HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES INTEGRADAS SOCIALES Y SANITARIAS

José Joaquín Mira

1. Quién soy2. Dónde trabajo3. Qué espero de este taller4. Cómo defino Intervención integrada

Irene

Lucas

Agenda

•Qué entendemos por una intervención integrada social y

sanitaria.

•Barreras, limitaciones y oportunidades.

•Criterios e indicadores para evaluar el impacto de los programas

de intervención integrados.

•Nuevos desarrollos tecnológicos y organizativos en curso y

alternativas metodológicas para lograr una respuesta más

efectiva y eficiente ante la cronicidad desde una perspectiva

integradora de lo social y lo sanitario.

Qué entendemos por una intervención integrada social y sanitaria

Media estancia Larga estancia Residencias

sanitario social

Coordinación entre

niveles

Programas de salud

Gestión de casos

Gestión clínica

Protocolos

compartidos

Guías de práctica

Atención centrada en

paciente

Decisiones

compartidas

1980s 1990s 2000s

VINCULO

Derivación adecuadaComunicación entre profesionales

Responsabilidades asignadas claramente

COORDINACIÓN

Información clínica compartidaFácil transición entre unidades y

niveles

INTEGRACIÓN

Información y recursos compartidos

Atención completa según necesidades de cada persona

Basado en Leutz, 1999

En 17 de 31 países de la UE son sistemas independientes:

- Estructura y presupuestos diferentes

- Cuando se integran en mismo ministerio, diferentes

direcciones y presupuestos

- Sólo países nórdicos estructuras integradas

NHS – propuesta trabajo

“People don’t want health care or social care,

they just want the best care”

Norman Lamb MP, UK government

Intervenciones integrales sociales y sanitarias

Qué no es Qué es

BARRERAS, LIMITACIONES Y OPORTUNIDADES

¿QUÉ PODEMOS SEÑALAR?Tu turno

41

26

40

33

53

52

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Org Sistema

Salud

Comunitaria

Mod

Asistencial

Autocuidado

Apoyo

decisiones

Siste

Información

IEMAC

Instituto Nacional de Estadística

Proyección porcentaje población mayor de 65 años

Informe HOPE

-La principal debilidad en la mayoría de los países es la falta

de integración y coordinación dentro del sistema de salud en

todos los niveles de atención.

-Debe cambiar la cultura de la población y de los pacientes,

impulsando la prevención, el conocimiento y la información.

Informe SEDAP

- Continuidad asistencial basándose en protocolos o vías clínicas

elaborados por los propios profesionales (Medicina y Enfermería)

de ambos niveles asistenciales y con la participación de recursos

sociales.

- Nuevas figuras: “Especialista consultor” –Medicina Interna-;

“Enfermería de enlace” entre hospital, AP y recursos sociales,

“Enfermera gestora de casos” en ambos niveles asistenciales.

- Circuito para los pacientes pluripatológicos y complejos que

necesitan Atención Hospitalaria, sin tener que pasar por las

urgencias hospitalarias.

Informe SEDAP

- Necesidad de desarrollar alternativas a la hospitalización

para la atención de los pacientes crónicos, fomentando

prioritariamente el hospital de día y las unidades de corta

estancia.

- Necesidad de contar con unidades de cirugía mayor

ambulatoria, hospitalización a domicilio y consultas de alta

resolución.

Proactivo

Reactivo

Proactivo Reactivo

Modelo actual centrado en enfermedad aguda Atencione s y cuidados en el lugar y tiempo adecuados

• Acceso urgente, respuesta a crisis• Demoras, inapropiado nivel de atención• Escasa interacción entre sanitario y social• Escaso acceso a información• Sin evaluación de resultados

• Estratificación• Único punto de acceso, prioridad en el acceso• Apoyo al autocuidado, paciente activo• Integración niveles, incluyendo social y comunitario• Sistemas de información comunes• Evaluación de resultados

Adaptado informe Deloitte

Retos atención sanitaria y social

•Proveer autonomía personal y atención a la dependencia.

•Ofrecer servicios especializados a las personas con discapacidad

y a los mayores.

•Ser eficientes y eficaces en la gestión de los servicios y recursos.

•Coordinación entre la administración pública y la empresa

privada.

•Implantar calidad en los servicios integrados.

Criterios e indicadores para evaluar el impacto de los programas de intervención integrados

Criterio Indicador

Supervivencia Mortalidad evitable, desigualdad en mortalidad

Calidad de vida Estado funcional (físico y mental)

Control de las complicaciones de las enfermedades crónicas

Hábitos saludables

Tiempo para regresar a

actividades diarias habituales

Demora para iniciar tratamientos

Demora consulta especialidades

Días perdidos de trabajo debidos a problemas físicos o mentales

Consecuencias no deseadas

del tratamiento

Dolor, ansiedad, eventos adversos, descompensación, necesidades de atención

urgente

Sostenibilidad del grado de

bienestar

Expectativa de vida libre de incapacidad

Mantenimiento estado funcional

Consecuencias a largo plazo

del tratamiento

Efectos secundarios

Calidad Hospitalizaciones y urgencias evitables, tasa ajustada de reingresos. Gasto asistencial

per cápita ajustado, gasto farmacéutico tratamientos cronicidad

Paciente Experiencia del paciente, satisfacción paciente en las experiencias de integración

asistencial

¿Qué otros indicadores?

Nuevos desarrollos tecnológicos y organizativos

Intervenciones integradas sociales

y sanitarias

Específicos

North West London Integrated Care Pilot - Diabetes

Camden Stroke Navigation Service - Cardiovascular

Abuso sustancias - VIH

País Vasco – Paciente terminal

Seniors Collaborative Care Program - Canadá

Program of All-inclusive Care of the Elderly – mayores frágiles

Salud Mental

Infancia

Violencia doméstica

Poblacionales

Montefiore Medical Center –NY barrio deprimido económicamente

Japón - envejecimiento

Suecia - envejecimiento

- Caída

- Pérdida amigos o familiar

- Pluripatología

- Pérdida de apoyo familiar

- Pérdida estatus económico

- Déficits de vivienda

- Caídas en poco tiempo, imposibilidad de vivir solo

- Viudedad, pérdida cuidador

- Descompensación

- Demencia, confusión, depresión, incontinencia

- Polimedicación

- Pérdida movilidad

- Demencia fase avanzada

- Acumulación factores riesgo

- Polimedicación (>7)

- Hospitalizaciones, urgencias

- Ingreso en residencia asistida

BAJO RIESGO MEDIO ALTO

¿Qué pueden necesitar y cómo lo organizamos?

- Consultas proactivas telefónicas.

- Atención domiciliaria para reducir hospitalizaciones.

- Telemedicina.

- Participación activa del paciente en autocuidado.

- Nivel de atención basado en las necesidades de las

personas.

- Atención integrada de lo sanitario y lo social.

- Fomento de nuevos cauces de interrelación de los

sanitario con los recursos comunitarios.

Nuevos enfoques

1. Disponer de servicios asistenciales para dar respuesta al conjunto de necesidades de las personas

2. Cobertura poblacional3. Equipos interprofesionales que aplican guías de práctica4. Evaluación de resultados5. Sistemas de información unificados/compartidos6. Liderazgo y cultura organizacional compartida7. Integración de personal sanitario en todos los niveles, gestión clínica8. Gobernanza que promueve integración9. Presupuesto conjunto

Claves para diseñar servicio de integración

Alternativas que se han demostrado coste-efectivas:

-Ayudar a los pacientes a comprender y gestionar sus problemas de salud

-Telemedicina

-Mayor coordinación entre equipos profesionales de distintos niveles y

dispositivos

-Personalización de la atención ajustada a las necesidades de la persona

-Incentivos en función del nivel de calidad asistencial alcanzado, grado de

integración de la atención y cuidados, reducción de ingresos, etc.

-Integración de servicios de atención sanitaria y social

Resumen• ¿Integración, coordinación, cooperación? Procedimientos,

programas, intervenciones, estructuras físicas, de dirección,

presupuestos

• Sistema de información ¿único, compartidos con acceso por visor,

independientes?

• Intercomunicación ¿fluida, ocasional, canal propio, a iniciativa

profesionales?

• Cartera de servicios ¿común, independiente, ajustada a

necesidades segmento población diana?

• Profesionales de referencia ¿en cada nivel, integrado?

• Medición de resultados ¿único sistema, varios sistemas, ninguno?

• Colaboraciones externas ¿integradas, según cada nivel?

Graciashttp://calite.umh.es/ - formación - HERRAMIENTAS PARA LA EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES INTEGRADAS SOCIALES Y SANITARIAS – 2015