat membantu
melindungi punggung.
Sering mengemudi. Tetap duduk untuk waktu yang lama, ditambah getaran dari
mesin mobil, dapat memberikan tekanan pada ulang belakang dan discus
Gaya hidup. Olahraga teratur penting dalam mencegah kondisi medis, termasuk HNP
Merokok. Hal ini diyakini bahwa merokok mengurangi pasokan oksigen ke discus
dan menyebabkan degenerasi lebih cepat 2
Manifestasi Klinis
Sebagian besar orang dengan HNP, mempunyai gejala awal Low back pain (LBP). Rasa sakit
ini dapat berlangsung selama beberapa hari, kemudian meningkat. Sering diikuti oleh nyeri
yang menjalar ke kaki, mati rasa atau kelemahan otot. Gejala mungkin adalah satu atau lebih
dari:
Nyeri punggung (low back pain / lbp)
Nyeri pada panggul menjalar ke region femur dan/atau tegio cruris
Mati rasa atau kesemutan di tungkai dan/atau kaki
Kelemahan otot di tungkai dan/atau kaki
7
Kehilangan kendali kandung kemih atau defekasi (sangat jarang) ini mungkin
menunjukkan masalah yang lebih serius yang disebut Sindrom cauda Equina. 2,3
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik yang dilakukan adalah pemeriksaan motoric dan sensorik. Pemeriksaan
motoric dilakukan dalam banyak posisi dan dalam berbagai macam gerakan / manuver guna
melihat tanda dan gejala sehingga dapat ditentukan dimana letak lesi. Pemeriksaan sensorik
dilakukan berdasarkan dermatome sehingga dapat ditentukan dimana letak lesi. 4,5
8
Berikut adalah beberapa manuver yang dilakukan dengan tujuannya. 5
9
Pemeriksaan sensoris berdasarkan dermatome. Hal ini juga untuk menentukan apakah nyeri
yang diderita itu merupakan nyeri radicular akibat HNP atau nyeri non radicular.1
10
Letak lesi serta anamnesis dan pemeriksaan fisik yang didapat.4
11
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan diantaranya:
EMG dapat dilakukan untuk menentukan radix yang tepat yang terlibat.
Myelogram dapat dilakukan untuk menentukan ukuran dan lokasi herniasi
disk.
Tes kecepatan konduksi saraf juga dapat dilakukan.
MRI vertebrae atau CT vertebrae akan menunjukkan bahwa disk hernia
menekan pada kanal tulang belakang.
X-ray vertebrae dapat dilakukan untuk menyingkirkan lain penyebab nyeri
punggung atau leher. Namun, sulit untuk mendiagnosis HNP hanya dengan
Xray vertebrae saja.5
Penatalaksanaan
Dalam sebagian besar kasus, HNP akan perlahan-lahan membaik selama beberapa hari untuk
minggu. Biasanya kebanyakan pasien bebas dari gejala 3 sampai 4 bulan. Namun, beberapa
pasien mengalami episode nyeri selama pemulihan mereka.
Perawatan non-bedah
Kecuali ada neurologis deficit yaitu kelemahan otot, kesulitan berjalan atau sindrom cauda
equina, perawatan konservatif adalah lini pertama pengobatan. Tindakan non-bedah umum
meliputi:
Istirahat. Biasanya dengan istirahat akan menenangkan low back pain. Jangan berdiri
terlalu lama dan usahakan mengambil istirahat tetapi hindari duduk untuk waktu yang
lama
Perubahan kegiatan sehari-hari yaitu menghindari gerakan yang dapat
menyebabkan lebih sakit, terutama membungkuk ke depan dan mengangkat beban.
Obat NSAID. Pemberian obat-obatan anti inflamasi untuk mengurangi inflamasi
12
Obat Analgesik. Untuk mengurangi rasa sakit
Muscle relaxan. Untuk merelaksasi otot-otot yang spasme
Terapi fisik. Latihan tertentu dapat memperkuat punggung dan otot perut Anda.
Injeksi epidural steroid. Dalam prosedur ini, steroid yang disuntikkan ke punggung
untuk mengurangi peradangan lokal. Suntikan epidural hanya telah terbukti efektif
dalam mengurangi gejala. Ada bukti bahwa suntikan epidural bisa sukses dalam 42-
56% dari pasien yang belum dibantu.2,3
Bedah
Hanya sebagian kecil pasien dengan HNP memerlukan operasi. Bedah tulang belakang
adalah biasanya direkomendasikan hanya setelah periode non-bedah pengobatan masih ada
gejala nyeri.
Laminotomy and Discectomy
Microdiskectomy. Adalah prosedur bedah yang paling umum untuk HNP di
punggung lumbal. Microdisketomy menhambil bagian HNP dan setiap fragmen yang
menekan pada saraf tulang belakang.1,2,3
Rehabilitasi Medik 13
Prinsip penanganan fisioterapi memiliki tujuan jangka panjang yaitu mengembalikan
kapasitas fisik dan kemampuan fungsional ADL. Sedangkan tujuan jangka pendeknya, antara
lain:
1. Mengurangi nyeri pinggang menjalar ke tungkai kanan
2. Mengurangi spasme otot-otot erector spine lumbal.
3. Mengatasi kontraktur otot-otot flexor
4. Menambah mobilisasi gerak lumbal
5. Meningkatkan kekuatan otot
6. Memperbaiki postur
7. Memperbaiki ADL
Pada fase akut, tindakan fisioterapi yang dapat diberikan antara lain:
1. Mengurangi nyeri pinggang yang menjalar : Interferensi Terapi
2. Mengurangi spasme : Manual terapi
3. Mengatasi keterbatasan gerak : mobilisasi lumbal
Pada fase kronik, tindakan fisioterapinya antara lain:
1. Protrusi diskus : mobilisasi diskus
2. Nyeri : Interferensi Terapi
3. Spasme : Neuromuskular Teknik
4. Kelemahan otot : Manual Terapi
5. Kontraktur otot : Manual Terapi
6. Keterbatasan ROM : Manual terapi
7. Keterbatasan gerak lumbal : mobilisasi lumbal
8. Gangguan Postur : koreksi postur
14
9. Gangguan Aktivitas sehari-hari (ADL) : latihan ADL
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti bermanfaat.
Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi dengan tirah baring dan korset
saja tidak menunjukkan perbedaan dalam kecepatan penyembuhan.
Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot. Pada
keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila terdapat edema. Untuk
nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun dingin.
Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk mencegah
timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai penyangga korset dapat
mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi spasme.
Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung seperti jalan
kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan penguatan. Latihan
bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan otot, mobilitas sendi dan
jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga
aliran darah semakin meningkat.
Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral tidak
sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan “kencang”. Latihan
untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk seperti bayi dari posisi
terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan. Untuk menghasilkan posisi knee-
chest, panggul diangkat dari lantai sehingga punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap
punggung bawah bersamaan dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan
15
gerakan ini sendi akan mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3
kali gerakan, 2 kali sehari.
Latihan penguatan
1. Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang
dari posisi berbaring.
2. Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali
diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
3. Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan
punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan
pada lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan
tangan yang bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis
vertebra lumbal.
4. Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm,
kemudian punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari
dinding sehingga punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat
muskulus kuadriseps.
5. Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting
karena otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra
lumbosakral termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector
spinae. Latihan dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan
dibungkukkan untuk berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat
dilakukan dengan berdiri.
6. Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2
kaki, kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula.
Gerakan ini dilakukan 10 kali.
7. Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,
meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm
dan tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini
diulang 10 kali.
16
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap tubuh yang baik
untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
o Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak dan lurus.
Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
o Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir tempat
tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan berubah ke posisi
duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada paha untuk membantu posisi
berdiri.
o Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan menggeser posisi
panggul.
o Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan diangkat
dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
o Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak jongkok,
punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan otot perut. Dengan
punggung lurus, beban diangkat dengan cara meluruskan kaki. Beban yang diangkat
dengan tangan diletakkan sedekat mungkin dengan dada.
o Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan kaki harus
berubah posisi secara bersamaan.
o Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok dengan wc
duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara teratur maka
diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak 20-40%.
DAFTAR PUSTAKA
17
1. Spine Health. Herniated Disc Definition. Available at: http://www.spine-
health.com/glossary/herniated-disc Accessed on: January 2014
2. American Academy of Orthopaedics Surgeons. Herniated Disk in the
Lower Back. Updated: November 2012. Available at:
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00534 Accessed on: January
2014
3. Foster, Mark R. Herniated Nucleus Pulposus. Updated: July 12, 2012.
Available at: http://emedicine.medscape.com/article/1263961-
overview#aw2aab6b5 Accessed on: January 2014
4. Cleland JA, Koppenhaver S. Thoracolumbar Spine: Neurological
Examination. In: Cleland JA, Koppenhaver S (editors). Netter’s
Orthopaedic Clinical Examination. 2nd ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2011.p.157-9
5. South West Scoliosis Institute. Lumbar Herniated Disc. Available at:
http://www.consultingorthopedists.com/Lumbar-Herniated.php Accessed
on: January 2014
18