hüfte - knie - schulter · hüftendoprothetik extrem erfolgreiche op- 95 bis 98% zufriedenheit (...
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Hüfte - Knie - Schulter
Dr. Rupert JESENKO
Orthopädie Privatklinik Villach
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Der orthopädische Untersuchungsgang
Systematischer bzw. strukturierter Untersuchungsgang z.B
im Gehen, Stehen, Liegen und topographisch geordnet
teure oder aufwendige Meßinstrumente nicht notwendig
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Meßinstrumente
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Leitlinien Kreuzschmerz 2018 Grundstein der Diagnostik ist eine exakte
Anamnese und eine differenzierte klinische und funktionelle Untersuchung ( Schmerzmechanismus herausfinden)
Röntgenbilder und MRT sagen nicht viel über Rückenschmerzen aus und werden deshalb primär nicht empfohlen
Strukturelle Veränderungen und Bandscheiben-pathologien sind bei gesunden und Rückenschmerzpatienten gleich häufig
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Diagnostik Bei akuten Kreuzschmerzen soll nach Ausschluss von
red flags (Anamnese, klinische Untersuchung ) primär
keine bildgebende Untersuchung durchgeführt werden
Rö und Rückenschmerz ( Kendrick et al. 2001, UK BMJ 322):
Pat. bei denen Rö angefertigt wurde,…
- waren zufriedener mit Behandlung
- hatten aber mehr Rückenschmerzen ( VAS, p=0.04)
- fühlten sich mehr beeinträchtigt ( R&M, p=0.05)
- hatten einen schlechteren allg.Ges.-Zustand ( EurolQual., p=0.02)
- wiesen mehr Arztbesuche auf ( n-p- 0.01)
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Orthopädischer
Untersuchungsgang
Anamnese
Inspektion
Palpation
Bewegungs-
und Funktions-
prüfung
Anamnese
Inspektion
Palpation
Bewegungs-
und Funktions-
prüfung
Apparative
Diagnostik
Diagnose
Zusatzuntersuchungen
Neurologie/Angiologie
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Anamnese
Schmerzlokalisation - Ausstrahlung
Beginn - Schmerzcharakter -Mechanismus
Belastungs - Ruheschmerz
Bewegungseinschränkung
Besserungsstrategie
Trauma, Grunderkrankungen etc.
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Basiswissen für die klinische Untersuchung
Anatomie
Normalwerte ( Gegenseite prüfen )
Krankheitsbilder ( häufig - selten )
Funktionstest
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NEUTRAL-NULL-METHODE
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Intern.standardisierte Meßmethode, bei der alle Gelenkbewegungen von einer einheitlich definierten Ausgangsstellung aus gemessen werden (Pschyrembel,1990)
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Neutral-Null-Stellung oderNull- Positionentspricht der Gelenkstellung,
die ein gesunder Mensch
im aufrechten Stand
mit hängenden Armen
nach vorn gehaltenen
Daumen und parallelen
Füßen einnehmen kann
(Normal-Ruhestellung).
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1936 Caves and Roberts, ,1971 AO, AAOS
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Neutral-Null-Methode (NNM)
SFTR : Sagittal- Frontal- Transversalebene
3 Zahlen: Winkelmaß in Grad angegeben
1.Zahl: vom Körper weggeführte Bewegung
2.Zahl: O-(Neutral) Stellung , falls nicht erreicht, 1.bzw.3. Zahl
3.Zahl: zur Körpermitte hinführende Bewegung
Beispiel :Ext/Flex li. Knie S : 5°/0°/145°
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NNM-HÜFTGELENK NormalwerteExtension/ Flexion Ab-/Adduktion
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NNM-Hüftgelenk AR/IR in 90° Flexion: Rücken-bzw. Bauchlage
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Becken-Hüftmuskulatur
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InspektionGangbild: Insuffizienz-
Verkürzungs-
Schmerzhinken
Schrittlänge etc.
Beckenstand: gerade- schief
BLD, WS – Stellung, Haltung
Muskelatrophien, Hautveränderungen ,Deformitäten
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Duchenne-Hinken Trendelenburg
HINKEN: Schwäche der Hüftabduktoren
M. glutaeus
medius et minimus
M. tensor fasciae latae
Ein Beinlängenausgleich
nicht zielführend.
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Beinlängendifferenz
Messung
Indirekt am Beckenkamm
Direkt im Liegen
Unterschied real oder virtuell
Weitere Abklärung bei BLD
über 1 cm
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Beinlängendifferenz meist idiopathisch ca. 30% haben eine BLD von 0.5cm
Posttraumatisch, neurologisch, Fußdeformität
Ab 1 cm behandlungsbedürftig mit partiellem Ausgleich
Ab 3cm OP – Distraktion oder Epiphyseodese
Abklärung mit Rö LBH a.p im Stehen
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Beinlängenausgleich !
Beckengeradstand
SakrumgeradstandBeinlängendifferenz
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Beinlängendifferenz- real
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Hemihypo- oder hyperplasie
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Antalgische Schonhaltung
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Vorneigetest - dorsal
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Gangstörungen Spitzfußgang
habituell Mini CP struktureller Spitzfuß
neurologisch z.B. Steppergang , Insult …
Koordinationsstörungen
Innen- bzw. Außendrehgang meist bedingt durch Torsionssyndrome der UEX physiologisch abhängig vom Alter
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Torsionssyndrome der
UEX
Antetorsion der Hüfte
Kniegelenksachse
Sprunggelenksachse
Gangrichtung
Innenrotiertes Gangbild
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Persist. SH-Antetorsion- Coxa valga et antetorta
Fusstellung neutral aussenrotiertBasiskurs Schmerztherapie Jänner 2020
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Schenkelhals-Antetorsion
Hüftrotation in Bauchlage
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Tibiale Außentorsion
Fusstellung neutral aussenrotiertBasiskurs Schmerztherapie Jänner 2020
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Palpation Schmerzhaftigkeit,Verhärtung,
Schwellung,Dehiszenzen etc.
Knochenstrukturen: Spinae, Beckenkamm,Tuber ischiadicum,Pubis, Trochanter major, Kreuz-Steißbein
Weichteile: Adduktoren,ventrale Kapsel, Leistenring, Psoas und Rectus,
Sensibilität, Motorik, Durchblutung
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Lenden-Becken-Hüftregion
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Hüftschmerzsehr breites Ursachenspektrum
Extra - peri – intraartikulär
akut – chronisch
altersabhängig
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Hüft- und Leistenschmerz Veränderungen am Hüftgelenk
Wurzelreizsymptomatik – LWS ( DP, Stenose)
BLD, statische Veränderungen
Iliopsoas – Syndrom ( Bursitis )
ISG-Reizung / Blockierung
Adduktoren - Urspungsreizung , weiche Leiste / Leistenhernie, Osteitis pubis etc.
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Hüftgelenk -typ.KrankheitsbilderKindesalter: Dysplasie,Coxitis,
Mb.Perthes, ECF
Erwachsenen: Arthrose, Arthritis, AVN, Femoroacetabuläres Impingement ( FAI ), KM-Ödemsyndrom, PVNS etc.
Periartikuläre Symptome: Bursitis, Tendinitis,Tractusschnappen-Coxa saltans
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Funktionsuntersuchung Hüfte In Rücken-, Seit- und Bauchlage
Bei jedem Test auf
Bewegungseinschränkung und Schmerzprovokation achten:
typischen Schmerz reproduzieren bzw.
einen anderen Schmerz auslösen
Gegenseite prüfen
Extremstellungen vermeiden
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Das Hüftgelenk
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Drehmann - Zeichen
Bei Beugung kommt es zu einer zunehmenden Außendrehung im Hüftgelenk
Kinder Wachstumsfugen-
lösung im Hüftkopf, Coxitis
Erwachsene Arthrose,
Infektion, Tumor
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Hüftgelenksveränderungen-Formfehler ( Präarthrose )
Hüftdysplasie - Minusvariante
Labrumläsion
Femoroacetabuläres Impingement – FAI Plusvariante ( R.Ganz et al: The etiology of osteoarthritis of the hip
Clin.Orthop.Rel. Res 2008 466 )
a) Pincer- Impingement ( eher Frauen betroffen )
b) Cam-Impingement ( eher Männer betroffen )
Kombination aus mehreren FaktorenBasiskurs Schmerztherapie Jänner 2020
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Femoroacetabuläres-Impingement ( FAI)
Pincer- Typ Cam-Typ
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Ätiologie des FAI noch immer nicht ganz klarmultifaktoriell z.B. Mb. Perthes, ECF, Coxa profunda etc.
- Überlastung der Epiphysenfuge während des Wachstums- Sport ?- Radiologische Veränderungen auch bei asymptomatischen unsportlichen
Personen, bei Athleten signifikant häufiger Beschwerden mit Bewegungseinschränkung ( S. Jonasson 2015 High load injuries in theadolescent athletes hip )
CAM- Type Pincer-Type
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Diagnose des FAI
Klinische Provokationstest sensibel aber nicht spezifisch
häufigste Ursache von Hüftschmerzen bei jugendlichen Sportlern ( Samora et al Clin J Sport Med 2011 )
Röntgen mit Funktionsaufnahmen
MRT- Arthrographie - Goldstandard
CT zur Beurteilung Rotationsfehlstellungen
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Rö - Impingementzeichen
Fehlendes Kopf-Hals Offset
„ pistol grip deformity“
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Rö - Impingementzeichen
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Croos-over sign bei Pincer-Impingement
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3-D-CT
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MR-Arthrographie
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Impingementtest HüfteFemoroacetabuläres
Impingement-FAI
Apprehensiontest
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Therapie der Dysplasieund des FAI
Abhängig von bestehender Pathologie
Reorientierung der Pfanne bei Dysplasie
- biomechanische Korrektur
Offene oder arthroskopische Entfernung des „ bumps“- Schenkelhalsshaping bzw. des Pfannenrandes ( M. Sansone .“Outcomes of arthroscopic hip surgery in
patients with FAI „ Univ. of Gothenburg 2016)
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FAI- Therapie Arthroskopisch
Mini-open
Chirurgische Luxation
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FAI – Femoroacatabuläres Impingement
25 y.o., Belastungsschmerzen in der LeisteBasiskurs Schmerztherapie Jänner 2020
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FAI – FemoroacetabuläresImpingement
Präoperativ postoperativ
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Ischio-femorales Impingement Seltene Ursache von belastungsabhängigen Hüft-
schmerzen mit Weichteileinklemmung zw. Os ischium und Trochanter minor
Im MRT Ödem des M. quadratus femoris
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Piriformissyndrom –pain in the assIschialgie durch periphere Nervenkompression
6 bis 8% der Kreuzschmerzen
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Becken- Hüftmuskulatur
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Piriformis- und Psoastest
Psoastest
Piriformissyndrom
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Therapie Piriformissyndrom
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Thomas-Griff Flex/Exten.
Ab/Addukt.
IR/AR
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Patrick-Test
Rotationstest
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4 er-Zeichen(Hyperabduktions - außenrotationstest)
Schmerzen in
Leiste → Hüftgelenksarthrose
vorne → Adduktorenverkürzung
hinten → SIG - Blockierung
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Coxarthrose Diagnose klinisch und radiologisch
DD Ischialgie - daran denken
Therapie konservativ oder
operativ
Hüft- OP vor WS-OP !!
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Aktuelle Endoprothetik In Österreich ca. 17.000 Hüft- und 17.000
Knieendoprothesen/Jahr 6.ooo Teilprothesen
ca. 190 Prothesenmodelle am Markt
HTEP in 20% Patienten unter 60a
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Hüftendoprothetik Extrem erfolgreiche OP- 95 bis 98% Zufriedenheit
( the operation of the century- Learmonth 2007 Lancet)
Pat zunehmend jünger, aktiver und anspruchsvoller
Weichteilschonende und knochensparende OP-techniken von Patienten gewünscht
Knochenerhalt nach OP- osteogene Kompetenz des Implatates ( Salemyr et al 2015, Yamako et al 2015)- Stress-Shielding
Rekonstruktion der Beinlänge und des Offsets wichtig für Gelenksfunktion ( Weber et al 2014, Kutzner et al 2014 )
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Hüftendoprothetik
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Bursitis trochanterica Schmerzen lateraler Oberschenkel
Schmerzen bei AR der Hüfte
Typischer Belastungs- und Nachtschmerz
Lokaler DS Trochanterregion
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TherapieAbhängig von Genese
Lokale Infiltration -TLA
Lokaltherapie- Kryo, NSAR topisch
PT
Expositionsprophylaxe
Becken-Bein-Statik ?
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Schnappende Hüfte Laterales Schnappen: Tractus iliotibialis
Ventrales Schnappen:
- Iliopsoassehne, Eminentia iliopectinea
- Lig. Iliofemorale
- intraartikuläre Pathologie
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Untersuchung Kniegelenk
Inspektion: Form-Kontur, Beinachse, Muskelrelief-Atrophien,Rotationsfehler
Palpation: Erguß, Kapselschwellung, Schmerzpunkte,Überwärmung etc.
Funktion: Beweglichkeit NNM, Meniscuszeichen, Stabilitätstest etc.
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Beinachsen
Knieinnenabstand
Genu varum
O-Bein
Genu rectum Knöchelinnenabstand
Genu valgum
X-Bein
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Genu recurvatum
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NNM-Kniegelenk Extension/Flexion 10°/0°/150°
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Funktionsprüfung Kniegelenk
Stabilität der Seitenbänder:
mit Varus- und Valgusstreß
Zohlenzeichen: Patellaanpressschmerz
Quadricepsanspannungsschmerz
Meniscuszeichen
Kreuzbandtest
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Kniebinnenstrukturen
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Chondropathia patellae
Häufig Mädchen 12.-15.LJ
Typischer Belastungsschmerz hinter der Kniescheibe mit pos. Zohlenzeichen
Funktionelles Problem mit Fehlgleiten der Patella bei muskulärer Dysbalance und Lateralisierungstendenz mit Hyperpression
Therapie fast immer konservativ mit PT, Kniebandage, MRT nur bei absoluter Therapieresistenz
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Chondropathie - Hydrops
Zohlenzeichen Ballotement
Zohlenzeichen
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MeniscuszeichenInnen- Außenmeniscustest
McMurray-Test
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ME-Test nach Apley Bauchlage
Rotation unter
Zug und axialer
Belastung
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Stabilitätsprüfung des VKZB
Vord. Schublade Lachmann-Test
90° Flexion 20° Flexion
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Diagnosen Kniegelenk
Meniscussymptomatik( degenerativ-traumatisch)
Chondropathie-Überlastungssyndrome,Tendinitiden
Instabilität- Bänder, Patella
Arthrose
KM-Ödem, AVN, Streßfraktur, TU, entzündl. Veränderungen etc.
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Kniearthroskopie Arthroskopie bei fortgeschrittener Arthrose ( wash
out ) hat wenig oder keinen Benefit „A Controlled Trail of
Arthroscope surgery for Osteoarthritis of the knee“ Bruce Moseley et al, New England Journal of Medicine 2002
ausser bei anhaltendem mechanischem Problem- z.B.
instabiler ME-Riß, freie Gelenkskörper etc.
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Kniebinnenschaden
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Gonarthrose- Rö
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Rosenberg-Aufnahme in 30°Flexion und belastet
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Valgusknie vor und nach OP
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Vlagusknie vor und nach OP
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Schulterventral
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Rotatorenmanschette
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NNM-Schultergelenk Ab-/Adduktion Retro-/Antever. IR/AR
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Untersuchungsgang Schulter
Anamnese: Nachtschmerz,Überkopftätigkeiten,Trauma
Inspektion: Atrophien, Sulcuszeichen
Palpation: lok. Druckschmerz
Funktionsprüfung: aktiv und passiv
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Schmerzlokalisation
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HWS-Ausstrahlung Schulterschmerz- Ausstrahlung
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Innen- und Aussenrotation
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Nacken- Schürzengriff
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Rotatorenmanschetten-Test SSC-Test( lift-off test
)
SSP-Test -
ImpingementtestBasiskurs Schmerztherapie Jänner 2020
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Impingementtest nach Neer
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AC-GelenkLBS-Symptomatik
Hyperadduktionstest (AC-Gelenk)
LBS-Tendinitis
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Instabilitätstest SchulterApprehensiontest
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Diagnosen Schultergelenk
Impingementsyndrom: Tendinitis, Bursitis, RM-Läsion bzw. Ruptur, Acromionsporn
AC-Gelenkssymptomatik
Instabilität, Schultersteife,Labrumsymptomatik
Arthrose
Cerviko-brachialgie
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Tendinosis calcarea
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Therapie Schulterschmerzen NSAR
Lok. Infiltrationen
PT, Lokaltherapie
ESWT, Rö-Bestrahlung
Operation - Arthroskopie
Endoprothetik
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Schulterarthroskopie Sehr häufige OP bei Impingementsyndrom( ca. 70%
der Schulterschmerzen) Zahl der SAS in den letzten 10 Jahren verzehnfacht
Aktuelle Studie ergab keinen Unterschied zw. SAS mit oder ohne Dekompression, nur geringen klinischen Effekt im Vergleich zu keiner Behandlung
Beard DJ, Rees JL, Cook JA, et al, on behalf of the CSAW study group.
Arthroscopic subacromial decompression for subacromial shoulder pain
(CSAW): a multicentre, pragmatic, parallel group, placebo-controlled,
three-group, randomised surgical trial. Lancet 2017; published online
Nov 20.
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Omarthrose-Defektarthropathie
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Schulterprothese
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