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Herzlich Willkommen
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Medikamentöse Behandlung von Epilepsien
W. Esser
Lebe Deinen Traum! Jung sein mit Epilepsie
5. Oktober
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5 % aller Menschen haben einmal im Leben einen epileptischen Anfall
0,5 bis 1 % aller Menschen erkranken an Epilepsie
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„Fallsucht-Mittel“
Behandlungsversuche im Mittelalter• Behandlung mit Heiligen• Behandlung mit Pflanzen (z.B. Baldrian,
Pfingstrose, Beifuß*, Stechapfel, Mistel, Tollkirsche, Digitalis, Chinarinde
Behandlungsversuche ab der Renaissance• Kupfer, Zinkoxyd, Silbernitrat, Quecksilber,
Wismut, Zinn*
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Entwicklung der Antiepileptika Entwicklung der Antiepileptika Die „Alten“: Die „Neuen“:
1857 Bromid (BR)
1912 Phenobarbital (PB)
1913 Phenytoin (PHT)
1960 Ethosuximid (ESM)
1960 Sultiam (STM)
1964 Carbamazepin (CBZ)
1965 Benzodiazepine (BZD)
1970 Valproat (VPA)
1992 Vigabatrin (VGB)
1993 Felbamat (FBM)
1993 Lamotrigin (LTG)
1995 Gabapentin (GBP)
1997 Tiagabin (TGB)
1998 Topiramat (TPM)
2000 Oxcarbazepin (OXC)
2000 Levetiracetam (LEV)
2004 Pregabalin (PGB)
2005 Zonisamid (ZNS)
2008 Lacosamid (LCM)
2009 Eslicarbazepin
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Moderne AEDs
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Chancen der medik. Therapie
N=470
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Alternative Monotherapie
Regel 1Einzeltherapie mit Präparat 1. Wahl,ggf. Dosissteigerung bei unbefriedigenderAnfallskontrolle
Regel 2bei fehlender Anfallsfreiheit bzw.nichttolerierbaren Nebenwirkungen überlappendUmstellung auf Einzeltherapie mit anderemAntiepileptikum der 1. Wahl und unwirksamesMedikament wieder absetzen
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Anfallsfreiheit durch Zusatztherapie
Ziel der Behandlung mit neuen AED Anfallsfreiheit, nicht Minderung der AnfallsfrequenzJeder 2. Patient bricht Therapie wegen unangenehmer Störwirkungen im Lauf seiner Behandlung ab
Vorteil einiger moderner AEDs ist –besonders bei Pat.mit Begleiterkrankungen –Fehlen von Wechselwirkungen
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Kombinationstherapie
Bei ca. 1/3 der Patienten Kombinationstherapie
mit 2 Antiepileptika, wenn weder mit erster nochmit alternativer Einzeltherapie Anfallsfreiheit
erreichbarBei < 5 % durch Kombinationstherapie
AnfallsfreiheitBei 20–50 % dieser Patienten dennoch > 50%ige
Anfallsreduktion
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Ideales Antiepileptikum
Stark wirksamGut verträglichEinfaches EindosierenRasch eindosierbarLange DosierungsabständeAls Tablette und Spritze verfügbarKeine WechselwirkungenGute ErfahrungenNiedrige Kosten
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Therapieempfehlungen zur Monotherapievon fokalen Epilepsien von Erwachsenen in verschiedenen Leitlinien
Akt Neurol 2007; 34: 570±576
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Behandlungsziele I
Anfallsfreiheit bzw. Anfallskontrolle (schlecht überprüfbar)Verbesserung der LebensqualitätEinfache Handhabung für Patient und Arzt So niedrig wie möglich dosieren, Ausdosieren, wenn nötigVermeiden von Begleiterkrankungen (psychiatrische Erkrankungen, neuropsychologische Störungen, Schlafstörungen, etc.)Berücksichtigung der Bedürfnisse spezieller Patientengruppen (z.B. Kinder, Frauen im gebärfähigen Alter, ältere Patienten)Vermeidung negativer sozialer Folgen der Epilepsie (z.B. Partnerschaft, Beruf)
J. Bauer · C. Kronisch: Nervenarzt 2009 · 80:386–398
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Behandlungsziele II
Gute Verträglichkeit (keine oder geringe Nebenwirkungen)Bei 30 – 50% Auftreten von NebenwirkungenBehandlungsabbruch durch NW ist häufig, (Lebensqualität � )NW kein Preis, der für Anfallsreduktion zu bezahlen istZieldosis abhängig von klinischerWirksamkeit,Verträglichkeit und Zufriedenheitmit Therapie und nicht vom Blutspiegel
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Therapiebeginn: langsames Einschleichen
Bei Erstdiagnose einer EpilepsieFrüher mindestens zwei unprovozierte Anfälle imAbstand von mindestens 24 Stunden
Aktuell bereits nach 1. epileptischen Anfall undbei gleichzeitigem Vorliegen eines pathologischen
EEGs oder Kenspintomogramms mithohem Anfallswiederholungsrisiko
N. Gueler, G. Krämer:Z Epileptol 22:13–19 (2009)
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Therapiebeginn
¾ der Menschen mit 2 unprovoziertenAnfällen erleiden weitere AnfälleAusnahmen: umschriebe Hirnschädigung
charakterist. EEG-Veränderungen
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Auswahlkriterien von AEDs
Anfallsform
EpilepsiesyndromAlter
GeschlechtUrsache
AnfallshäufigkeitInternistische und psychiatr. Begleitkrankheiten
N. Gueler, G. Krämer:Z Epileptol 22:13–19 (2009)
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Ersttherapieempfehlung
Individuelles Patientenprofil bestimmt AuswahlMedikament mit möglichst niedrigem Wechsel-wirkungsspotential einsetzenEffektivität der AED in Bezug auf die Anfalls-kontrolle weniger wichtig, da Unterschiedezwischen den einzelnen Antiepileptika individuellwenig bedeutsam Verträglichkeit für den Patienten wichtiger undgravierender FaktorBei Altersepilepsien reicht oft geringere DosisRetardpräparate sollten bevorzugt werden
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Eindosierungsgeschwindigkeit
Kein rasches Eindosieren
CarbamazepinOxcarbazepinLamotriginTopiramatGabapentinPregabalinZonisamideEslicarbazepin
rasches Eindosieren
LevetiracetamValproatPhenytoin
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Antiepileptika - Nebenwirkungen
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Keine
NW
Trem
orSch
windel
Kopfsc
hmer
zen
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Antiepileptika und Kognition
Günstigeres neurokognitives Profil bei denmeisten neueren AED (Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin) gegenüber den älterenUnter den neueren AED besteht bei Topiramatdas höchste Risiko für kognitive Störwirkungen
Oppenheim I et al. Neurokognitive Effekte häufig. Akt Neurol 2009; 36: 19±29
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Stimmung und Verhalten wurden nur in 13 von 60 Arztbesuchen(22 Prozent) besprochen 34 von 60 Patienten (57 Prozent) berichteten in der Befragung nachdem Termin von stimmungs- und verhaltensbedingten Problemen, vondenen die Ärzte nichts wussten - darunter Reizbarkeit, Depression, Angstund Hyperaktivität Bei 44 von 59 (75 Prozent) Besuchen erkundigten sich die Neurologennach Nebenwirkungen der Antiepileptika. Wenn Nebenwirkungen gründlich besprochen wurden, verlängerte diesden Besuch des Patienten nicht dramatisch
Gezielt Nebenwirkungen und Stimmungsprobleme angeben
AAN Meeting 2009: Mediziner vom Geisinger Health System in Pennsylvania berichten (Gilliams Studie)
- Videoauswertung aus neurologischen Praxen -
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Gewichtszunahme stört Gesundheitsgefühl, istkosmetisch unerwünscht und verschlechtert Therapietreue
Valproinsäure � (10%) > 5 kgCBZ, VGT, GPT (5%)
Topiramat � (7-13%)( Kindesalter ! )nach 3-5 Mon.
Gewichtsveränderungen
Ben Menachim: Epilepsia 2001
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HaarausfallValproinsäure hat besonders bei jungen Frauen wegen der ästhetischen Problematik des Haarausfalles ein negatives Image
Haarausfall auch durch Phenytoin möglich
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Antiepileptika und Altersepilepsie
2-3 fach höhere Nebenwirkungsrate bei älteren Menschenim Vergleich zu jungen ErwachsenenNebenwirkungen vermeiden durch:
niedrigere Dosis wählen, Standardzieldosen halbierenEindosierung halb so schnellbei Kombinationstherapie Wechselwirkung beachten
Begleiterkrankungen
Nebenwirkungen auch bei niedrigem Blutspiegel möglich
K.J. Werhahn: Nervenarzt 2009 · 80:399–404
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Behandlung von Epilepsien im Alter erfolgreicher als bei Jüngeren
K.J. Werhahn: Nervenarzt 2009 · 80:399–404
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Schwer einstellbare Epilepsien
Geringe Lebensqualität aufgrund folgender Faktoren :
Häufige, beeinträchtigende Anfälle, z.T. mit VerletzungenUnerwünschte Nebenwirkungen durch KombinationstherapieImmerdauernde Angstgefühle und Machtlosigkeit keine gute Anfallskontrolle durch verschiedene AED
An Epilepsiechirurgie denken
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Antiepileptika und „Pille“
GabapentinLamotriginLevetiracetamPregabalinTiagabinTopiramat (bis 200 mg/d)ValproinsäureVigabatrinZonisamidLacosamid
AED ohne Beeinflussung der Wirksamkeitoraler Kontrazeptiva
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Häufige Gründe, warum Patienten ihreMedikamente nicht oder falsch einnehmen
Verneinung oder Ablehnung derErkrankungUnzureichende AufklärungNebenwirkungenKomplexität der VerordnungVergesslichkeit
Konrad J. Werhahn: Z Epileptol 17:187–198 (2004)
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Therapiebeendigung: Abruptes Absetzenvs. langsames Ausschleichen
Frühestens nach 2-jähriger AnfallsfreiheitKein plötzliches Absetzen deutlich erhöhtem Risikos von Entzugsanfällen sowie Status epilepticiAbsetzrisiko erhöht bei pathologischem neurologischem Befund, mehreren Anfallsarten, Kombinationstherapienlangsam in dreimonatigen Abständen in kleinen Schritten reduzierenErneute Anfälle nach Therapieende: 20–80%KFZ-Fahrverbot während Absetzen sowie in ersten 3 Monaten danach
N. Gueler, G. Krämer:Z Epileptol 22:13–19 (2009)
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Praktische Tipps zur Unterstützungeiner regelmäßigen Medikamenteneinnahme
Übereinstimmung zwischen Arzt und Patient überTherapieziele und BehandlungsschritteInformationsmaterialien, Patientenschulungsprogramm2-mal tägliche Dosisverteilung der MedikationIndividuell zugeschnittene EinnahmezeitenSchriftlicher DosierungsplanNachnehmen vergessener DosenMonotherapie, wenn möglichEinnahmehilfen benutzen (z.B. Tablettenbox)Falls erforderlich, Unterstützung der Einnahme durch Dritte
U. Specht: Nervenarzt 2008 · 79:662–668 Rainer Düsing: Dtsch Med Wochenschr 2006;131: 28–30
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Last not least: Zum Einsatz von Generika
Probleme bei Umstellung von Markenantiepileptikum aufGenerikum:
Vermehrte Telefonkontaktezusätzliche PraxisbesucheNotarzt- oder NotaufnahmekontakteKrankenhausaufnahmen
Bei anfallsfrei eingestellten Patienten Epilepsiemedikationnicht wechseln!
Z Epileptol 2009 · 22:175–176
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Generika in der Epilepsiebehandlung
Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob Sie ein geeigneter Kandidat für Generika sind oder ob bei Ihnen ein Risiko für erneute Anfälle bestehtGehen Sie wenn möglich immer zur gleichen Apotheke, da man Sie dort kenntUmstieg von Erstmedikamenten auf Generika weit problematischer als Neueinstellung und bedeutet Verunsicherung des Patienten, Verschlechterung von Therapietreue und TherapieerfolgsUmstellung während bereits bestehender Langzeittherapie aus ausschließlich ökonomischen Gründen und den damit verbundenen medizinischen Risiken aus Haftungsgründen nicht statthaft
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Was können Sie tun?
Regelmäßige Medikamenteneinnahme
Faktoren vermeiden, die das Auftreten von Anfällen begünstigen können:
Schlafmangel, Alkohol, DrogenSpezielle Faktoren: Flackerlicht
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J.Merrellan Epilepsie erkrankte Künstlerin
aus der Nähe von BostonDarstellung der psychosozialenSituation eines EpilepsiekrankenVielen
Dank