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HERNIES ET ÉVENTRATIONS
� DÉFINITION� MÉCANISME ET VARIÉTÉS ANATOMIQUES� CLINIQUE ET COMPLICATIONS� TRAITEMENT� CAS PARTICULIERS
L. RICCA ([email protected])
DEFINITION
HERNIE ÉVENTRATION
issue de viscères abdominaux recouverts de péritoine pariétal
à travers un orifice/défect naturel de la paroi abdominale
issue de viscères abdominaux recouverts de péritoine pariétal
à travers un défect acquisde la paroi abdominale (cicatrice opératoire)
Hernie de la paroi abdominale
- entourée d’un sac péritonéal (péritoine faisant issue sous la peau)
- toujours en communication avec l’abdomen pouvant contenir un ou plusieurs viscères intrapéritonéaux (epiploon, grêle, colon, annexes, … � très volumineuse � « perte de domicile »). Un viscère extrapéritonéal ne peut pas être contenu dans le sac, mais peut être attiré et être une composante de la hernie (ex: corne vésicale) � hernie par glissement.
- zone rétrécie à l’endroit de la traversée de la paroi � collet herniaire
Physiopathologie
Hernies de l’aine
faiblesse au niveaude l’orifice musculo-pectinéal
de la région inguinalefaiblesse parietale liée à la présence de l’ombilic
Hernie ombilicale
HERNIES
� H. inguinale(1/4 hommes sera atteint au décours de sa vie - < 3 % des femmes)↑ fréquence avec l'âgeenviron 130 000 cures/an (2ème cause d’intervention chirurgicale)
� H. crurale (♀ > ♂)� H. ombilicale� Autres hernies (rares)
- h. de la ligne blanche- h. de Spiegel- h. lombaire- h. obturatrice- h. ischiatique- h. périnéale
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…Rappel anatomique de la région inguinale… HERNIES DE L’AINE
Inguinale Crurale
Ligne de Malgaigne au dessus � H. Inguinale
au dessous � H. Crurale
HERNIES INGUINALES
HERNIES INGUINALES
Oblique externe(indirecte)
Directe
suit le trajet du cordon spermatique dans le canal inguinal, en dehors des vaisseaux épigastriques
indépendante du cordon,est située en dedans des vaisseaux épigastriques
congénitale+/-
(canal péritonéo-vaginal,kyste du cordon,cryptorchidie)
acquise
Trajet oblique dans le canal inguinal, à travers l'orifice inguinal profond et superficiel vers le scrotum
acquise
liée à une faiblesse de la paroi musculaire � déhiscence du fascia transversalisTrajet "direct", perpendiculaire à la peau
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DIAGNOSTIC = interrogatoire + ex. clinique
- douleurs inguinales préférentiellement à l’effort, avec possible irradiation vers le testicule ou la cuisse
- patient: «boule pouvant être rentrée manuellement »- fréquemment réduction spontanée en position couchée
tuméfaction arrondie, impulsive à la toux se réduisant manuellement en position couchéePalpation � le sac herniaire est refoulé de bas en hautEffort (toux) � sensation de poussée du péritoine (le testicule et de l’épididyme sont normaux)
EC ���� debout puis couché, au repos puis à l’effort
Importance de la hernie
début d’engagement du sac herniaire au niveau de l’orifice inguinal profond � palpable lors des efforts de toux
sac herniaire dans la partie intrapariétale du canal inguinal
le sac herniaire franchit l’orifice inguinal externe � palpable directement
le sac herniaire descend jusqu’au niveau des bourses
Pointe de hernie
Hernie interstitielle
Hernie funiculaire
Hernie inguino-scrotale
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Facteurs favorisant
↑ pression intra-abdominale ↑ pression au niveau de l’orifice inguinal
facteurs broncho-respiratoires
Facteurs digestif
Facteurs urologiques
dysurieadénome prostatique efforts mictionnels bronchite chronique
toux chronique (tabac)
constipationtroubles digestifs
obstacle colique (tumeur)
Formes particulières
• Hernie inguinale de l’enfantchez le nouveau-né et chez le petit enfanth. indirecte (perméabilité du canal péritonéo-vaginal)recherche d’une anomalie de migration du testicule ou de l’ovairepeut guérir spontanément
• Hernies associéesh. inguinale bilatéraleh. directe + indirecte h. inguinale + crurale
• Hernie inguino-scrotales
• Hernie par glissement
• Hernie étranglée
� kyste du cordon: petite tuméfaction liquidienne bien limitée,fermée, irréductible
� Hydrocèle: non réductible� épanchement liquidien péritesticulaire(trans-illumination); peut être associée à une hernie
� Varicocèle: ectasie veineuse (v. du cordon spermatique), nonimpulsive, non réductible.
Diagnostic différentiel
hydrocèle
varicocèle
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COMPLICATIONS
EngouementÉtranglement
Occlusion intestinale
Compression / souffrance vasculaire
Hernie
œdème
nécrose intestinale(le ttt inclut une résection intestinale)
Occlusion intestinale
enclavement des viscères(pour adhérences intrasacculaires, ou à cause du volume des viscères herniés)
H. non réductible
H. étranglée
TRAITEMENT
CHIRURGIE
Anesthésie généralelocorégionale (rachianesthésie)locale pure (cas sélectionnés)
Principes de traitement
Dissection du sac herniaire
Réparation de la paroi
Réduction +/- resection du sac herniaire
TRAITEMENTNombreuses techniques
Procédé de Shouldice(technique de référence)
P. de BassiniP. McVayAutres
P. de Licheinstein(technique de référence)
P. de RivesP. avec « plug »Autres
= avec prothèse
= avec prothèse
Technique TAPP(voie trans-abdominale pré-péritonéale)
Technique TEP(voie totalement extra péritonéale)
Raphies (tension) Sans tension
Videoassisté
Technique par raphie selon Shouldice
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Technique par pose de plaque (sans tension) selon Licheinstein Technique mini-invasive: TEP
Quelle technique?
Br J Surg 2007;94: 506–510
Quelle technique?
Br J Surg 2007;94: 562–565
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Quelle technique?
Moins de récidive avec la pose d’une plaque � à privilégier
surtout si:patients faisant des efforts (sport, travaille…)
patients jeunes
patients présentant facteurs favorisant (constipation, BPCO, hypertrophie prostatique, etc.)
… mais risque d’infection de la plaque � à éviter si:
patients non immunocompétents
porteurs de valve cardiaque
patients avec ascite
en urgence (h. étranglée)
Mais ?…
JAMA 2006;295:285-292
h. paucisymptomatiquepatients âgéspatients à risque
ceinture de contention
Complications post-opératoires
• Hématome
• Infection du site opératoire
• Retentissement vasculaire du testicule
• Douleur inguinal chronique (8-30%)
Hernie inguinale bilatérale � Traitement par voie prépéritonéale (STOPPA)
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HERNIE CRURALE
Physiopathologie
• hernie acquise
• plus fréquente chez la femme
• trajet herniaire en dessous de l’arcade crurale et en dedans des vaisseaux fémoraux
• collet étroit � étranglement plus fréquent (ce risque suffit à poser l'indication du traitement chirurgical, sauf risque opératoire majeur)
COMPLICATION ++
douleur de l’aine ou de la face antéro-interne de la cuisse
patient: « voussure de l’aine apparaissant à l’effort, se réduisant en position couchée »
EC ���� tuméfaction à la racine de la cuisse, impulsive à la toux et réductible manuellement
DIAGNOSTIC = interrogatoire + e. clinique
À noterla clinique des hernies crurales est plus difficile
car elles sont souvent de petite taille.
varices de la crosse de la saphène interneadénopathie inguinale basselipome inguinal
Diagnostic différentiel
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TRAITEMENT
CHIRURGIE
Principes de traitement = h. inguinaletechniques par raphie � réfection pariétale au-dessous du ligament inguinal
les techniques sans tension sont préférables
Voie d’abord crurale Voie d’abord inguinalesi h. inguinale associée
Voie d’abord crural
Voie d’abord inguinale Traitement de la hernie de l’aine étranglé
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HERNIE OMBILICALE
Physiopathologie
Chez l’enfant � défaut de fermeture du canal ombilical
Chez l’adulte � distension de l’orifice ombilical sous l’effet d’une hyperpression abdominale (ascite, obésité, grossesse multiple…)
Plus fréquente chez les sujets âgés
Adhérences intra-sacculaires
h. volumineuse
h. irréductible
COMPLICATIONSEngouementÉtranglementRupture (ascite)
TRAITEMENT
CHIRURGIE
Principes de traitement = h. inguinale
� dissection et résection du sac herniaire avec réintroduction des viscères dans l’abdomen et fermeture du sac.
� réfection de la paroi abdominale +/- omphalectomie
� mise en place d’une prothèse, pré-péritonéale ou intra-péritonéale (↓ fréquence des récidives, fréquentes après réparation par suture directe des plans aponévrotiques)
Voie d’abord laparoscopique
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Cas particulierHernie chez le cirrhotique
Ascite sous tension � h. volumineusela peau a tendance à s’amincir
excoriation
ruptureécoulement du liquide d’ascite
par l’orifice ombilical
surinfection de l’ascite (mortalité et morbidité élevées)
COMPLICATIONS URGENCE
si rupture récente � ttt de la hernie et de l’ascite en même temps
Dans le cas contraire:d’abord ttt de l’ascite (TIPSS) � prévention de l’infection (atb) � cicatrisation � réparation de la hernie quelques mois plus tard
Traitement HO chez le cirrhotique
Traitement HO chez le cirrhotique Autres hernies (rares)
h. de la ligne blanche
h. lombaire
h. de Spieghel
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Autres hernies (rares)
h. obturatrice
h. périnéale
h. ischiatique
ÉVENTRATIONS
Physiopathologie: extériorisation dans le tissu sous-cutané d'un sac péritonéal et de son contenu (épiploon, intestin), par un orifice acquisde la paroi abdominale (cicatrice chirurgicale, post-traumatique)
Diagnostic clinique: tuméfaction à proximitè d’une cicatrice+/- douloureuse, +/- réductible, expansive à l'effort, impulsive à la toux
Facteurs favorisant = hernie↑ pression abdominale (f. digestifs, urinaires et/ou respiratoires)Obésité (� diagnostic peut être difficile)
Complications (si petit collet): engouement, étranglement, occlusion intestinale +/- nécrose
TRAITEMENT
CHIRURGIE
Principes de traitement = h. inguinale
� dissection +/- résection du sac herniaire +/- réintroduction des viscères dans l’abdomen
� réparation de la paroi abdominale
� mise en place d’une prothèse pré-péritonéale
laparotomie cœlioscopie
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N Eng J Med 2000;343: 392–398
Ann Surg 2004;240: 578–585
Attention!!!
La cure d’une hernie ou éventration par la pose d’une plaque
doit être réalisée dans des conditionsd’asepsie maximale
1) Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair: long-term follow-up of a randomized controlled trial. Surgery 2008;143(3):313-7
2) Randomized clinical trial of mesh versus non-mesh primary inguinal hernia repair: long-term chronic pain at 10 years.Surgery 2007;142(5):695-8
3) Inguinal hernia repair. A randomized multicentric study comparing laparoscopic and open surgical repair.J Chir 2007;144(2):119-24
4) Long-term results of a randomized clinical trial of Shouldice, Lichtenstein and transabdominal preperitoneal hernia repairs.Br J Surg 2007;94(5):562-5
5) Randomized clinical trial of Lichtenstein's operation versus mesh plug for inguinal hernia repair.Br J Surg. 2007;94(1):36-41
6) Tension-free repair versus watchful waiting for men with asymptomatic or minimally symptomatic inguinal hernias: a cost-effectiveness analysis. J Am Coll Surg 2006;203(4):458-68
7) Short-term results of a randomized clinical trial comparing Lichtenstein open repair with totally extraperitoneal laparoscopic inguinal hernia repair. Br J Surg 2006;93(9):1060-8
8) Observation or operation for patients with an asymptomatic inguinal hernia: a randomized clinical trial. Ann Surg. 2006 Aug;244(2):167-73
9) Watchful waiting vs repair of inguinal hernia in minimally symptomatic men: a randomized clinical trial. JAMA 2006;295(3):285-92
10) Randomized clinical trial comparing 5-year recurrence rate after laparoscopic versus Shouldice repair of primary inguinal hernia.Br J Surg 2005;92(9):1085-91
11) Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia. N Engl J Med 2004;350(18):1819-27
12) Five-year outcome of laparoscopic and Lichtenstein hernioplasties. Surg Endosc 2004;18(3):518-22
13) Randomized clinical trial of non-mesh versus mesh repair of primary inguinal hernia. Br J Surg 2002;89(3):293-7
14) Randomized clinical trial comparing suture and mesh repair of umbilical hernia in adults. Br J Surg 2001;88(10):1321-3
15) Laparoscopic versus open incisional hernia repair: an open randomized controlled study. Surg Endosc 2007;21(4):555-9
16) Comparison of laparoscopic and open repair of incisional and primary ventral hernia: results of a prospective randomized study. Surg Endosc 2006;20(12):1839-45
17) Long-term follow-up of a randomized controlled trial of suture versus mesh repair of incisional hernia. Ann Surg 2004;240(4):578-83
18) A comparison of suture repair with mesh repair for incisional hernia. N Engl J Med 2000;343(6):392-8.
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QUESTIONS ?
Qu’est-ce que c’est une hernie de la paroi abdominale ?
Qu’est-ce que c’est une hernie inguinale ?Quelles sont ses principales variantes anatomiques ?Quelles sont ses données cliniques et évolutives ?Quelles sont ses options thérapeutiques ?
Qu’est-ce que c’est une hernie crurale ?Quels sont ses aspects anatomo-clinique et évolutifs ?Quelles sont les indications thérapeutiques ?
Qu’est-ce que c’est une hernie ombilicale ?Quelles sont ses particularités anatomo-cliniques, évolutives et thérapeutique ?
Qu’est-ce que c’est une éventration ?Quels sont ses aspects anatomo-clinique et évolutifs ?Quelles sont ses options thérapeutiques ?