STATUS PASIEN (POMR) OLEH DOKTER MUDA

URJ/URNA KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN

RSUD SIDOARJO

IDENTITAS PASIEN

No. Register : 1260133

Nama : Tn. Stefanus Semana

Umur : 40 tahun

Alamat : Perum bumi candi asri

C3-54 SDA

Pekerjaan : Swasta

Agama : Katolik

Suku Bangsa : NTT

Tgl. Pemeriksaan :23-09-2013

DATA DASAR

o Anamnesis (Autoanamnesa)

Keluhan utama

Timbul luka di wajah kiri dan telinga kiri.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pada wajah bagian kiri dan telinga kiri muncul luka kurang lebih 3 hari yang lalu.

Awalnya hanya di sudut mulut bagian kiri muncul kemerahan dan bengkak, lama-

kelamaan muncul bintil-bintil kecil berisi air. Setelah itu pecah dan menyebar ke

pipi, sudut mata dan dahi. Pada lesi terasa panas dan nyeri, tetapi tidak gatal. Pada

awal muncul luka diwajah pasien mengeluh badan panas dan meriang. Setelah

menyebar ke telinga, telinga pasien terasa seperti berdenging dan penuh sehingga

pendengarannya berkurang.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak pernah sakit seperti ini.

Tidak ada riwayat alergi makanan maupun alergi obat.

Tidak ada riwayat kontak dengan bahan alergi maupun bahan iritan.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini

Riwayat Sosial

Tidak ada tetangga yang sakit seperti ini.

Riwayat Pengobatan

Belum diberi pengobatan.

o Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Kesan Umum : Cukup

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital

- Tensi : 120/80

- Nadi : 84x/menit

- Suhu : 36,9°C

- RR : 18x/menit

Kepala dan Leher

- Rambut : Rontok (-)

- Mata : Anemia (-), Ikterus (-)

- Hidung : Dypsneu (-)

- Mulut : Hiperpigmentasi (-), Cyanosis (-)

- Telinga : Sekret (-)

- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

- Cor : S1S2 tunggal reguler

- Pulmo : Rh -/-, Wh -/-

Abdomen

- Inspeksi : Flat, Acites (-)

- Palpasi : Hepar dan lien tidak teraba

- Perkusi : Tympani (+)

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

Ekstremitas : Edema (-), Akral hangat (+)

Status Lokalis

- Regio : Facialis sinstra dan temporalis sinistra

- Efluoresensi : Vesikel bergerombol diatas kulit yang eritematous, usia

lesi dalam satu gerombolan sama tapi berbeda dengan

gerombolan lain, unilateral, juga terdapat pustul, erosi dan

ekskoriasi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan sitologis (Tzanck smear) : tidak dilakukan

DAFTAR MASALAH

Lesi di wajah bagian kiri dan menjalar ke telinga kiri yang terasa nyeri.

RINGKASAN

Pasien laki-laki umur 40 tahun datang sendiri ke poli kulit dan kelamin RSUD

Sidoarjo dengan keluhan terdapat luka di wajah bagian kiri dan telinga kiri kurang

lebih 3 hari yang lalu. Awalnya muncul kemerahan disudut mulut lama-kelamaan

muncul bintil-bintil kecil berisi air. Setelah itu pecah dan menyebar ke pipi, sudut

mata dan dahi. Pada lesi terasa panas dan nyeri, tetapi tidak gatal. Pada awal muncul

luka diwajah pasien mengeluh badan panas dan meriang. Setelah menyebar ke

telinga, telinga pasien terasa seperti berdenging dan penuh sehingga pendengarannya

berkurang. Lesi bergerombol dan unilateral.

Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan.

Status Lokalis:

- Regio : Facialis sinstra dan temporalis sinistra

- Efluoresensi : Vesikel bergerombol diatas kulit yang eritematous, usia lesi

dalam satu gerombolan sama tapi berbeda dengan gerombolan

lain, unilateral, juga terdapat pustul, erosi dan ekskoriasi.

DIAGNOSIS

HERPES ZOSTER

DIAGNOSIS BANDING

- Dermatitis kontak Alergika

- Varisela

- Herpes simpleks

RENCANA AWAL

- Non-Medikamentosa : -

- Medikamentosa : Acyclovir, Asam mefenamat, Asam Fusidate

- Edukasi : Penyakit ini dapat menyerang orang dengan imunitas rendah sehingga

pasien harus menjaga kesehatan. Komplikasi dari penyakit ini juga dapat

menyebabkan Neuralgia Pasca Herpetika dengan keluhan sangat nyeri sehingga

jika didapatkan gejala seperti diatas segera periksakan ke dokter.

Sidoarjo, 24 September 2013

Mengetahui

(dr. Rudy, Sp.KK)