Het crisisontwikkelingsmodel Trifier Inleiding Het crisisontwikkelingsmodel is een eenvoudig model dat handvatten biedt voor het tijdig en gepast reageren op de oplopende spanning in een situatie. Het leert aan hulpverleners en cliënten in alle sectoren dat het belangrijk is om de vroege voortekenen te signaleren en er een interventie aan te koppelen. De dialoog tussen cliënt en hulpverlener is daarbij essentieel, wanneer zij samenwerken om de oplopende spanning om te buigen is de kans op vroegtijdige de-escalatie, en dus een goede afloop, het grootst.

Het model van Fluttert Er bestaan verschillende (al dan niet grafische) varianten in de literatuur van bijvoorbeeld Bakker en Bakker (1980) en Fluttert et al (2008). De verschillende theorieën hebben met elkaar gemeen dat ze aangeven dat een crisis niet zo maar uit het niets ontstaat. Instrumenten zoals de crisismonitor bieden hulp bij het voortdurend scannen op gevaar en dreiging van geweld (Sande, Hellendoorn, et al., 2009; Sande, Nijman, Mulder, & van der Staak, 2009). Er zijn tal van voortekenen of ‘early signs’ die waargenomen kunnen worden(F. Fluttert et al., 2011). Bij deze ‘vroegsignalering’ horen interventies waarmee escalatie voorkomen kan worden.

2

Het crisisontwikkelingsmodel van Trif ier Het crisisontwikkelingsmodel van Trifier (zie afbeelding 2) wordt in Nederland gezien als een best-practice (Voskes, Theunissen, & Widdershoven, 2011), het geeft een kader voor een taal, observatiecriteria en interventies. Trifier heeft op basis van het werk van Fluttert en Bakker en Bakker een model ontworpen waarin de fasen, de interventies en de tijdsdruk tot uiting komt. Hoe hoger de spanning des te stijler de lijn en hoe hoger de druk. Het model doet geen uitspraken over de functie van conflicten/ agressie. Er wordt vanuit de waarneming van de begeleider en cliënt een analyse gemaakt (in termen van gedrag). Het crisisontwikkelingsmodel is daarbij een kader voor de dialoog tussen de cliënt en zijn mantelzorgers en hulpverleners. Trifier ziet deze dialoog als de essentie van het crisisontwikkelingsmodel en de vroegsignalering.

Afbeelding 1 Fluttert et al (2011)

Afbeelding 2 Fases in het Crisisontwikkelingsmodel

3

Daarnaast biedt het crisisontwikkelingsmodel model een kader voor het methodisch werken rondom incidenten en oplopende spanning. We gebruiken daarvoor het SAPREA© model Saprea is een afkorting voor:

1 Signaleren 2 Analyseren 3 Plannen 4 Reageren 5 Evalueren 6 Afwikkelen

Deze zes stappen zijn de basis voor het methodisch werken met incidenten en agressie. Met een evaluatie of checklist volgens het SAPREA© model kan de individuele medewerker of het team gericht zoeken naar verbetermogelijkheden.

De fasen In de spanningsopbouw zijn patronen te ontdekken die voor de cliënt specifiek zijn. De crisis kent vier fases waarbij de cliënt en hulpverlener de oplopende spanning ervaren en men verschillende soorten gedrag vertoont:

0. In fase 0 is er rust en ontspanning. Er is weinig of geen lading en mensen doen wat ze graag doen. Dat ziet er per persoon weer anders uit, voor de een betekent dit passief genieten van muziek, boek of tv terwijl een ander juist sport of inspanning zoekt.

1. Fase 1 kenmerkt zich door het feit dat het gedrag verandert. Er ontstaat spanning en onrust en soms bestaat er de angst om controle te verliezen. Ook hier ziet het gedrag voor iedereen er anders uit. Voorbeelden zijn onrust, bewegelijkheid, luidruchtigheid, slecht slapen, te veel slapen, terugtrekken, emotionaliteit, aanklampen etc.

2. Fase twee kenmerkt zich doordat er grenzen worden overschreden en de spanning voelbaar toeneemt. De client heeft zich vaak niet volledig in de hand. Het gedrag kan de vorm aannemen van schelden, dreigen, aanvallen of juist zich volledig terugtrekken en onbenaderbaarheid.

3. In fase drie is de controle weg en ontstaan er gevaarlijke situaties die ingrijpen noodzakelijk maken. Er wordt fysiek geweld gebruikt, er wordt met spullen gegooid, de dreiging is groot en men is niet meer voor rede vatbaar.

4. In fase vier is de rust teruggekeerd. Er is soms sprake van nasleep door schade of schuldgevoelens. Het is het moment waarop iemand terug kan kijken op de situatie, toch gebeurt dat vaak niet vanzelf.

Belangrijk is te weten dat de spanning niet alleen bij de client oploopt maar ook bij de hulverlener en de andere betrokkenen. Voor een goede signalering en analyse, de eerste twee stappen van SAPREA© bij een situatie, is het belangrijk om de spanningsbogen van alle betrokkenen in het oog te hebben.

Interventies In de praktijk is al veel ervaring opgedaan met interventies die aansluiten bij de fases. Het blijkt in elk geval belangrijk te zijn om tijdig en gepast te reageren.

4

‘Tijdig’ betekent dat de overgangen van de ene fase naar de andere direct wordt gesignaleerd en dat er direct een passende interventie wordt gedaan, wanneer er te lang wordt gewacht blijft de spanning stijgen maar ook het te vroeg overnemen van controle leidt tot escalatie. ‘Gepast’ betekent dat de ingezette interventie rekening houdt met de fase in de crisisontwikkeling, dat er rekening wordt gehouden met het persoonlijk vroegsignaleringsplan en dat er voortdurend en bij voorkeur in dialoog wordt gezocht naar de-escalatie. Het vraagt oefening en afstemming van cliënt, hulpverleners en naastbetrokkenen om de vaardigheid te ontwikkelen die nodig is om dit te bewerkstelligen. De gewenste interventies hebben een individuele insteek, het gedrag in de verschillende fases en de manier waarop er invloed uitgeoefend kan worden verschilt van persoon op persoon. Het is daarom belangrijk dat de cliënt zijn hulpverleners instrueert hoe te handelen bij oplopende spanning. Daarnaast zoekt de cliënt naar manieren om de eigen spanning om te buigen. Er zijn wel een aantal algemene uitgangspunten te noemen voor de interventies, deze zijn te vinden in de onderstaande afbeelding.

Voor de planning van interventies en het daadwerkelijk reageren (stap 3 en 4 van SAPREA©) biedt het crisisontwikkelingsmodel een handvatten om op basis van de fase te bepalen welke interventie nodig is. Voor de laatste twee stappen van SAPREA©, helpt het model bij de evaluatie en afwikkeling. Incidenten kunnen aan de hand van het crisisontwikkelingsmodel worden geanalyseerd. Het team, en een individuele hulpverlener en de client kunnen, bijvoorkeur samen, zoeken naar verbeterpunten. Vragen die daarbij horen zijn:

• Welk gedrag is er vroeg gesignaleerd? • In welke fase was de client toen?

Afbeelding 3 De interventies

5

• In welke fase was het team/hulpverlener? • Welke interventie is toegepast? • Past deze interventie bij de fase? • Hadden we eerder kunnen signaleren? • Wat was dan een passende interventie geweest? • Moet het signaleringsplan worden bijgesteld?

Het signaleringsplan In het signaleringsplan zoeken hulpverlener en cliënt naar signalen die wijzen op spanningsopbouw en wat dan kan helpen. Deze signaleringsplannen zijn er in alle soorten en maten. Onderzoekers bij Trifier stellen dat de vorm van secundair belang is maar dat vooral de dialoog tussen cliënt en hulpverlener een succesfactor is. In het signaleringsplan benoemen cliënt en hulpverlener de gedragingen die bij de stadia horen in concreet waarneembaar gedrag. Tevens bedenken zij wat passende interventies zouden kunnen zijn en hoe die aangeboden kunnen worden.

Opdracht Werk in tweetallen samen en maak eerst voor de één en daarna voor de ander een vroegsignaleringsplan. Gebruik daarbij per fase de volgende vragen:

1. Hoe merk jij dat je in deze fase zit? 2. Hoe kan de ander dit waarnemen, welk gedrag laat je dan zien? 3. Wat vindt jij prettig in deze fase? 4. Wat kan de ander dan voor je doen?

Bronnen Bakker, C. B., & Bakker-Rabdau, M. K. (1980). Verboden toegang. De Nederlandsche Boekhandel,

Antwerpen. Fluttert, F., Van Meijel, B., Van Leeuwen, M., Bjørkly, S., Nijman, H., & Grypdonck, M. (2011). The

Development of the Forensic Early Warning Signs of Aggression lnventory: Preliminary findings: Toward a Better Management of Inpatient Aggression. Archives of Psychiatric Nursing, 25(2), 129-137.

Fluttert, F., Van Meijel, B., Webster, C., Nijman, H., Bartels, A., & Grypdonck, M. (2008). Risk management by early recognition of warning signs in patients in forensic psychiatric care. Archives of psychiatric nursing, 22(4), 208-216.

Sande, R., Hellendoorn, E., Roosenschoon, B., Noorthoorn, E., Nijman, H., van der Staak, C., & Mulder, C. (2009). De CrisisMonitor. Het signaleren van agressie en het voorkomen van separatie.

Sande, R., Nijman, H., Mulder, C., & van der Staak, C. (2009). Gestructureerde kortetermijnrisicotaxatie kan de separatietijd bekorten en agressie-incidenten verminderen.

Voskes, Y., Theunissen, J., & Widdershoven, G. (2011). Best practices rondom dwangreductie in de Geestelijke Gezondheidszorg. VUMC Amsterdam.

Frank van Gool aug 2016 www.trifier.nl | www.trifier.be