herzinfarkt 2007
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HERZINFARKT 2007. GERHARD RACZ A.Ö. KH OBERWART INTERNE ABTEILUNG. EPIDEMIOLOGIE. Herz-Kreislauferkrankungen häufigste Todesursachen in Industrieländern (48 %) Spitalsstatistik 2002: 13.000 Herzinfarkte jährlich stationär im KH Sterblichkeit im Mittel bei 13 % (Frauen 21 %) - PowerPoint PPT PresentationTRANSCRIPT
HERZINFARKT HERZINFARKT 20072007
GERHARD RACZGERHARD RACZ
A.Ö. KH OBERWARTA.Ö. KH OBERWART
INTERNE ABTEILUNGINTERNE ABTEILUNG
EPIDEMIOLOGIEEPIDEMIOLOGIE
Herz-Kreislauferkrankungen häufigste Herz-Kreislauferkrankungen häufigste Todesursachen in Industrieländern Todesursachen in Industrieländern (48 %)(48 %)
Spitalsstatistik 2002:Spitalsstatistik 2002: 13.000 13.000 Herzinfarkte jährlich stationär im KHHerzinfarkte jährlich stationär im KH
Sterblichkeit im Mittel bei 13 % Sterblichkeit im Mittel bei 13 %
(Frauen 21 %)(Frauen 21 %)
25-30 % versterben vor Arztkontakt25-30 % versterben vor Arztkontakt
STATISTIK ZUR THERAPIESTATISTIK ZUR THERAPIE
1/3 Akut-PCI1/3 Akut-PCI
1/3 Lyse1/3 Lyse
1/3 Keine Reperfusion (höchste 1/3 Keine Reperfusion (höchste Spitalssterblichkeit (18-25 %)Spitalssterblichkeit (18-25 %)
DEFINITIONENDEFINITIONEN
Myokardinfarkt:Myokardinfarkt:
Erhöhung kardialer Nekrosemarker (Trop, Erhöhung kardialer Nekrosemarker (Trop, CK-MB) in Zusammenhang mit typischer CK-MB) in Zusammenhang mit typischer klinischer Symptomatik, entsprechenden klinischer Symptomatik, entsprechenden EKG-Veränderungen o. EKG-Veränderungen o. angiographischem Befundangiographischem Befund
DEFINITIONENDEFINITIONEN
NSTEMI:NSTEMI:
MCI ohne ST-Streckenhebung im Ruhe-MCI ohne ST-Streckenhebung im Ruhe-EKGEKG
STEMI:STEMI:
MCI mit typischen ST-Streckenhebungen MCI mit typischen ST-Streckenhebungen im Ruhe-EKGim Ruhe-EKG
DEFINITIONENDEFINITIONEN
Instabile Angina pectoris:Instabile Angina pectoris:
AP in Ruhe innerhalb der letzten 48 h o. AP in Ruhe innerhalb der letzten 48 h o. neu aufgetretene AP bzw. deutliche neu aufgetretene AP bzw. deutliche Verschlechterung einer stabilen AP mit Verschlechterung einer stabilen AP mit Beschwerden bereits bei leichtester Beschwerden bereits bei leichtester BelastungBelastung
Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695
Atherosclerotic Lesion in a Human Artery
Hansson G. N Engl J Med 2005;352:1685-1695
The Cytokine Cascade
KLINIKKLINIK
Plötzlicher Plötzlicher BrustschmerzBrustschmerz (ev. mit (ev. mit Ausstrahlung) - Ausstrahlung) - VernichtungsschmerzVernichtungsschmerz
Vegetative Symptome:Vegetative Symptome:
Kaltschweißigkeit, Blässe, Übelkeit, Kaltschweißigkeit, Blässe, Übelkeit, ErbrechenErbrechen
DIFFERENTIALDIAGNOSENDIFFERENTIALDIAGNOSEN
Kardiovaskuläre Erkrankungen:Kardiovaskuläre Erkrankungen:
(Tachykarde) Rhythmusstörungen(Tachykarde) Rhythmusstörungen
PerikarditisPerikarditis
MyokarditisMyokarditis
AortendissektionAortendissektion
Hypertensive KriseHypertensive Krise
Akute LinksherzinsuffizienzAkute Linksherzinsuffizienz
DIFFERENTIALDIAGNOSENDIFFERENTIALDIAGNOSENPulmonale Erkrankungen:Pulmonale Erkrankungen:LungenembolieLungenemboliePleuritisPleuritisPneumothoraxPneumothoraxSkeletterkrankungen:Skeletterkrankungen:Rippenfraktur/PrellungRippenfraktur/PrellungBWS-ErkrankungenBWS-ErkrankungenTietze-SyndromTietze-SyndromGastrointestinalerkrankungen:Gastrointestinalerkrankungen:Ösophagitis/RupturÖsophagitis/RupturUlcus (Perforation)Ulcus (Perforation)Akute PankreatitisAkute PankreatitisGallenkolikGallenkolikAndere:Andere:Herpes zosterHerpes zosterTumorerkrankungenTumorerkrankungen
UA/NSTEMIUA/NSTEMI
Diagnostische Maßnahmen:Diagnostische Maßnahmen:-- Ruheschmerz über 20 min. Dauer Ruheschmerz über 20 min. Dauer Transport Transport
ins KH unter ärztlicher Aufsichtins KH unter ärztlicher Aufsicht-- Im KH sofortige Untersuchung durch einen Im KH sofortige Untersuchung durch einen ArztArzt-- 12-Kanal-EKG vom NA prähospital12-Kanal-EKG vom NA prähospital-- Erneute EKG-Registrierung bei jeder neuen Erneute EKG-Registrierung bei jeder neuen Schmerzepisode sowie nach 6 StundenSchmerzepisode sowie nach 6 Stunden-- Sofortige Blutabnahme zur Messung von Sofortige Blutabnahme zur Messung von Troponin I oder TTroponin I oder T-- Neg. Troponin + Schmerz Neg. Troponin + Schmerz < 4 h < 4 h Wiederholung der Troponin-Bestimmung nach Wiederholung der Troponin-Bestimmung nach insgesamt 6 h nach Schmerzbeginninsgesamt 6 h nach Schmerzbeginn
UA/NSTEMIUA/NSTEMI
Hochrisikopatienten:Hochrisikopatienten:
TroponinerhöhungTroponinerhöhung
ST-Senkung (ST-Senkung (> 0,1 mV) im EKG> 0,1 mV) im EKG
Hämodynamische InstabilitätHämodynamische Instabilität
Kammerflimmern/flattern, VTKammerflimmern/flattern, VT
Diabetes mellitusDiabetes mellitus
UA/NSTEMIUA/NSTEMI
Besonderheiten der TroponinmessungBesonderheiten der TroponinmessungErhöhte Werte frühestens nach 4 hErhöhte Werte frühestens nach 4 h
Nicht-ACS induzierte Erhöhungen:Nicht-ACS induzierte Erhöhungen:HerzinsuffizienzHerzinsuffizienzHypertensive KriseHypertensive KriseTachykardienTachykardienMyo- PerikarditisMyo- PerikarditisLungenembolieLungenembolieNiereninsuffizienzNiereninsuffizienzLabor-FehlerLabor-Fehler
GENERELLE GENERELLE THERAPIEEMPFEHLUNGENTHERAPIEEMPFEHLUNGEN
Allgemeinmaßnahmen:Allgemeinmaßnahmen:Lagerung mit 30 Grad angehobenem Lagerung mit 30 Grad angehobenem OberkörperOberkörperHerz-Lungen-AuskultationHerz-Lungen-AuskultationPeriphere VerweilkanülePeriphere VerweilkanüleRR-MessungRR-Messung12-Kanal-EKG12-Kanal-EKGRhythmusmonitoringRhythmusmonitoring
GENERELLE GENERELLE THERAPIEEMPFEHLUNGENTHERAPIEEMPFEHLUNGEN
Primärtherapie:Primärtherapie:-- O2 über Nasensonde/Maske (4-8 l/min)O2 über Nasensonde/Maske (4-8 l/min)-- Glyceroltrinitrat 0,4-0,8 mg s.l., ev. Glyceroltrinitrat 0,4-0,8 mg s.l., ev. Infusion 1-6 mg/hInfusion 1-6 mg/h-- Morphin 3-5 mg i.v.Morphin 3-5 mg i.v.- - Bei Übelkeit/Erbrechen AntiemetikaBei Übelkeit/Erbrechen Antiemetika-- Acetylsalicylsäure (Acetylsalicylsäure (> 250 mg i.v.)> 250 mg i.v.)-- Heparin 70 U/kg, max. 5000 IE i.v. oderHeparin 70 U/kg, max. 5000 IE i.v. oder
Enoxaparin 30 mg i.v. + 1mg/kg s.c.Enoxaparin 30 mg i.v. + 1mg/kg s.c.
SPEZIELLE THERAPIEEMPFEHLUNGENSPEZIELLE THERAPIEEMPFEHLUNGEN
(ESC-GUIDELINES(ESC-GUIDELINES))
PCI spätestens nach 48 h (so früh wie PCI spätestens nach 48 h (so früh wie möglich)möglich)AlleAlle Patienten Clopidogrel „loading dose“ Patienten Clopidogrel „loading dose“ 300 mg300 mgLoading dose 600 mg noch nicht in den Loading dose 600 mg noch nicht in den Leitlinien (Studien dazu schon beendet, Leitlinien (Studien dazu schon beendet, z.B. ISAR-REACT 2)z.B. ISAR-REACT 2)Bei Hochrisikopatienten: GPIIb/IIIa-Bei Hochrisikopatienten: GPIIb/IIIa-BlockerBlocker
STEMISTEMI
Klinik ähnlich, aber keine Besserung auf Klinik ähnlich, aber keine Besserung auf NitrogabeNitrogabe
Maskierte Symptomatik bei Frauen und Maskierte Symptomatik bei Frauen und DiabetikernDiabetikern
Beschwerden in den Tagen und Wochen Beschwerden in den Tagen und Wochen zuvorzuvor
STEMI - DIAGNOSTIKSTEMI - DIAGNOSTIK
12-Ableitungs-EKG !!!12-Ableitungs-EKG !!!
- - ST-Streckenhebung von ST-Streckenhebung von > 0,1 mV in > 0,1 mV in mindestens 2 zusammenhängenden mindestens 2 zusammenhängenden Extremitätenableitungen o.Extremitätenableitungen o.-- ≥ 0,2 mV in mindestens 2 ≥ 0,2 mV in mindestens 2 zusammenhängenden BWA o.zusammenhängenden BWA o.-- LSB mit infarkttypischer SymptomatikLSB mit infarkttypischer Symptomatik
Messung von Biomarkern unwichtig für Messung von Biomarkern unwichtig für TherapieentscheidungTherapieentscheidung
STEMI - THERAPIESTEMI - THERAPIE
Primäre PCI ist bevorzugte Primäre PCI ist bevorzugte BehandlungsstrategieBehandlungsstrategie
Voraussetzung: Voraussetzung: ZeitlimitsZeitlimits
Fibrinolyse zweitbeste Option falls Fibrinolyse zweitbeste Option falls diese Limits nicht eingehalten werden diese Limits nicht eingehalten werden (können)(können)
ZEITLIMITS BEI ZEITLIMITS BEI REPERFUSIONSTHERAPIEREPERFUSIONSTHERAPIE
Erstkontakt bis prästationäre Fibrinolyse Erstkontakt bis prästationäre Fibrinolyse („contact to needle“): („contact to needle“): < 30 Minuten< 30 Minuten
Einleitung der Fibrinolyse stationär (“door Einleitung der Fibrinolyse stationär (“door to needle”): < 30 Minutento needle”): < 30 Minuten
Maximal tolerabler Zeitverlust PCI vs. Maximal tolerabler Zeitverlust PCI vs. Lyse: < 60 MinutenLyse: < 60 Minuten
Erstkontakt bis zur PCI (“contact to Erstkontakt bis zur PCI (“contact to balloon”): < 90 Minutenballoon”): < 90 Minuten
FIBRINOLYSE - FIBRINOLYSE - KONTRAINDIKATIONENKONTRAINDIKATIONEN
ABSOLUT:ABSOLUT:-- Schlaganfall in den letzten 6 Monaten Schlaganfall in den letzten 6 Monaten (hämorrhagisch zeitunabhängig)(hämorrhagisch zeitunabhängig)-- Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb Trauma, Operation, Kopfverletzung innerhalb
der letzten 3 Wochender letzten 3 Wochen-- Neoplasma o. neurolog. ZNS-Neoplasma o. neurolog. ZNS- ErkrankungErkrankung-- Magen-Darm-Blutung innerhalb des Magen-Darm-Blutung innerhalb des letzten letzten MonatsMonats-- Bekannte BlutungsdiatheseBekannte Blutungsdiathese-- Dissezierendes AortenaneurysmaDissezierendes Aortenaneurysma
FIBRINOLYSE - FIBRINOLYSE - KONTRAINDIKATIONENKONTRAINDIKATIONEN
RELATIV:RELATIV:-- TIA in den letzten 6 MonatenTIA in den letzten 6 Monaten-- Orale AntikoagulantientherapieOrale Antikoagulantientherapie-- SchwangerschaftSchwangerschaft-- Nicht-komprimierbare GefäßpunktionenNicht-komprimierbare Gefäßpunktionen-- Therapierefraktäre Hypertonie (Therapierefraktäre Hypertonie (> 180 mmHg)> 180 mmHg)-- Aktives UlcusleidenAktives Ulcusleiden-- Floride EndokarditisFloride Endokarditis-- Fortgeschrittene LebererkrankungFortgeschrittene Lebererkrankung-- Traumatische ReanimationsmaßnahmenTraumatische Reanimationsmaßnahmen
BEGLEITTHERAPIE ZUR LYSEBEGLEITTHERAPIE ZUR LYSE
Aspirin 250 – 500 mg i.v.Aspirin 250 – 500 mg i.v.
Heparin: Bolus 60 IE/kg, max. 4000 IEHeparin: Bolus 60 IE/kg, max. 4000 IE
Keine niedermolekularen Heparine Keine niedermolekularen Heparine (erhöhte Blutungsneigung); ev. Reduktion (erhöhte Blutungsneigung); ev. Reduktion der Dosis auf 75 % (ExTRACT-TIMI-25)der Dosis auf 75 % (ExTRACT-TIMI-25)
Clopidogrel (Studien nur bei Patienten Clopidogrel (Studien nur bei Patienten unter 75 Jahren)unter 75 Jahren)
BEURTEILUNG DES BEURTEILUNG DES LYSEERFOLGSLYSEERFOLGS
Patient beschwerdefrei, kreislaufstabilPatient beschwerdefrei, kreislaufstabil
Rückgang der ST-Hebungen um Rückgang der ST-Hebungen um mindestens 50 % innerhalb von 90 mindestens 50 % innerhalb von 90 MinutenMinuten
Kaplan-Meier Estimates of the Cumulative Rate of the Composite Primary End Point (Death, Recurrent Myocardial Infarction, Severe Heart Failure, or Cerebrovascular Event) within Six Months
Gershlick A et al. N Engl J Med 2005;353:2758-2768
In conclusion, the trial found that rescue PCI after failed thrombolytic treatment was associated with a statistically significant reduction in the incidence of major adverse cardiac and cerebrovascular events, as compared with either repeated thrombolysis or conservative management. These results indicate that rescue PCI, with transfer to a tertiary site if required, should be considered for patients in whom thrombolysis for myocardial infarction with ST-segment elevation fails to achieve reperfusion
STEMI Spitalsmortalität in WienSTEMI Spitalsmortalität in Wien
DANKE FÜR DIE DANKE FÜR DIE AUFMERKSAMKEITAUFMERKSAMKEIT