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Herzklappenerkrankungen Sicht des Kardiologen 2017
Essen 2017
Ralph Stephan von Bardeleben
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Ätiologie der valvulären
Aortenklappenstenose
Bikuspide
Klappe Rheumatische AS Kalzifizierte AS
2% bei >65 Jahre
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Aortenklappenstenose Inzidenz
Therapie-bedürftige
Aortenklappenstenose
Prävalenz: >75 LJ: 2.7%
>85 LJ: 6.2%
senile/degenerative AS
2050:
80 Mio davon 12% davon 3% => ca. 288.000 AS
davon 50% symptomatische AS => ca. 144.000 AS+Symptome
2. Medizinische Klinik und PoliklinikPrognose
Aortenklappenstenose
Adaptiert nach Ross et al. Circulation 1968
Symptomatische AS:
Mortalität 25-50%/Jahr
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Prognose Aortenklappenstenose
Carabello et al. N Engl J Med 2002;346:677-682
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Wann Therapie der AS?
Zeit
zu spät
zu früh
(Zukunft; low-risk TAVI?) Zweiteingriff
richtiger Zeitpunkt
Typischerweise Symptome bei KÖF < 1cm2 bzw. < 0.6 cm2/m2
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
TAVI
Evidenz
2. Medizinische Klinik und PoliklinikTAVI - Evolution
Cribier-Edwards™ THV
Transvenous approach with
trans-septal passage to the
aortic valve
1992 – 1st Publication on animal work - Euro Heart J.
Dr. Henning Andersen
1989 - Early
animal work
Dr. Henning Andersen
Cribier-Edwards™ THV
2005– 1st Transapical Case
- Pr. Dr. Mohr
- Pr. Dr. Walther
01/2005– 1st Transfemoral Case - Dr. J. Webb 04/2002 – First In Man
Pr. Dr. Alain Cribier
02/2005– 1st Transfemoral Case - Pr. Dr. E. Grube
- Dr. J.C. Laborde
Corevalve™ Revalving
Edwards Sapien™ THV
Typische Entwicklung SHI
Chirurgie ist die einzige Therapie
Chirurgie ist der Goldstandard
Kathetermethoden bei Hoch-Risiko-
Patienten
Kathetermethoden bei intermediärem
Risiko
Chirurgie nur bei Kontraindikation für
Kathetermethoden
Symptomatische schwere Aortenstenose
ASSESSMENT: Hoch-Risiko AVR Kandidat
3105 Patienten ge-screened
PARTNER 1 - Studien A + B
High Risk TA
ASSESSMENT:
Transfemoraler
Zugang
TAVI
Trans
femoral
Chir.
AVR
High Risk TF
Primärer Endpunkt: Gesamt-Mortalität (1 J.)
(Non-inferiority)
TAVI
Trans
femoral
Chir.
AVR
1:1 Randomisation 1:1 Randomisation
VS
VS
Standard
Therapie
ASSESSMENT:
Transfemoraler
Zugang
Nicht in Studie
TAVI
Trans
femoral
Primärer Endpunkt: Gesamt-Mortalität für
Länge der Studie (Superiority)
1:1 Randomisation
VS
Total = 1058 patients
2 Parallele Studien:
Individuell Powered High Risk n= 700 Inoperabel n=358
Leon et al. NEJM 2010;363:1597-1607
N=179 N=179 N=103 N=104 N=248 N=244
2. Medizinische Klinik und PoliklinikMortalität – 5-Jahre
Follow-up
Mack et al. Lancet 2015; 385: 2477–2484
Kapadia et al. Lancet 2015; 385: 2485–91
PARTNER 1 A + B
Stratum A – High-risk Stratum B – Inoperabel
Edwards Sapien
2. Medizinische Klinik und PoliklinikTAVI vs Chirurgie –
“Hohes Risiko” Mortalität 1 Jahr
CoreValve Trial
Adams et al. N Engl J Med. 2014;370:1790-1798
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Andere Sicherheitsendpunkte
Adams et al. N Engl J Med. 2014;370:1790-8
Ereignis (%) 1 Monat 1 Jahr
TAVR SAVR P-value TAVR SAVR P-value
Vaskuläre Komplikationen
(major) 5.9 1.7 0.003 6.2 2.0 0.004
Schrittmacher-Implantation 19.8 7.1 <0.001 22.3 11.3 <0.001
Blutung
(life threatening or disabling) 13.6 35.0 <0.001 16.6 38.4 <0.001
Neues oder verschlechterndes
VHF 11.7 30.5 <0.001 15.9 32.7 <0.001
Akute Nierenschädigung 6.0 15.1 <0.001 6.0 15.1 <0.001
CoreValve Trial
TAVI vs Chirurgie – “Hohes
Risiko”
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
3-Jahres-Daten
Deeb et al JACC 2016;epub
CoreValve Trial
TAVI vs Chirurgie “Hohes Risiko”
Mortalität + Schlaganfall Mortalität
Schlaganfall Mortalität+ Major Schlaganfall
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
TAVI – Leitlinien 2012 und 2014
Vahanian et al. Eur Heart J. 2012;33:2451-2496
Nishimura et al. JACC. 2014;63:2438-2488
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
TAVI - Patienten-
selektion nach Risiko
Niedriges
Risiko
Intermediäres
Risiko
Hohes Risiko Inoperabel „Futile“
TAVI Konservativ
BAV Konv.
OP (NOTION)
(PARTNER 3)
Konv.
OP
(PARTNER-2)
(SURTAVI)
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Aortenklappenprozeduren
Deutschland 2008-2014
• 16.544 (in 2015: + 25%)
Eggebrecht et al. EuroIntervention 2016
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Primärer Endpunkt: Gesamt-Mortalität oder behindernder Schlaganfall nach 2 Jahren
Randomisierte Patienten
n = 2032
Symptomatische schwere Aortenstenose
Heart Team: Operabel (STS ≥ 4%)
Studien-Design
TF TAVI
(n = 775)
OP AVR
(n = 775) VS. VS.
Transfemoraler Zugang?
Transapical (TA) / TransAortic (TAo) Transfemoral (TF)
1:1 Randomisation (n = 482) 1:1 Randomisation (n = 1550)
TA/TAo TAVI
(n = 236) OP AVR
(n = 246)
Ja Nein
PARTNER 2
Leon et al. NEJM 2016;epub
2. Medizinische Klinik und Poliklinik 1
1011 918 901 870 842 825 811 801 774
1021 838 812 783 770 747 735 717 695
Number at risk:
TAVI
OP
p (log-rank) = 0.253
HR [95% CI] = 0.89 [0.73, 1.09]
TAVI
OP
0
10
20
30
40
50
19.3%
21.1%
14.5%
16.4%
0 3 6 9 12 15 18 21 24
6.1%
8.0%
Primärer Endpunkt (ITT) Gesamt-Mortalität oder Schlaganfall
Monate nach Prozedur
Gesam
t-M
ort
ali
ät
od
er
Str
oke (
%)
PARTNER 2
Leon et al. NEJM 2016;epub
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
1
775 718 709 685 663 652 644 634 612
775 643 628 604 595 577 569 557 538
TF TAVI
TF OP
p (log-rank) = 0.05
HR: 0.79 [95% CI: 0.62, 1.00]
16.8%
20.4%
0 3 6 9 12 15 18 21 24
0
10
20
30
40
50
15.9%
7.7%
12.3%
4.9%
TF TAVI
TF Surgery
Monate nach Prozedur Number at risk:
Gesam
t-M
ort
ali
tät
od
er
Sch
lag
an
fall
Leon et al. NEJM 2016;epub
PARTNER 2 Transfemoral: Primärer Endpunkt (ITT)
Gesamt-Mortalität oder Schlaganfall
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Ereignisse (%)
30 Tage 2 Jahre
TAVI
(n = 1011)
OP
(n = 1021) P-Wert*
TAVI
(n = 1011)
OP
(n = 1021) P-Wert*
Rehospitalisierung 6.5 6.5 0.99 19.6 17.3 0.22
Myokardinfarkt 1.2 1.9 0.22 3.6 4.1 0.56
Major vaskuläre
Komplikation 7.9 5.0 0.008 8.6 5.5 0.006
Lebensbedrohliche-
behindernde Blutung 10.4 43.4 <0.001 17.3 47.0 <0.001
AKI (Stage III) 1.3 3.1 0.006 3.8 6.2 0.02
Neues VHF 9.1 26.4 <0.001 11.3 29.3 <0.001
Neuer Pacemaker 8.5 6.9 0.17 11.8 10.3 0.29
Re-Intervention 0.4 0.0 0.05 1.4 0.6 0.09
Endokarditis 0.0 0.0 NA 1.2 0.7 0.22
Andere klinische Endpunkte (ITT)
30 Tage und 2 Jahre
*Event rates are KM estimates, p-values are point in time
Leon et al. NEJM 2016;epub
PARTNER 2
2. Medizinische Klinik und PoliklinikEchokardiographie
0,69
1,471,42
1,40
0,70
1,681,57
1,54
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2,50
Baseline 30 Day 1 Year 2 Year
Va
lve
Are
a (c
m²)
Surgery
TAVR
p < 0.001 p < 0.001 p < 0.001
No. of Echos
Chirurgie 861 727 590 488
TAVI 899 829 695 567
p = NS
Error bars represent ± Standard Deviation
PARTNER 2
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Risiko-Abschätzung?
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Empfehlungen Risiko-
Abschätzung
Nishimura et al. JACC. 2014;63:2438-2488
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Risiko-Scores in
TAVI-Studien
11,8 11,2
7,3 5,8
2,9
11,7 12,1
7,5 5,8
3,1
29,3
26,4
17,6
8,4
29,2 30,4
18,4
8,9
0
5
10
15
20
25
30
35
PARTNER 1 A
PARTNER 1 B
US Corevalve
PARTNER 2
NOTION
TAVI
Chirurgie
STS STS
STS STS
STS
EuroScore I EuroScore I
EuroScore I EuroScore I %
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
TAVI
Verbesserung der Ergebnisse
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Probleme 1.
Generation Devices
Aorten-Insuffizienz
Annulus-Ruptur
Fehlpositionierung Klappe
Zugangswegs-Komplikationen
Schrittmacher-Rate
Interferenz mit Koronarien
Mangelnde Kontrolle bei Platzierung
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
TAVI-Klappen Evolution
Evolut R Biovalve Portico Venus A-valve
Sapien 3
Symetis-TF
Sapien XT Centera Colibri
HLT
JenaValve-TA
JenaValve-TF
Thubrikar-TF/TA Trinity-TA Engager-TA Symetis-TA
Lotus DirectFlow
Symetis-LP-TA
PercValve
Edwards Sapien
CE
mark ?
?
? ? ?
CE trial in 2015 FIM in 2016
CE trial in 2015 CE trial in 2015
FIM in 2015
FIM in 2015
CE trial in 2015
Corevalve
CE
mark
CE
mark
CE
mark
CE
mark
CE
mark
CE
mark
CE
mark
CE
mark
CE
mark
CE
mark
CE
mark
+10
in 2013-2015
+4 to 7….
in 2016
2. Medizinische Klinik und PoliklinikParavalvuläre
Aorteninsuffizienz
37,7%
44,4% 41,5%
35,7%
69,0%
41,3%
28,4%
13,6%
24,2%
16,9%
11,4% 9,0%
4,0% 3,8% 1,4% 0,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
SAPIEN XTPARTNER IIB
N=236
SAPIENPARTNER IIB
N=225
CoreValveExtreme Risk
N=418
CoreValveHigh Risk
N=356
PorticoCE Study
N=75
SAPIEN 3PARTNER II S3
N=1504
Direct FlowDISCOVER
N=74
LOTUSREPRISE II + Ext
N=177
% o
f P
atie
nts
wit
h P
VL
at 3
0 D
ays
Mild Moderate / Severe
1Leon, et. al. presented at ACC 2013; 2Popma, et al., J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1972-81; 3Adams, et al., N Engl J Med 2014; 370: 1790-8; 4Manoharan, et al., et. al. presented at TCT 2014; 5Kodali, et al., presented at ACC 2015; 6Schofer, et al., J Am Coll Cardiol 2014; 63: 763-8; 7Meredith, et al., presented at PCR London Valves 2014
Paravalvular aortic regurgitation
2. Medizinische Klinik und PoliklinikPermanente
Schrittmacher
28,9%
21,6% 19,8%
17,0%
13,0% 11,7%
10,1% 9,7%
6,4% 5,9%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
LOTUSREPRISE II +
ExtN=249
CoreValveExtreme
RiskN=489
CoreValveHigh Risk
N=390
Direct FlowDISCOVER
N=100
SAPIEN 3PARTNER II
S3 HRN=583
Evolut RCE Study
N=60
SAPIEN 3PARTNER II
S3iN=1076
PorticoCE StudyN=103
SAPIEN XTPARTNER
IIBN=284
SAPIENPARTNER
IIBN=276
% P
atie
nts
wit
h P
PM
at
30
Day
s
1Meredith, et al., presented at PCR London Valves 2014; 2Popma, et al., J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1972-81; 3Adams, et al., N Engl J Med 2014; 370: 1790-8; 4Schofer, et al., J Am Coll Cardiol 2014; 63: 763-8; 5Kodali, et al., presented at ACC 2015; 6Meredith, et al., presented at ACC 2015; 7Manoharan, et al., et. al. presented at TCT 2014; 8Leon, et. al. presented at ACC 2013
Permanent pacemakers
PARTNER 2A und S3i Studien-Design
Intermediate Risk Symptomatic Severe Aortic Stenosis
Intermediäres Risiko: Heart Team
TF TAVR
SAPIEN 3 TA/TAo TAVR
SAPIEN 3
P2 S3i n = 1078
ASSESSMENT:
Optimal Valve
Delivery Access
Transapical /
Transaortic (TA/TAo) Transfemoral (TF)
Surgical
AVR Surgical
AVR
P2A n = 2032
ASSESSMENT:
Transfemoral
Access
Transapical /
TransAortic (TA/TAo) Transfemoral (TF)
1:1 Randomization 1:1 Randomization
Yes No
TF TAVR
SAPIEN XT VS VS
TA/Tao TAVR
SAPIEN 3
Primärer Endpunkt: Gesamt-Mortalität, Schlaganfall oder moderate/schwere AI nach 1 Jahr
(Non-inferiority Propensity Score Analyse)
Thourani et al. Lancet 2016;epub
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10
Favorisiert TAVI Favorisiert OP
Überlegenheits-Analyse Komponenten Primärer Endpunkt
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10
-10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 8 10
Schlaganfall
Mortalität
AI > Moderate
Weighted Difference -5.2%
Upper 2-sided 95% CI -2.4%
Superiority Testing
p-value < 0.001
Weighted Difference +1.2%
Lower 2-sided 95% CI +0.2% Superiority Testing
p-value = 0.0149
Weighted Difference -3.5%
Upper 2-sided 95% CI -1.1%
Superiority Testing
p-value = 0.004
Thourani et al. Lancet 2016;epub
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Zugangswege
transfemoral transapikal A. Subclavia
Zugangsweg Mortalität + Schlaganfall PARTNER 2
Leon et al. NEJM 2016;epub
0
5
10
15
20
25
30
TF TA/Taortal
TAVI
Chirurgie
P=0.05 P=0.29
%
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
TAVI - Patienten-
selektion nach Risiko
Niedriges
Risiko
Intermediäres
Risiko
Hohes Risiko Inoperabel „Futile“
TAVI Konservativ
BAV Konv.
OP (NOTION)
(PARTNER 3)
PARTNER 2
→
TAVI
(SURTAVI)
Möllmann et al. Clin Res Cardiol 2016;epub
Risiko + Outcome AQUA-Daten 2013; n=20.340
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
TAVI - Zukunft
Credit Suisse TAVI Comment 08.01.2015
Anstieg TAVI-Volumen in 10 Jahren um Faktor 4
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Typische
Entwicklung
Chirurgie ist die einzige Therapie
Chirurgie ist der Goldstandard
Kathetermethoden bei Hoch-Risiko-
Patienten
Kathetermethoden bei
intermediärem Risiko
Chirurgie nur bei Kontraindikation
für Kathetermethoden
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Danke für die
Aufmerksamkeit!
CAUTION!
I can‘t see the
surgeon anymore?
Entwicklungen Herzklappenbereich
MV Anatomy more complex
Annulus
Von Bardeleben modified after Farzan Filsoufi , Alain Carpentier Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery Volume 19, Issue 2 2007 103
Mitral Valve Regurgitation
Degenerative or primary MR – disease of the Mitral apparatus
(e.g. FED/Barlow causing prolapse)
Functional/ischemic or secondary MR – disease of the LV with
secondary MV closure impairment
Primäre Mitralklappeninsuffizienz
eine Klappenerkrankung
Fibroelastic Deficiency Barlow’s Disease
2. Medizinische Klinik PMI typisch: Prolaps Carpentier II
MR
WORSE MR VOLUME OVERLOAD
LV DILATION
Sekundäre MI - Ventrikelerkrankung
(Levine et al. Curr Cardiol Rep 2002;4:125-9)
Spectrum of Mitral Regurgitation
Benjamin MM et al. Curr Cardiol Rep 2014;16:517
Functional Mitral Regurgitation
(FMR)
LV Dysfunction Dilated Annulus
(Non-ischemic or ischemic dilated cardiomyopathy)
Loss of leaflet coapation due to: annular enlargement Papillary muscle displacement
causing leaflet tethering/tenting
Etiologies Etiologies: Advanced Barlow’s Disease Fibroelastic deficiency Leaflet prolapse due to: Leaflet deformities or lesions Ruptured/ elongated chordae Papillary muscle rupture
Mitral Regurgitation
LA Dysfunction Dilated Annulus
(Chronic atrial fibrillation, hypertension)
Degenerative Mitral Regurgitation (DMR)
Mitral valve
Chordae Tendnae
Papillary muscles
Left Atrium
Left ventricle
www.escardio.org/guidelines
Aortic regurgitation
Mitral regurgitation Tricuspid
regurgitation
Semiquantitative
Vena contracta width (mm)
> 6 ≥ 7 (> 8 for biplane) ≥ 7
Upstream vein flow – Systolic pulmonary vein flow reversal
Systolic hepatic vein flow reversal
Inflow – E-wave dominant ≥ 1.5 m/s
E-wave dominant ≥ 1 m/s
Other Pressure half-time < 200 ms
TVI mitral/TVI aortic > 1.4 PISA radius > 9 mm
Quantitative Primary Secondary
EROA (mm²) ≥ 30 ≥ 40 ≥ 20 ≥ 40
R Vol (ml/beat) ≥ 60 ≥ 60 ≥ 30 ≥ 45
+ enlargement of cardiac chambers/ vessels
LV LV, LA RV, RA, inferior vena cava
Echocardiographic criteria for the definition of severe valve regurgitation: an integrative approach
Adapted from Lancellotti, EAE recommendations. Eur J Echocardiogr. 2010;11:223-244 and 307-332
European Heart Journal 2012 - doi:10.1093/eurheartj/ehs109 &
European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2012 -
doi:10.1093/ejcts/ezs455).
Keine „Jetwolke“
When? PMR/DMR early surgical intervention improves outcomes
EARLIER
TREATMENT
1. Otto, C. – Timing of surgery in mitral regurgitation - Heart 2003;89:100–105
Montant P, Chenot F, Robert A, et al. Long-term survival in asymptomatic patients with severe degenerative mitral regurgitation: a propensity score-based comparison between an early
surgical strategy
and a conservative treatment approach. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;138(6):1339-1348.
10-year overall survival of
asymptomatic MR patients was
significantly greater with early
Surgery vs. medical management
Years after diagnosis
Overa
ll surv
ival (%
) “early intervention to
prevent left ventricular
systolic dysfunction or
pulmonary hypertension
provides optimal clinical
outcomes”.
P<0.0001
Otto, C. Heart 2003
2. Medizinische Klinik Secondary MR severity
impacts prognosis JACC 2015
52 Asgar, A JACC 2015
2. Medizinische Klinik
Deutsche DGK Empfehlung 2013 MitraClip als erste TMVR-Prozedur Boeksteger P, Hausleiter J, Baldus S, von Bardeleben RS, .. Clin Res Cardiol
Source: Boekstegers P. et.al. Percutaneous interventional mitral regurgitation treatment using the Mitra-Clip system Clin. Res. Cardiol. 2013
Morphology for a MitraClip therapy Optimal valve morphology Conditionally suitable valve
morphology Unsuitable valve morphology
Central pathology in Segment 2 Pathology in Segment 1 or 3 Perforated mitral valve leaflet or cleft
No leaflet calcification Mild calcification outside of the grip-zone of the clip
system; ring calcification, post annuloplasty
Severe calcification in the grip-zone
Mitral valve opening area
>4 cm2
Mitral valve opening area >3 cm2 with good residual
mobility
Haemodynamically significant mitral stenosis
(valve opening area <3 cm2, MPG≥5 mmHg)
Mobile length of the posterior leaflet ≥10 mm Mobile length of the posterior leaflet 7–10 mm Mobile length of the posterior leaflet <7 mm
Coaption depth <11 mm Coaption depth ≥11 mm
Normal leaflet strength and mobility Leaflet restriction in systole (Carpentier IIIB) Rheumatic leaflet thickening and restriction in
systole and diastole(Carpentier IIIA)
Flail-width <15 mm Flail- Gap <10 mm Flail-width >15 mm only with a large ring width and the
option for multiple clips
Barlow’s syndrome with multisegment flail leaflets
Indications for the MitraClip therapy Ideal for Mitralclip treatment MitraClip to be considered MitraClip not recommended or
only in exceptional cases Severe mitral regurgitation
and
Optimal valve morphology
and
FMR with LVEF<30 %
or
DMR (with operation-indication following
guidelines)
and
A high operative risk or other risk-constellations
Moderate to severe mitral regurgitation
and
Optimal valve morphology
and
FMR or DMR (with operation-indication following
guidelines)
and
High operative risk, very high age or other risk-
constellations
Moderate to severe mitral regurgitation
and
Conditionally suitable valve morphology
or Life expectancy <12 months
or
LVEF<15 % or cardiothoracic operation planned
due to other indications
or Previously operated mitral valve
or As surgical/interventional hybrid procedure
or At low operative risk
2015 Herzbericht D: Treatment of TMVR with MitraClip passed surgical
volume 0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2013 2015
MitraClip
MitraClip
Options to Treat Seconday MR
GDMT
Resynchronization
(when QRS width 150-180ms ?)
Court. M. Mack
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
MITRAL VALVE THERAPY: A INTEGRATED TEAM APPROACH
Adapted from F. Maisano
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Therapieempfehlungen OP bei sekundärer MI?
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Sekundäre MI Metaanalyse: 1-Jahr Überleben „Long-term (1y) survival“
Studien mit propensity-matched controls
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Sekundäre MI Metaanalyse: MI Rezidiv
MR recurrence ≥2+
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
Sekundäre MI RCT LV remodeling
251 randomisierte Patienten
Rekonstruktion oder
Chordae-erhaltender Ersatz
22 US CTSN-Zentren
LVEF: ~ 41%
74,5% ACVB
15,1% Trikuspidal-Rekonstr.
12,3% MAZE
0
20
40
60
80
100 LVESVI @ 12 Monate
P=0,18
MV
Repair
MV
Replace
NEJM, 2014
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
CTSN: Goldstein, NEJM 2015: Secondary MR recurrence high RCT data
0
20
40
60
80 Mitralinsuffizienz @ 24 Monate
P<0,001
Rekon-
struktion
Ersatz
moderate
schwer
3,8
58,8
0
20
40
60
Mitralinsuffizienz @ 12 Monate
P<0,001
Rekon-
struktion
Ersatz
moderate
schwer
32,6
2,3
64
2. Medizinische Klinik
EVEREST II RCT Durabilität nach 1 und 5 Jahren
LV Dimensions LV Volumes
1 Year 5 Years 1 Year 5 Years 5 Years 1 Year
LV Dimensions
Feldman T et al. Final results of the EVEREST II RCT of percutaneous and surgical reduction of mitral regurgitation. J. Am. Coll. Cardiol. 2014;63:A1682.
2. Medizinische Klinik
EVEREST II 5 year FU NYHA Functional Class
N=151 N=106 N=66 N=42
98% 91% 88% 98%
IV
III
III
III
III
II
II
II
II
I
I
I
I
0%
20%
40%
60%
80%
100%
BL 1 Year BL 5 Years
Pati
en
ts (
%)
IV IV
III
III
III
III
II
II
II
II
I
I
I
I
0%
20%
40%
60%
80%
100%
BL 1 Year BL 5 Years
Pati
en
ts (
%)
MitraClip (N=178)
NYHA I/II at 1 and 5 Years
Surgery (N=80)
NYHA I/II at 1 and 5 Years
p<0.005 p<0.005 p<0.005 p<0.005
N = survivors with paired data; p-values for descriptive purposes only
Feldman T, et al. Final results of the EVEREST II RCT of percutaneous and surgical reduction of mitral regurgitation. J. Am. Coll. Cardiol.
2014;63:A1682. ACC.14 - American College of Cardiology 63rd Annual Scientific Session & Expo. March 29-31, 2014. Washington, DC.
2. Medizinische Klinik Rehospitalization in
FMR
Hospitalizations are approximately 60% of total heart failure cost in the US.1
1. Braunschweig F, Cowie MR, Auricchio A. What are the costs of heart failure? Europace 2011 2. Data on file at Abbott Vascular, November 2011 3. Argenziano, M et al. EVEREST II High Surgical Risk Cohort: Effectiveness of Percutaneous Reduction of Significant Mitral Regurgitation in Functional Etiology. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics
Annual Conference; November 7-11, 2011; San Francisco, CA. 4. Feldman, T. EVEREST II High Surgical Risk Cohort: Effectiveness of Percutaneous Reduction of Significant Mitral Regurgitation inDegenerative Etiology. Transcatheter Cardiovascular Therapeutics
Annual Conference; November 7-11, 2011; San Francisco, CA.
• Significantly reduced post-procedural hospital length of stay with MitraClip
• Analysis of high surgical risk patients demonstrated significant decrease in CHF hospitalizations.3, 4
Significantly Decreased CHF Hospitalizations
Erfolgsrate MitraClip von 77% auf 97% gestiegen
Reoperation nach 1 Jahr chirurgisch
von 21% USA 2009 auf 2,3% D 2013 gefallen
TRAMI one year German registry data: Procedural success in TMVR single most important prognostic marker
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
71
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
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2. Medizinische Klinik und Poliklinik
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2. Medizinische Klinik London 2015 3D Echo
Abbott Tendyne MKE interventionell n=30
Take Home1: Primary MR: early surgical intervention Cardiology is additive in elderly and frail
• Primäre Mitralklappeninsuffizienzen bleibt in weiten Bereichen eine Domäne der frühen Herzchirurgie: Langzeiterfahrung, Repair vor Replacement, Effektivität, Outcome und niedrige Mortalität Ausnahmen: sehr alte und morbide Patienten -> TMVR/TMVI FDA October 2013, ESC Guideline 2012, D 2013, AHA/ACC 2014
Take Home 2: Secondary MR: Cardiology is competitive and a relief to classical heart surgery
• Sekundäre Mitralklappeninsuffizienz ein offenes Feld: eingeschränkte Effektivität der Operation, Letalität und frühe Rezidive der Annuloplastie
• TMVR hat die klassische Herzchirugie mit eingeschränkter Evidenz in Prozedurzahlen überholt niedrige Letalität, Symptomverbesserung, Effektivität
• Kardiologie erweitert ihre Techniken: Primärtherapie, Sekundärtherapie nach OP MitraClip (43.000), Annuloplastie (800), Neochord (700) Ersatz ViV/ViR TMVI (>500)
• Heart Team Ziel: Kooperation, weitere Innovation und Absicherung durch Studiendaten
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
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# Case 1: Extreme FMR: dilated LV
A2P2 zipping from medial to lateral
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
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#Case 2: transcath Surgical Approach
Alfieri central & medial with Annuloplasty
2. Medizinische Klinik und Poliklinik
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#Case 2: FU Combination of Tx
Surgical Approach Alfieri and Annuloplasty
2. Medizinische Klinik
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Case 3: MitraClip 7 Monate nach chirurgischer MKR
(McCarthy Adams 30mm und Chordae) m 67J