1 BAB I PENDAHULUAN Anatomi Dinding Abdomen( 5) Abdomenmerupakanbagiandaritrunkusantarathoraxdenganpelvis,yang meliputidindingabdomen(anterolateraldanposterior),cavumabdomen/cavum abdominopelvicum,danvisceraabdomen.Batasdindingabdomenpadabagiancranial, antaralain processusxiphoideus, angulusinIrasternalis, ujunglateral costae XI dan XII, batasbawahcostaXII,dandiscusintervertebralisVertebraThoracalXIIdanVertebra LumbalI.Padabagiankaudaldibatasiolehkeduacristailiaca,ligamentuminguinale, tuberculum pubicum dan symphisis pubis. Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeuresisyangkompleks.Dibagianbelakang,strukturinimelekatpadatulang belakang.Disebelahatas,melekatpadaiga.Dibagianbawahmelekatpadatulang panggul.Dindingperutiniterdiridariberbagailapis,yaitudariluarkedalamlapisan kulityangterdiridarikutisdansubkutis,lemaksubkutandanIasiasuperIisialis(Fasia scarpa ). Kemudian ketiga otot dinding perut, m. oblikus abdominis externus, m. oblikus abdominisinternus,m.transversusabdominisdanahirnyalapispreperitoneum. Peritoneum,yaituIasiatranversalis,lemakperitonealdanperitoneum.Ototdibagian depantengahterdiridarisepasangototrectusabdominisdenganIasianyayangdigaris tengah dipisahkan oleh linea alba dan m. piramidalis.

Fasciatransversalismerupakan'deepIasciaataupembungkusototyang melapisibagian dalamm. transverses abdominis.Fasciainibersinambung denganIascia oto-ototabdomenlainnya.Didindingposteriormenyelubungim.quadaratuslumborum (Iasciaquadratus),Mm.psoas(Iasciapsoas)danmerupakandindingposteriordari canalisinguinalis.KemudiaIasciainiberlanjutkeIuniculusspermaticussebagaiIascia spermaticainternus.DeIek/lubangpadaIasciatransversalisdisebutannulusinguinalis internus abdominis. 2 Vaskularisasidindingperutberasaldaribeberapaarah.Darikraniodorsal diperoleh pendarahan dari cabang aa. Intercostalis VI s/d XII dan a epigastrika superior. Darikaudalterdapata.iliakasirkumIleksasuperIisialis,apudentaexternadana 3 epigastrikainIerior.Kekayaanvaskularisasiinimemungkinkansayatanperuthorisontal maupun vertical tanpa menimbulkan gangguan pendarahan. PersyaraIandindingperutdilayanisecarasegmentalolehn.torakalisVIs/dXIIdann. lumbalis I. #egio Inguinal Ligamentuminguinalismerupakanjaringanikatyangmembentang dari SIAS ke tuberkulumpubicum,dibentukolehbagianbawahaponeurosism.obliquusabdominis axternus.Canalisinguinalismerupakansuatusalurandiregioinguinaliskiridankanan yangberjalanobliqkearahcaudomedialmulaidarimedialligamentuminguinales, panjang4cm.Isicanalpadalaki-lakiadalahIuniculusspermaticus,danligamentum rotundumpadaperempuan.Canalisinguinalismempunyaiduapintuyaituannulus inguinalisinternus/abdominisdanannulusinguinalisexternus/subcutaneous.Annulus inguinalis internus merupakan pintu masuk ke canalis, berupa celah kecil/deIek di Iascia transversalis,letaklateraldaria,vepigastricainIeriorsedangkanannulusinguinalis externusmerupakanpintukeluardaricanalis,beradadiaponeurosism.obliquus abdominis externus. Bataskraniolateralcanalisinguinalisadalahanulusinguinalisinternus(merupakan bagianterbukadariIasiatransversalisdanaponeurosismusculustranversusabdominis), batasmedialbawahyaituanulusinguinaliseksternus(merupakanbagianterbukadari aponeurosismusculusoblikuseksternus,batasatasyaituaponeurosismusculusoblikus eksternus, batas dasarnya adalah ligamentum inguinalis. 4 Embriologi Menjelangakhirbulankedua,mesenteriumurogenitalmenempelpadatestisdan mesoneIros ke dinding abdomen posterior. Dengan degenerasi darilampiranmesoneIros berIungsisebagaimesenteriumuntukgonad.Caudalmenjadiligamendandikenal sebagailigamentumcaudo-genital.Jugamemperluaskutubcaudaltestisadalah kondensasimesenchimyangbanyakterjadipadaekstraselularmatriks,yangdinamakan gubernakulum. Mengawali turunnya testis, gubernakulum berakhir di regio inguinal yang membedakanantaramuskulusobliquusabdominisinternusdaneksternus.Kemudian, ketikatestismulaiturunkearah cincininguinal,bagianekstra-abdominaldarigubernakulumterbentukdantumbuhdari daerah inguinalis menuju skrotum. Bila testis melewati kanalis inguinalis, bagian ekstra-abdominalkontakdengandasarskrotum(gubernakulumterbentukjugapadawanita, tetapi dalam kasus normal mengalami rudimenter).Faktoryangmengontrolturunnyatestistidaksepenuhnyajelas.Namun, perkembangandaribagianekstra-abdominaldarigubernakulummenghasilkanmigrasi intra-abdomen,peningkatantekananintra-abdomenmenyebabkanpertumbuhanorganmelaluilintasankanalisinguinalis,danregresidaribagianekstra-abdominaldari gubernakulum selesaisampai gerakan testis ke dalam skrotum. Biasanya, testis mencapai daerahinguinalissekitar12minggukehamilan,bermigrasimelaluikanalisinguinalis sekitar 28 minggu, dan mencapai skrotum sekitar 33 minggu. Prosesnya dipengaruhi oleh hormon, termasuk androgen dan MIS. Selama proses penurunan, pasokan darah ke testis dariaortadipertahankan,danpembuluhtestisdiperluasdariposisiawalmerekapada daerah lumbal ke dalam skrotum. Peritoneumpadaronggaabdomen,membentukevaginasidisetiapsisidari garistengahkedindingabdomenbagianventral.Padaevagination,prosesusvaginalis mengikutijalannyagubernakulumtestiskedalamskrotum.Makaprosesusvaginalis, disertaidenganlapisanototdanIasiadindingabdomen,mangalamievaginasikedalam skrotum, membentuk kanalis inguinalis 5 Testis turun melalui cincin inguinal dari pinggiran tulang kemaluandan menuju skrotum saatkelahiran.Testisinikemudianditutupolehprosesusvaginalis.Lapisanperitoneal yangmenutupitestisadalahlapisanviseraltunikavaginalis;sisanyadarikantung peritonealyangmembentuklapisanparietaltunikavaginalis.Kanalyangsempityang menghubungkanlumenpadaprosessusvaginadenganronggaperitonealmenghilang pada saat lahir atau segera sesudahnya.Lapisanperitoneumberasaldariprosesusvaginalis,testismenjaditerbungkus dalamlapisananterioryangberasaldaridindingabdomenyangdilaluinya.Jadi,Iasia transversalis membentuk Iasia spermatika interna, musculus obliquus abdominis internus membentukIasiadanmusculuscremaster,danmusculusobliquusabdominiseksternus membentukototIasiaspermatikaeksterna.Musculustranversusabdoministidak memberikansumbanganlapisan,karenamembentukarkusatasareainidantidak menutupi jalan migrasi. Canalisinguinalisterbentukpadamasaembrioolehprocessusvaginalis(penonjolan peritoneum).TonjolantersebutkemudianmendesakIasciatransversalisdanotot-otot lateralabdomendidepannyauntukturunkekantonglabioscrotal,sehinggaterbentuk suatujaluryaitucanalisinguinalis.Haltersebutmendahuluidesensustesticulorum. 6 Setelahtestissampaikescrotummakaproccesusvaginalisberobliterasikecualiyang beradadidepantestis,membentuktunicavaginalisyangmelapisipermukaananterior testis. A, v. testiculares, ductus deIerens, aa.,vv. DeIerentiales dan a,v. cremasterica, saraI simpatis, dll. Ikut dalam penurunan testis di dalam Iuniculus spermaticus. Akibat desakan proccesus vaginalismakalapisan-lapisan di scrotumberasal darilapisan-lapisan dinding lateral abdomen. Padawanita,canalisinguinalislebihsempitdanpendekdibandingkanlaki-laki sehingga jarang terjadi hernia.Desensus ovarium Penurunandarigonadwanitajauhlebihsedikitdibandingkanpadapria,padaakhirnya ovariummenetaptepatdibawahtepipanggulsejati.Bagiankranialdariligamentum genitalmembentukligamentumsuspensoriumovarii,sedangkanbagiankaudaldari ligamentumgenitalmembentukligamentumovarii(ligamentoftheovaryproper)dan dan ligamentum rotundum uterus yang meluas ke labia majora. Batas-batas dari trigonum hasselbach : Caudal: ligamentum inguinale Lateral: vasa epigastrika inIerior Medial: tepi lateral M.rektus abdominis Posterior: Fascia Transversalis 7 analis Femoralis KanalisIemoralisterletakdimedialdariv.Iemoralisdidalmlacunavasorum, dorsaldariligamentumingunalis,tempatv.saIenamagnabermuaradidalamv. Iemoralis.Forameninisempitdandibatasiolehtepiyangkerasdantajam.Batas kranioventraldibentukolehligamentumingunalis,kaudodorsalolehpinggiros.Pubis darilig.Iliopektinale(ligamentumCooper),sebelahlateraloleh(sarung)v.Iemoralis, dansebelahmedialolehligamentumlakunaregimbernati.HerniaIemoraluskeluar melaluilacunavasorumkaudaldariligamentuminguinale.Keadaaninisering mengakibatkan inkarserasi hernia Iemoralis. Fisiologi dinding abdomen Strukturanatomidenganinervasisegmentalmembentukkompleksloop IungsionaldariototdanstrukturIascia,yangtidakhanyaberIungsiuntukproteksi cavum/ronggaabdomentapijugaberperanpentinguntukmembungkukdanmemutar trunkussertapadaposisitegak.Integritaslapisanmuskuloaponeuresissangatpenting untukmencegahterjadinyaherniabawaan,didapatmaupuniatrogenik.Fungsilainotot dindingperutadalahpadawaktupernaIasan,jugapadasaatberkemih,danbuangair besar dengan meningkatkan tekanan intra abdomen. 8 BAB II HE#NIA Definisi Hernia Herniadalamistilahkedokterandapatdiartikansebagaisuatuprotrusiatau penonjolan abnormalisisuatu ronggamelalui deIek atau celahyanglemah dari dinding ronggatersebut.Untukdapatdikatakansebagaiherniamakaadabeberapapersyaratan yangharusdipenuhi,yaituadanyaisihernia,kantongherniadancincinhernia.Hernia terjadiakibatadanyatempat-tempatyanglemahdisebutLocusMinorisResistentiae (LMR),misalnyapada:Iasciatransversaabdominis,danprocessusvaginalisperitonii persisten. Etiologi 1. KongenitalO Sempurna , proses intra uterin Terjadi sejak lahir, misal :H.Umbilikalis, H.Epigastrika, Omphalocele congenital O Tidak Sempurna Waktu lahir tak tampak, setelah ada Iaktor predisposisi baru nampak, misal : HIL akibat processus vaginalis abdominis persistens tak dapat masuk ke scrotum 2. Acquisita O Tekanan intra abdominal yang meninggi Pada pasienyangseringmengejan,Iaktor pencetus :Batuk kronis, BPH, partus, ascites,vesicolithiasis O Konstitusi tubuhOranggemuklebihseringdariorangkurus(Asthenis),karenabanyakjaringan lemaknya O Banyak Preperitoneal Iat ,H.Adiposa, H.epigastrikaO Distensi dinding perut pada ascites, partusO Sikatrik karena jahitan tak sempurnaO Penyakit yang melemahkan otot dinding perut : poliomyelitis anterior 9 LASIFIASI (2) MenurutsiIatnya,herniadapatdisebutherniareponibelbilaisiherniadapat keluar masuk. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk perut, tidak ada keluhan nyeri atau gejala obstruksi usus. Bila isi kantong tidakdapatdireposisikembalikedalamronggaperut,herniadisebutherniaireponibel. Inibiasanyadisebabkanolehperlekatanisikantongpadaperitoneumkantonghernia. Herniainidisebutherniaakreta.Tidakadakeluhanrasanyeriataupuntandasumbatan usus.Herniadisebutherniainkarserataatauherniastrangulatabilaisinyaterjepitoleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut.Akibatnya,terjadigangguanpasaseatauvaskularisasi.Secaraklinishernia inkarseratalebihdimaksudkanuntukherniaireponibeldengangangguanpasase, sedangkan gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata.Padakeadaansebenarnyagangguanvaskularisasitelahterjadipadasaatjepitan dimulai, denganberbagi tingkat gangguanmulaidari bendungan sampainekrosis. Nama yanglazimdipakaiialahherniastrangulatawalaupuntidakadagejaladantanda strangulasi.Bilastrangulasihanyamenjepitsebagiandindingusus,hernianyadisebut herniaRichter.Ileusobstruksimungkinparsialatautotal,sedangkanbenjolanhernia tidak ditemukan dan baru terdiagnosis pada waktu laparotomi. Komplikasi hernia Richter adalahstrangulasisehinggaterjadiperIorasiusus,danpadaherniaIemoralisinitampak sepertiabsesdidaerahinguinal.Operasidaruratherniainkarseratamerupakanoperasi terbanyaknomorduasetelahoperasidaruratuntukapendisitis.Selainitu,hernia inkarserata merupakan penyebab obstruksi usus nomor satu di Indonesia. A. HE#NIA INGUINALIS (2,3) Kanalisinguinalisdibatasidikraniolateralolehanulusinguinalisinternusyang merupakanbagianterbukadariIasiatransversalisdanaponeurosism.transversus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum, kanal ini dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, bagian terbuka dari aponeurosis m.oblikus eksternus. Atapnya ialah aponeurosism.oblikuseksternus,dandidasarnyaterdapatligamentuminguinale.Kanal berisi tali sperma pada lelaki, dan ligamentum rotundum pada perempuan. 10 Nervusilioinguinalisdann.ilioIemoralismempersaraIiototdiregioinguinalis, sekitarkanalisinguinalis,dantalisperma,sertasensibilitaskulitregioinguinalis, skrotum, dan sebagian kecil kulit tungkai atas bagian proksimomedial.Hernia inguinalis dapat terjadi karena anomali kongenital atau karena sebab yang didapat.Herniadapatdijumpaipadasetiapusia.Lebihbanyakpadalelakiketimbang padaperempuan.BerbagaiIaktorpenyebabberperanpadapembentukanpintumasuk hernia pada anulus internus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Selain itu, diperlukan pula Iaktor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yangsudahterbukacukuplebaritu.Padaorangyangsehat,adatigamekanismeyang dapatmencegahterjadinyaherniainguinalis,yaitukanalisinguinalisyangberjalan miring,adanyastrukturm.oblikusinternusabdominisyangmenutupanulusinguinalis internusketikaberkontraksi,danadanyaIasiatransversayangkuatyangmenutupi trigonumHesselbachyangumumnyahampirtidakberotot.Gangguanpadamekanisme ini dapat menyebabkan terjadinya hernia. Faktoryangdipandangberperankausaladalahadanyaprosesusvaginalisyang terbuka,peningkatantekanandidalamronggaperut,dankelemahanototdindingperut karenausia.Prosesturunnyatestismengikutiprosesusvaginalis.Padaneonatuskurang lebih 90 prosesus vaginalis tetap terbuka, sedangkan pada bayi umur satu tahun sekitar 30 prosesus vaginalis belum tertutup. Akan tetapi, kejadian hernia pada umur ini hanya beberapapersen.Tidaksampai10anakdenganprosesusvaginalispatenmenderita hernia.Padalebihdariseparuhpopulasianak,dapatdijumpaiprosesusvaginalispaten kontralateral.tetapiinsidensherniatidakmelebihi20.Umumnyadisimpulkanadanya prosesusvaginalisyangpatenbukanmerupakanpenyebabtunggalterjadinyahernia, tetapidiperlukanIaktorlain,sepertianulusinguinalisyangcukupbesar.Tekananintra abdomenyangmeninggisecarakronik,sepertibatukkronik,hipertroIiprostat, konstipasi, dan asites, sering sering disertai hernia inguinalis. Insidensherniameningkatdenganbertambahnyaumurmungkinkarena meningkatnyapenyakityangmeninggikantekananintraabdomendanberkurangnya kekuatanjaringanpenunjang.Dalamkeadaanrelaksasiototdindingperut,bagianyang membatasianulusinguinalisinternusturutkendur.Padakeadaanitutekananintra abdomen tidak tinggi dan kanalisinguinalis berjalanlebihvertikal. Sebaliknya,bila otot 11 dindingperutberkontraksi,kanalisinguinalisberjalanlebihtransversaldananulus inguinalis tertutup sehingga dapat mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Kelemahanototdindingperutantaralainterjadiakibatkerusakann.ilioinguinalisdan n.ilioIemoralissetelahapendektomi.Jikakantongherniainguinalislateralismencapai skrotum, hernia disebut hernia skrotalis.Diagnosisditegakkanatasdasarbenjolanyangdapatdireposisi,atau,jikatidak dapat direposisi, atas dasar tidak adanya pembatasanjelas di sebelah kranial dan adanya hubungan ke kranial melalui anulus inguinalis eksternus. Hernia ini harus dibedakan dari hidrokelataueleIantiasisskrotum.Testisyangterabadapatdipakaisebagaipegangan untukmembedakannya.Hernialabialisialahherniainguinalislateralisyangmencapai labiummayus.Secaraklinisnyatampakbenjolanpadalabiummayusyangjelaspada waktu berdiri dan mengedan, dan hilang pada waktu berbaring. Diagnosis banding hernia labialisadalahherniaIemoralisdankistadikanalisNuckyangmenonjoldikaudal ligamentuminguinaledandilateraltuberkulumpubikum.KistakanalisNuckteraba sebagai kista denganbatasjelas disebelah kraniolateralberlainan denganherniaindirek dan tidak dapat direposisi. Hernia inguinalismedialis (2) Herniainguinalismedialis,disebutjugaherniainguinalisdirek,menonjol langsungkedepanmelaluisegitigaHesselbachyaitudaerahyangdibatasioleh ligamentuminguinaledibagianinIerior,pembuluhepigastrikainIeriordibagianlateral dantepiototrektusdibagianmedial.DasarsegitigaHesselbachdibentukolehIasia transversal yang diperkuat oleh serat aponeurosis m.transversus abdominis yang kadang-kadangtidaksempurnasehinggadaerahinipotensialuntukmenjadilemah.Hernia medialis, karena tidak keluarmelalui kanalisinguinalis dan tidak keskrotum, umumnya tidak disertai strangulasi karena cincin hernia longgar. HerniainguinalisdirekinihampirselaludisebabkanolehIaktorpeninggian tekanan intra abdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum Hesselbach. Oleh karenaitu,herniainiumumnyaterjadibilateral,khususnyapadalelakitua.Herniaini jarang,bahkanhampirtidakpernah,mengalamiinkarserasidanstrangulasi.Mungkin terjadiherniageseryangmengandungsebagiandindingkandungkemih.Kadang ditemukandeIekkecildim.oblikusabdominisinternus,padasegalausia,dengancincin 12 yangkakudantajamyangseringmenyebabkanstrangulasi.Herniainibanyakdiderita oleh penduduk di AIrika. Hernia inguinalis lateralis (2) Herniainidisebutlateraliskarenamenonjoldariperutdilateralpembuluh epigastrikainIerior.Disebutindirekkarenakeluarmelaluiduapintudansaluran,yaitu anulusdankanalisinguinalis;berbedadenganherniamedialisyanglangsungmenonjol melaluisegitigaHesselbachdandisebutsebagaiherniadirek.Apabilaherniaini berlanjut, tonjolanakansampaikeskrotum,inidisebutherniaskrotalis.Kantonghernia beradadidalamm.kremaster,terletakanteromedialterhadapvasdeIerensdanstruktur laindalamtalisperma.Padapemeriksaanhernialateralis,akanbenjolanberbentuk lonjongsedangkanherniamedialisberbentukbulat.Padabayidananak,hernialateralis disebabkanolehkelainanbawaanberupatidakmenutupnyaprosesusvaginalis peritoneumsebagaiakibatpenurunantestiskeskrotum.Herniageserdapatterjadidi sebelah kanan atau kiri. Hernia yang di kanan biasanya berisi sekum dan sebagian kolon asendens, sedangkan yang di kiri berisi sebagian kolon desendens. Gambaran klinis (2) Padaumumnyakeluhanpadaorangdewasaberupabenjolandilipatpahayang timbulpadawaktumengedan,batuk,ataumengangkatbebanberat,danmenghilang waktuistirahat baring. Padabayi dan anak-anak,adanyabenjolanyanghilang timbuldi lipat paha biasanya diketahui oleh orang tua. Jika hernia mengganggu dan anak atau bayi seringgelisah,banyakmenangisdankadang-kadangperutkembung,harusdipikirkan kemungkinan hernia strangulata. Padainspeksi diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisilipat paha, skrotum, ataulabiadalamposisiberdiridanberbaring.Pasiendimintamengedanataubatuk sehinggaadanyabenjolanataukeadaanasimetridapatdilihat.Palpasidilakukandalam keadaanadabenjolanhernia,dirabakonsistensinya,dandicobamendorongapakah benjolandapatdireposisi.Setelahbenjolantereposisidenganjaritelunjukataujari kelingkingpadaanak-anak,kadangcincinherniadapatdirababerupaanulusinguinalis yang melebar. Pada hernia insipiens tonjolan hanya dapat dirasakan menyentuh ujung jari di dalamkanalisinguinalis dan tidakmenonjol keluar. Padabayidan anak-anak kadang 13 tidak terlihat adanya benjolan pada waktu menangis, batuk, atau mengedan. Dalam hal ini perludilakukanpalpasitalispermadenganmembandingkanyangkiridanyangkanan; kadang didapatkan tanda sarung tangan sutera. Penatalaksanaan (2) Pengobatan konservatI terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyanggaataupenunjanguntukmempertahankanisiherniayangtelahdireposisi. Reposisitidakdilakukanpadaherniainguinalisstrangulata,kecualipadapasienanak-anak. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corongsedangkantangankananmendorongnyakearahcincinherniadengansedikit tekananperlahanyangtetapsampaiterjadireposisi.Padaanak-anak,inkarserasilebih seringterjadipadaumurdibawahduatahun.Reposisispontanlebihseringdan sebaliknyagangguanvitalitasisiherniajarangterjadidibandingkandenganorang dewasa. Hal ini disebabkan oleh cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukandenganmenidurkananakdenganpemberiansedatiIdankompresesdiatas hernia.Bilausahareposisiiniberhasil,anakdisiapkanuntukoperasipadahari berikutnya.Jikareposisiherniatidakberhasil,dalamwaktuenamjamharusdilakukan operasi segera.Pemakaianbantalanpenyanggahanyabertujuanmenahanherniayangtelah direposisidantidakpernahmenyembuhkansehinggaharusdipakaiseumurhidup. Namun,carayangsudahberumurlebihdari4000tahuninimasihsajadipakaisampai sekarang.Sebaiknyacarainitidakdianjurkankarenamenimbulkankomplikasi,antara lainmerusakkulitdantonusototdindingperutdidaerahyangtertekansehingga strangulasitetapmengancam.Padaanak-anakcarainidapatmenimbulkanatroIitestis karena tekanan pada tali sperma yang mengandung pembuluh darah testis.PengobatanoperatiImerupakansatu-satunyapengobatanherniainguinalisyang rasional.Indikasioperasisudahadabegitudiagnosisditegakkan.Prinsipdasaroperasi herniaterdiriatasherniotomidanhernioplastik.Padaherniotomidilakukanpembebasan kantong hernia sampaikelehernya, kantong dibuka danisihernia dibebaskan kalau ada perlekatan,kemudiandireposisi.Kantongherniadijahit-ikatsetinggimungkinlalu dipotong.Padahernioplastikdilakukantindakanmemperkecilanulusinguinalisinternus 14 danmemperkuatdindingbelakangkanalisinguinalis.Hernioplastiklebihpentingdalam mencegahterjadinyaresidiIdibandingkandenganherniotomi.Dikenalsebagaimetode hernioplastik,sepertimemperkecilanulusinguinalisinternusdenganjahitanterputus, menutupdanmemperkuatIasiatransversa,danmenjahitkanpertemuanm.trasversus internus abdominis dan m.oblikus abdominis internus yang dikenal dengan nama .onfoint tendon ke ligamentum inguinale Poupart menurut metode Bassini, ataumenjahitkan Iasia transversa,m.transversusabdominis,m.oblikusabdominisinternuskeligamentum Cooper pada metode Mc Vay. MetodeBassinimerupakanteknikhernioraIiyangpertamadipublikasitahun 1887.Setelahdiseksikanalisinguinalis,dilakukanrekonstruksidasarlipatpahadengan cara mengaproksimasi m.oblikus abdominis internus, m.transversus abdominis, dan Iasia transversalisdengantraktusiliopubikdanligamentuminguinale.Teknikdapat diterapkan, baik hernia direkmaupunindirek. Kelemahan teknikBassini dan tekniklain berupavariasiherniotomiBassiniadalahterdapatnyareganganberlebihandariotot-otot yangdijahit.Untukmengatasimasalahini,padatahundelapanpuluhandipopulerkan pendekatanoperasibebasregangan.Padateknikitudilakukanprosthesismeshuntuk memperkuatIasiatransversalisyangmembentukdasarkanalisinguinalistanpa menjahitkan otot-otot ke inguinal. Pada hernia kongenital pada bayi dan anak-anak yang Iaktor penyebabnya adalah prosesusvaginalisyangtidakmenutuphanyadilakukanherniotomikarenaanulus inguinalis internus cukup elastic dan dinding belakang kanalis cukup kuat. Terapi operatiI herniabilateralpadabayidananakdilakukandalamsatutahap.Mengingatkejadian hernia bilateral cukup tinggi pada anak, kadang dianjurkan eksplorasi kontralateral secara rutin,terutamapadaherniainguinalissinistra.Herniabilateralpadaorangdewasa, dianjurkan melakukan operasi dalam satu tahap, kecuali jika ada kontra indikasi. Kadang ditemukan insuIisiensi dinding belakang kanalis inguinalis dengan hernia inguinalis medialis besar yang biasanya bilateral. Dalam hal ini, diperlukan hernioplastik yang dilakukan secara cermat dan teliti. Tidak ada satu pun teknik yang dapat menjamin bahwatidakakanterjadiresidiI.Yangpentingdiperhatikanialahmencegahterjadinya tegangan pada jahitan dan kerusakan pada jaringan. Umumnya dibutuhkan plastik dengan bahanprosthesismeshmisalnya.TerjadiresidiIlebihbanyakdipengaruhiolehteknik 15 reparasi dibandingkan dengan Iaktor konstitusi. Pada hernia inguinalis lateralis penyebab residiI yang paling sering ialah penutupan anulus inguinalis internus yang tidak memadai, di antaranya karena diseksi kantong yang kurang sempurna, adanya lipoma preperitoneal, ataukantongherniatidakditemukan.PadaherniainguinalismedialispenyebabresidiI umumnyakarenateganganyangberlebihanpadajahitanplastikataukekuranganlain dalamteknik.Padaoperasiherniasecaralaparoskopidiletakkanprosthesismeshdi bawah peritoneum pada dinding perut.B. HE#NIA FEMO#ALIS (2) KanalisIemoralisterletakmedialdariv.Iemoralisdidalamlakunavasorum, dorsal dari ligamentum inguinalis, tempat v.saIena magna bermuara di dalam v.Iemoralis. Iorameninisempitdandibatasiolehtepiyangkerasdantajam.Bataskranioventral dibentuk oleh ligamentum inguinalis, kaudodorsal oleh pinggir os pubis dari ligamentum iliopektineale(ligamentumCooper),sebelahlateraloleh(sarung)v.Iemoralis,dandi sebelahmedialolehligamentumlakunareGimbernati.HerniaIemoraliskeluarmelalui lakunavasorumkaudaldariligamentuminguinale.Keadaananatomiinisering mengakibatkan inkarserasi hernia Iemoralis. HerniaIemoralisumumnyadijumpaipadaperempuantua,kejadianpada perempuankira-kira4kalilelaki.Keluhanbiasanyaberupabenjolandilipatpahayang munculterutamapadawaktumelakukankegiatanyangmenaikkantekananintra abdomensepertimengangkatbarangataubatuk.Benjolaninihilangpadawaktu berbaring.Seringpenderitadatangkedokterataukerumahsakitdenganhernia strangulata.PadapemeriksaanIisikditemukanbenjolanlunakdilipatpahadibawah ligamentuminguinale,dimedialv.Iemoralis,danlateraltuberkulumpubikum.Tidak jarangyanglebihjelasadalahtandasumbatanusus,sedangkanbenjolandilipatpaha tidak ditemukan, karena kecilnya atau karena penderita gemuk. PintumasukherniaIemoralisadalahanulusIemoralis.Selanjutnya,isihernia masuk ke dalam kanalisIemoralisyangberbentuk corong sejajar dengan venaIemoralis sepanjang kurang lebih 2 cm dan keluar pada Iosa ovalis di lipat paha. Patofisiologi (2) SecarapatoIisiologipeninggiantekananintraabdomenakanmendoronglemak preperitonealkedalamkanalisIemoralisyangakanmenjadipembukajalanterjadinya 16 hernia.Faktorpenyebablainnyaadalahkehamilanmultipara,obesitas,dandegenerasi jaringanikatkarenausialanjut.HerniaIemoralissekunderdapatterjadisebagai komplikasi hernioraIi pada hernia inguinalis, terutama yang memakai teknik Bassini atau Shouldice yang menyebabkan Iasia transversa dan ligamentum inguinale lebih tergeser ke ventrokranial sehingga kanalis Iemoralis lebih luas. Komplikasi yang paling sering terjadi adalahstrangulasidengansegalaakibatnya.HerniaIemoraliskeluardisebelahbawah ligamentum inguinale pada Iosa ovalis. Kadang-kadang hernia Iemoralis tidak teraba dari luar, terutama bila merupakan hernia Richter. Diagnosis banding (2) DiagnosisbandingherniaIemoralis,antaralainlimIadenitisyangdisertaitanda radang lolal umum dengan sumber inIeksi di tungkai bawah, peritoneum, anus, atau kulit tubuh kaudal dari tingkat umbilikus. Lipoma kadang tidak dapat dibedakan dari benjolan jaringan lemak preperitoneal pada hernia Iemoralis. Diagnosis banding lain adalah variks tunggaldimuarav.saIenamagnadenganatautanpavarisespadatungkai.Konsistensi varikstunggaldiIosaovalislunak.Ketikabatukataumengedanbenjolanvariks membesar dengan 'gelombang dan mudah dihilangkandengan tekanan. Abses dingin yang berasal dari spondilitis torako-lumbalis dapat menonjol di Iosa ovalis.TidakjarangherniaRichterdenganstrangulasiyangtelahmengalamigangguan vitalitasisihernia,memberikangambaransepertiabses.Setelahdilakukantindakan insisi,ternyatayangkeluaradalahisiusus,bukannanah.Untukmembedakannya,perlu diketahui bahwa munculnya hernia erat hubungannya dengan aktivitas, seperti mengedan, batuk, dan gerak lain yang disertai dengan peninggian tekanan intra abdomen, sedangkan penyakitlain, seperti torsio testis ataulimIadenitisIemoralis, tidakberhubungan dengan aktivitas demikian. Penatalaksanaan (2) SetiapherniaIemoralismemerlukantidakanoperasi,kecualikalauadakelainanlokal atauumumyangmerupakankontraindikasioperasi.Operasiterdiriatasherniotomi disusuldenganhernioplastikdengantujuanmenjepitanulusIemoralis.HerniaIemoralis dapatdidekatidarikrural,inguinal,ataukombinasikeduanya.Pendekatankruraltanpa membukakanalisinguinalisdipilihpadaperempuan.Pendekataninguinaldengan membukakanalisinguinalissambilmenginspeksidindingposteriornyabiasanya 17 dilakukan pada lelaki karena hernia Iemoralis pada lelaki sering disertai hernia inguinalis medialis.PendekatankombinasidapatdipilihpadaherniaIemoralisinkarserata,hernia residiI, atau kombinasi dengan hernia inguinalis. Padapendekatankrural,hernioplastikdapatdilakukandenganmenjahitkanligamentum inguinalekeligamentumCooper.PadateknikBassinimelaluiregioinguinalis, ligamentum inguinale dijahitkan ke ligamentum lakunare Gimbernati. . HE#NIA UMBILIALIS (2) Hernia umbilikalis merupakan hernia kongenital pada umbilikus yang hanya tertutup peritoneumdankulit.Herniainiterdapatpadakira-kira20bayidanangkainilebih tinggilagipadabayipremature.Tidakadaperbedaanangkakejadianantarabayilelaki dan perempuan. Gejala klinis (2) Herniaumbilikalismerupakanpenonjolanyangmengandungisironggaperutyang masukmelaluicincinumbilikusakibatpeninggiantekananintraabdomen,biasanya ketikabayimenangis.Herniaumumnyatidakmenimbulkannyeridansangatjarang terjadi inkarserasi. Penatalaksanaan (2) Bila cincin hernia kurang dari 2 cm, umumnya regresi spontan akan terjadi sebelum bayi berumurenambulan;kadangcincinbarutertutupsetelahsatutahun.Usahauntuk mempercepatpenutupandapatdikerjakandenganmendekatkantepikiridankanan, kemudianmemancangnya dengan pita perekat untuk 2-3minggu. Dapat pula digunakan uanglogamyangdipancangkandiumbilikusuntukmencegahpenonjolanisirongga perut. Bila sampai usia satu setengah tahun hernia masih menonjol, umumnya diperlukan koreksi operasi.D. HE#NIA LAIN (2) Selain yang telah disebut di atas, terdapat hernia lain, antaranya adalah: Hernia sikatriks atau hernia insisional Terjadi pada bekas luka laparotomi. Sayatan pada nervus mengakibatkan anestesi kulit dan paralisis otot pada segmenyang dilayani olehsaraIyangbersangkutan. 18 Jikalebih dari dua saraI terpotong, mungkin terjadiherniaventralis, umpamanya pada insisi lumbotomi. Hernia insipiens Hernia ini adalah hernia yang membalut, merupakan hernia indirek yang berada di kanalis inguinalis yang ujungnya tidak keluar dari annulus eksternus. Hernia epigastrika Menonjol melalui deIek di linea alba, kranial dari umbilikus. BentukhernialainyangjarangdijumpaiialahherniaobturatoriamelauiIoramen obturatorium,danherniadiaIragmatikamelaluiIoramenBochdalekdidiaIragmatika. Hernia Littre adalah hernia yang isinya divertikulum Meckel. OMPLIASI (2) Komplikasiherniabergantungpadakeadaanyangdialamiolehisihernia.Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada hernia ireponibel; ini dapat terjadi kalau isiherniaterlalubesar,misalnyaterdiriatasomentum,organekstraperitonealatau merupakan hernia akreta. Di sini tidak timbul gejala klinis kecuali berupa benjolan. Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi hernia strangulata yang menimbulkangejalaobstruksiususyangsederhana.Sumbatandapatterjaditotalatau parsialsepertipadaherniaRichter.Bilacincinherniasempit,kurangelastis,ataulebih kakusepertipadaherniaIemoralisdanherniaobturatoria,lebihseringterjadijepitan parsial. Jarang terjadi inkarserasi retrograd, yaitu dua segmen usus terperangkap di dalam kantongherniadansatusegmenlainnyaberadadalamronggaperitoneumsepertihuruI W. JepitancincinherniaakanmenyebabkangangguanperIusijaringanisihernia. Padapermulaanterjadibendunganvenasehinggaterjadiudemorganataustukturdi dalamherniadantransudasikedalamkantonghernia.Timbulnyaudemmenyebabkan jepitan pada cincinherniamakinbertambah sehingga akhirnya peredaran darahjaringan terganggu.Isiherniamenjadinekrosisdankantongherniaakanberisitransudatberupa jaringanserosanguinus.Kalauisiherniaterdiriatasusus,dapatterjadiperIorasiyang akhirnyadapatmenimbulkanabseslokal,Iistel,atauperitonitisjikaterjadihubungan dengan rongga perut. 19 Gambaranklinisherniainkarseratayangmengandungususdimulaidengan gambaranobstruksiususdengangangguankeseimbangancairan,elektrolit,danasam basa. Bila telah terjadistrangulasi karena gangguanvaskularisasi, terjadi keadaan toksik akibatgangrendangambaranklinismenjadikompleksdansangatserius.Penderita mengeluhnyerilebihhebatditempathernia.Nyeriakanmenetapkarenarangsangan peritoneal.Padapemeriksaanlokalditemukanbenjolanyangtidakdapatdimasukkan kembalidisertainyeritekandan,tergantungisihernia,dapatdijumpaitandaperitonitis atauabseslokal.Herniastrangulatamerupakankeadaangawatdarurat.Olehkarenaitu, perlu mendapat pertolongan segera. PENEGAHAN (3) MenjagaBeratBadan:Seseorangyangmempunyaiberatbadanyangsehat, keseimbanganantaratekananudaradidalamtubuhdandiluartubuhdiaturoleh pernapasan.Ketikaseseorangmenariknapasmakatekanandalamtubuhmeningkatdan ketikamenghembuskannapasmakatekanandalamtubuhmenurun.Haliniberbeda dengan orang yang mempunyai kelebihan berat badan. Tekanan dalam tubuh selalu besar di dalam sehingga ketika batuk, mengejan atau mengangkat beban yang ringan sekalipun tekananmenjadilebihbesardibandingkanyangmempunyaiberatbadannormaldanini bisamengarahpadahernia. Latihan Teratur: Gunakan beban yang tepat sesuai kekuatan. Jika belum tahu berat beban yangtepat,sebaiknyamencobadariyangpastibisadiangkatdulu.Pemanasansebelum latihanjugasangatdianjurkan.Ketikamengangkatbeban,pastikantekukanlebihpada lutut,bukanpinggang.Latihanperutyangteraturakanmembangunkekuatandidaerah yang terpengaruh oleh hernia. 20 DAFTAR PUSTAKA 1. BrunicardiFC,AndersenDK,BiliarTR,etal.herniasandOtherLesionsoIthe AbdominalWall.Scwartz`sManualoISurgery,8thedition.Denver;McGraw Hill Company, 2006. Hal 765-778. 2. RasjadC.Hernia.Dalam:SjamsuhidajatR,JongWD,editor.BukuAjarIlmu Bedah. Edisi ke-2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran ECG; 2004; hal. 523-38.3 HerniadanIaktayangada.Available: http://www.akubugar.com/index.php?optioncomcontent&viewarticle&id283:hernia-dan-Iakta-yang-ada&catid43:others&Itemid5 4 BretAN;KimA.Hernias.Availableat http://medgenmed.medscape.com/article/775630-overview. accessed 27 July 2010 5 DrakeRL,VoglW,MitchellAWM,etal.AnatomyoIAbdomen.Gray`s Anatomy,10thedition.NewYork;Elsevier-ChurcillLivingstoneInc,2005.Hal 257-265