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Medikamentöse Behandlung von Epilepsien

W. Esser

Lebe Deinen Traum! Jung sein mit Epilepsie

5. Oktober

5 % aller Menschen haben einmal im Leben einen epileptischen Anfall

0,5 bis 1 % aller Menschen erkranken an Epilepsie

„Fallsucht-Mittel“

Behandlungsversuche im Mittelalter• Behandlung mit Heiligen• Behandlung mit Pflanzen (z.B. Baldrian,

Pfingstrose, Beifuß*, Stechapfel, Mistel, Tollkirsche, Digitalis, Chinarinde

Behandlungsversuche ab der Renaissance• Kupfer, Zinkoxyd, Silbernitrat, Quecksilber,

Wismut, Zinn*

Entwicklung der Antiepileptika Entwicklung der Antiepileptika Die „Alten“: Die „Neuen“:

1857 Bromid (BR)

1912 Phenobarbital (PB)

1913 Phenytoin (PHT)

1960 Ethosuximid (ESM)

1960 Sultiam (STM)

1964 Carbamazepin (CBZ)

1965 Benzodiazepine (BZD)

1970 Valproat (VPA)

1992 Vigabatrin (VGB)

1993 Felbamat (FBM)

1993 Lamotrigin (LTG)

1995 Gabapentin (GBP)

1997 Tiagabin (TGB)

1998 Topiramat (TPM)

2000 Oxcarbazepin (OXC)

2000 Levetiracetam (LEV)

2004 Pregabalin (PGB)

2005 Zonisamid (ZNS)

2008 Lacosamid (LCM)

2009 Eslicarbazepin

Moderne AEDs

Chancen der medik. Therapie

N=470

Alternative Monotherapie

Regel 1Einzeltherapie mit Präparat 1. Wahl,ggf. Dosissteigerung bei unbefriedigenderAnfallskontrolle

Regel 2bei fehlender Anfallsfreiheit bzw.nichttolerierbaren Nebenwirkungen überlappendUmstellung auf Einzeltherapie mit anderemAntiepileptikum der 1. Wahl und unwirksamesMedikament wieder absetzen

Anfallsfreiheit durch Zusatztherapie

Ziel der Behandlung mit neuen AED Anfallsfreiheit, nicht Minderung der AnfallsfrequenzJeder 2. Patient bricht Therapie wegen unangenehmer Störwirkungen im Lauf seiner Behandlung ab

Vorteil einiger moderner AEDs ist –besonders bei Pat.mit Begleiterkrankungen –Fehlen von Wechselwirkungen

Kombinationstherapie

Bei ca. 1/3 der Patienten Kombinationstherapie

mit 2 Antiepileptika, wenn weder mit erster nochmit alternativer Einzeltherapie Anfallsfreiheit

erreichbarBei < 5 % durch Kombinationstherapie

AnfallsfreiheitBei 20–50 % dieser Patienten dennoch > 50%ige

Anfallsreduktion

Ideales Antiepileptikum

Stark wirksamGut verträglichEinfaches EindosierenRasch eindosierbarLange DosierungsabständeAls Tablette und Spritze verfügbarKeine WechselwirkungenGute ErfahrungenNiedrige Kosten

Therapieempfehlungen zur Monotherapievon fokalen Epilepsien von Erwachsenen in verschiedenen Leitlinien

Akt Neurol 2007; 34: 570±576

Behandlungsziele I

Anfallsfreiheit bzw. Anfallskontrolle (schlecht überprüfbar)Verbesserung der LebensqualitätEinfache Handhabung für Patient und Arzt So niedrig wie möglich dosieren, Ausdosieren, wenn nötigVermeiden von Begleiterkrankungen (psychiatrische Erkrankungen, neuropsychologische Störungen, Schlafstörungen, etc.)Berücksichtigung der Bedürfnisse spezieller Patientengruppen (z.B. Kinder, Frauen im gebärfähigen Alter, ältere Patienten)Vermeidung negativer sozialer Folgen der Epilepsie (z.B. Partnerschaft, Beruf)

J. Bauer · C. Kronisch: Nervenarzt 2009 · 80:386–398

Behandlungsziele II

Gute Verträglichkeit (keine oder geringe Nebenwirkungen)Bei 30 – 50% Auftreten von NebenwirkungenBehandlungsabbruch durch NW ist häufig, (Lebensqualität � )NW kein Preis, der für Anfallsreduktion zu bezahlen istZieldosis abhängig von klinischerWirksamkeit,Verträglichkeit und Zufriedenheitmit Therapie und nicht vom Blutspiegel

Therapiebeginn: langsames Einschleichen

Bei Erstdiagnose einer EpilepsieFrüher mindestens zwei unprovozierte Anfälle imAbstand von mindestens 24 Stunden

Aktuell bereits nach 1. epileptischen Anfall undbei gleichzeitigem Vorliegen eines pathologischen

EEGs oder Kenspintomogramms mithohem Anfallswiederholungsrisiko

N. Gueler, G. Krämer:Z Epileptol 22:13–19 (2009)

Therapiebeginn

¾ der Menschen mit 2 unprovoziertenAnfällen erleiden weitere AnfälleAusnahmen: umschriebe Hirnschädigung

charakterist. EEG-Veränderungen

Auswahlkriterien von AEDs

Anfallsform

EpilepsiesyndromAlter

GeschlechtUrsache

AnfallshäufigkeitInternistische und psychiatr. Begleitkrankheiten

N. Gueler, G. Krämer:Z Epileptol 22:13–19 (2009)

Ersttherapieempfehlung

Individuelles Patientenprofil bestimmt AuswahlMedikament mit möglichst niedrigem Wechsel-wirkungsspotential einsetzenEffektivität der AED in Bezug auf die Anfalls-kontrolle weniger wichtig, da Unterschiedezwischen den einzelnen Antiepileptika individuellwenig bedeutsam Verträglichkeit für den Patienten wichtiger undgravierender FaktorBei Altersepilepsien reicht oft geringere DosisRetardpräparate sollten bevorzugt werden

Eindosierungsgeschwindigkeit

Kein rasches Eindosieren

CarbamazepinOxcarbazepinLamotriginTopiramatGabapentinPregabalinZonisamideEslicarbazepin

rasches Eindosieren

LevetiracetamValproatPhenytoin

Antiepileptika - Nebenwirkungen

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

Kein

e NW

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Antiepileptika und Kognition

Günstigeres neurokognitives Profil bei denmeisten neueren AED (Gabapentin, Lamotrigin, Levetiracetam, Oxcarbazepin) gegenüber den älterenUnter den neueren AED besteht bei Topiramatdas höchste Risiko für kognitive Störwirkungen

Oppenheim I et al. Neurokognitive Effekte häufig. Akt Neurol 2009; 36: 19±29

Stimmung und Verhalten wurden nur in 13 von 60 Arztbesuchen(22 Prozent) besprochen 34 von 60 Patienten (57 Prozent) berichteten in der Befragung nachdem Termin von stimmungs- und verhaltensbedingten Problemen, vondenen die Ärzte nichts wussten - darunter Reizbarkeit, Depression, Angstund Hyperaktivität Bei 44 von 59 (75 Prozent) Besuchen erkundigten sich die Neurologennach Nebenwirkungen der Antiepileptika. Wenn Nebenwirkungen gründlich besprochen wurden, verlängerte diesden Besuch des Patienten nicht dramatisch

Gezielt Nebenwirkungen und Stimmungsprobleme angeben

AAN Meeting 2009: Mediziner vom Geisinger Health System in Pennsylvania berichten (Gilliams Studie)

- Videoauswertung aus neurologischen Praxen -

Gewichtszunahme stört Gesundheitsgefühl, istkosmetisch unerwünscht und verschlechtert Therapietreue

Valproinsäure � (10%) > 5 kgCBZ, VGT, GPT (5%)

Topiramat � (7-13%)( Kindesalter ! )nach 3-5 Mon.

Gewichtsveränderungen

Ben Menachim: Epilepsia 2001

HaarausfallValproinsäure hat besonders bei jungen Frauen wegen der ästhetischen Problematik des Haarausfalles ein negatives Image

Haarausfall auch durch Phenytoin möglich

Antiepileptika und Altersepilepsie

2-3 fach höhere Nebenwirkungsrate bei älteren Menschenim Vergleich zu jungen ErwachsenenNebenwirkungen vermeiden durch:

niedrigere Dosis wählen, Standardzieldosen halbierenEindosierung halb so schnellbei Kombinationstherapie Wechselwirkung beachten

Begleiterkrankungen

Nebenwirkungen auch bei niedrigem Blutspiegel möglich

K.J. Werhahn: Nervenarzt 2009 · 80:399–404

Behandlung von Epilepsien im Alter erfolgreicher als bei Jüngeren

K.J. Werhahn: Nervenarzt 2009 · 80:399–404

Schwer einstellbare Epilepsien

Geringe Lebensqualität aufgrund folgender Faktoren :

Häufige, beeinträchtigende Anfälle, z.T. mit VerletzungenUnerwünschte Nebenwirkungen durch KombinationstherapieImmerdauernde Angstgefühle und Machtlosigkeit keine gute Anfallskontrolle durch verschiedene AED

An Epilepsiechirurgie denken

Antiepileptika und „Pille“

GabapentinLamotriginLevetiracetamPregabalinTiagabinTopiramat (bis 200 mg/d)ValproinsäureVigabatrinZonisamidLacosamid

AED ohne Beeinflussung der Wirksamkeitoraler Kontrazeptiva

Häufige Gründe, warum Patienten ihreMedikamente nicht oder falsch einnehmen

Verneinung oder Ablehnung derErkrankungUnzureichende AufklärungNebenwirkungenKomplexität der VerordnungVergesslichkeit

Konrad J. Werhahn: Z Epileptol 17:187–198 (2004)

Therapiebeendigung: Abruptes Absetzenvs. langsames Ausschleichen

Frühestens nach 2-jähriger AnfallsfreiheitKein plötzliches Absetzen deutlich erhöhtem Risikos von Entzugsanfällen sowie Status epilepticiAbsetzrisiko erhöht bei pathologischem neurologischem Befund, mehreren Anfallsarten, Kombinationstherapienlangsam in dreimonatigen Abständen in kleinen Schritten reduzierenErneute Anfälle nach Therapieende: 20–80%KFZ-Fahrverbot während Absetzen sowie in ersten 3 Monaten danach

N. Gueler, G. Krämer:Z Epileptol 22:13–19 (2009)

Praktische Tipps zur Unterstützungeiner regelmäßigen Medikamenteneinnahme

Übereinstimmung zwischen Arzt und Patient überTherapieziele und BehandlungsschritteInformationsmaterialien, Patientenschulungsprogramm2-mal tägliche Dosisverteilung der MedikationIndividuell zugeschnittene EinnahmezeitenSchriftlicher DosierungsplanNachnehmen vergessener DosenMonotherapie, wenn möglichEinnahmehilfen benutzen (z.B. Tablettenbox)Falls erforderlich, Unterstützung der Einnahme durch Dritte

U. Specht: Nervenarzt 2008 · 79:662–668 Rainer Düsing: Dtsch Med Wochenschr 2006;131: 28–30

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Last not least: Zum Einsatz von Generika

Probleme bei Umstellung von Markenantiepileptikum aufGenerikum:

Vermehrte Telefonkontaktezusätzliche PraxisbesucheNotarzt- oder NotaufnahmekontakteKrankenhausaufnahmen

Bei anfallsfrei eingestellten Patienten Epilepsiemedikationnicht wechseln!

Z Epileptol 2009 · 22:175–176

Generika in der Epilepsiebehandlung

Besprechen Sie mit Ihrem Arzt, ob Sie ein geeigneter Kandidat für Generika sind oder ob bei Ihnen ein Risiko für erneute Anfälle bestehtGehen Sie wenn möglich immer zur gleichen Apotheke, da man Sie dort kenntUmstieg von Erstmedikamenten auf Generika weit problematischer als Neueinstellung und bedeutet Verunsicherung des Patienten, Verschlechterung von Therapietreue und TherapieerfolgsUmstellung während bereits bestehender Langzeittherapie aus ausschließlich ökonomischen Gründen und den damit verbundenen medizinischen Risiken aus Haftungsgründen nicht statthaft

Was können Sie tun?

Regelmäßige Medikamenteneinnahme

Faktoren vermeiden, die das Auftreten von Anfällen begünstigen können:

Schlafmangel, Alkohol, DrogenSpezielle Faktoren: Flackerlicht

J.Merrellan Epilepsie erkrankte Künstlerin

aus der Nähe von BostonDarstellung der psychosozialenSituation eines EpilepsiekrankenVielen

Dank