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HÍGADO GRASO: SEGUIMIENTO Y DERIVACIÓN AL HEPATÓLOGO DE ADULTOS
CONGRESO ARGENTINO DE PEDIATRÍA.CÓRDOBA
Septiembre de 2015
Dr. Alejandro Costaguta
Unidad de Hígado y Trasplante Hepático
Sanatorio de Niños. Rosario, Santa Fe. Argentina
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Hígado graso
• Con aumento del IMC (obesidad)
• Con IMC normal• Con IMC normal
• Asociado a enfermedades metabólicas
• Asociado a fármacos
• Asociado a ingesta de alcohol
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� Los mecanismos del hambre
están mejor desarrollados que
los de saciedad los de saciedad
� Tendencia a la obesidad
cuando hay disponibilidad fácil
de alimentos
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Cazador – recolector: paleolítico
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Cazador– recolector: 2017
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50%
25%
Prevalencia de hígado graso
en obesosHígado graso
Guzzaloni G, et al. Int J Obes 2000;24:772-776
25%
Obesos (n 375) Ecografía (+) ALT
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� 13% población general� 40% obesos
� “El hígado graso es la anomalía hepática más
frecuente entre los 2 y los 19 años de vida”
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Nuevos escenarios (I): esteatosis en el lactante
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Nuevos escenarios (II): esteatosis en el posTx
� Niña 6 años� Tx por HCC en Nov 2014� DVR (padre sobrepeso)� Aumento de enzimas� Bx a los 60 días Pos Tx� IMC 27 Kg/m2 � IMC 27 Kg/m2
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Si sólo el 1% de los niños con hígado graso
desarrollaran enfermedad terminal…
Tx X 10
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¿Cuál es el pronóstico del hígado graso en el niño?
Al final del seguimiento (n=66)
� 2 muertes, 2 Tx (recaída hígado graso)
� OR 14 para muerte o Tx
Gut 2009;58:1538-1544
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Los hábitos se fijan en las primeras etapas
de la vida: oportunidad para intervenir
La posibilidad de revertir el dañoes menor a medida que progresa
Arch Dis Child 2015;100:673-677
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Sedentarismo infantil: obesidad del adulto
J Pediatr 2005;147:429-435
Por cada hora extra de televisión
incrementa 7% la probabilidad de
obesidad a 30 años
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La bomba de tiempo…
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Datos preocupantes en niños argentinos: fibrosis
Galoppo y col. 2010
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Se aproxima un problema serio…
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26/09/17
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Evolución de la especie humana:
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¿Somos campeones del mundo?
!
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• En las 3 hs promedio que miran TV, los niños están expuestos a 8 avisos de comidas y bebidas
que favorecen el sobrepeso y la obesidad
Fuente: Fundación Interamericana del Corazón / UNICEF
que favorecen el sobrepeso y la obesidad
• El 85% de los postres, snacks, comidas rápidas y lácteos anunciados superan ampliamente los
umbrales de grasas, sal y azúcar recomendados por la OMS
• Los niños ven, en promedio, 6 avisos de comida chatarra por semana
• El sobrepeso en niños de entre 13 y 15 años aumentó 4 % en Argentina durante los últimos
5 años
• Argentina es el país de América Latina con mayor prevalencia de obesidad en menores de 5
años (7,3%)
• El proyecto de ley de educación alimentaria está trabado en la Cámara de Diputados desde
hace más de 1 año y fue excluido para ser tratado durante 2015
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DATOS DE SALUD ESCOLAR DE NUESTRO PAÍS
• ALIMENTACIÓN:
– 17% consume 5 porciones diarias de frutas y verduras
– 25% de escuelas ofrecen frutas y verduras en los kioscos
– 50% de estudiantes consume 2 o más bebidas azucaradas por día
– 80% de escuelas ofrecen bebidas azucaradas– 80% de escuelas ofrecen bebidas azucaradas
• SOBREPESO Y OBESIDAD:
– 30% de estudiantes presenta sobrepeso (mayor en varones)
– 6% presenta obesidad (8% varones, 4% mujeres)
• ACTIVIDAD FÍSICA:
– 17% son físicamente activos
– 50% pasa más de 3 hs diarias sentados
– 25% de escuelas dictan 3 o más clases semanales de actividad física
Fuente; EMSE 2012/2014
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Hígado graso: tratamiento
• ¿Qué indicamos?
• ¿Por cuánto tiempo?
• ¿Qué medimos?
• ¿Cuándo medimos los resultados?• ¿Cuándo medimos los resultados?
ALT IMC FIBROSIS
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Objetivos del tratamiento
• Prevenir la progresión de la enfermedad
hepática
• Reducir el IMC:
� DBT II� DBT II
� Riesgo cardiovascular
� Hipertensión arterial
LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD ES LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
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Datos preocupantes: mala respuesta al tratamiento “básico”
Galoppo y col. 2010
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Efectos de un programa de descenso de
peso y modificación de estilo de vida
• 117 niños obesos
INTERVENCIÓN:� 3 comidas controladas� Colaciones “saludables”� 1 hora de ejercicio diario� 1 hora de ejercicio diario� 10 semanas de duración
Sólo el 25%
mantuvo la mejoría
12 meses
después del final de
la intervención
Gronbaek H, JPGN 2012
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FÁRMACO MECANISMO DE ACCIÓN RESULTADOS
ORLISTAT Malabsorción de grasa Variable en adulto.
No recomendado en niños
Merformina /
Pioglitazona
Aumenta de la sensibilidad a
Insulina
No mejora la histología ni el
laboratorio hepático
Cisteamina / Antioxidante Algún efecto posible
Hígado graso: ¿tratamiento farmacológico?
Cisteamina /
Vitamina E
Antioxidante Algún efecto posible
Necesidad de más estudios
AUDC Citoprotector Sin efecto demostrado
Probióticos /
Prebióticos
Modulación del eje
Hepatointestinal
Alguna mejoría
Necesidad de más estudios
PUFA (DHEA) Antiinflamatorio Mejoría histológica y bioquímica
Necesidad de más estudios
FXR agonistas ,
TLR moduladores
Modulación del eje
Hepatointestinal /
antiinflamatorio
Resultados muy preliminares
Vos M, et al. JPGN 2017
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Hígado graso: recomendaciones de tratamiento
(NASPGHAN 2017)
Vos M, et al. JPGN 2017
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El hábito se educa desde temprano
� Porciones más pequeñas
� No repetir
� No llevar la fuente a la mesa
� Evitar ketchup, sal, “snacks”� Evitar ketchup, sal, “snacks”
� Servir agua
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Los niños son menos obesos cuando
comen en familia y cocinan en casa…
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El NIÑO INTEGRA UNA FAMILIA…
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“El ejército de ventas directas de Nestlé en Brasil es parte de una transformación más amplia del sistema alimenticio que entrega bebidas azucaradas y alimentos procesados estilo occidental a las zonas más aisladas de América Latina, África y Asia.”
“En lugares tan lejanos como China, Sudáfrica y Colombia, la creciente influencia de las grandes compañías de alimentos también se traduce en influencia política, obstaculizando a los funcionarios de salud pública que buscan gravar las
“En 2014, las compañías de alimentos donaron 158 millones de dólares a los de salud pública que buscan gravar las
gaseosas o una legislación encaminada a frenar los efectos de los alimentos procesados sobre la salud.”
miembros del Congreso Nacional de Brasil, tres veces más en comparación con 2010, de acuerdo con Transparencia Internacional Brasil.”
“Los padres ocupados están atiborrando a sus pequeños con fideos instantáneos y nuggets de pollo congelados, comidas que con frecuencia son acompañadas con gaseosas.”
“Uno de los retos fundamentales es convencer a los padres de familia que sus hijos están enfermos.”
Fuente: Diario Clarín, 23/09/2017
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ESTEATOSIS Y ESTEATO-HEPATITISTRATAMIENTO-INDIVIDUAL
• LOGRAR LA ADHESION DE LA FAMILIA.
• DIETA VARIADA Y EQUILIBRADA.• DIETA VARIADA Y EQUILIBRADA.
• EVITAR LA INGESTA ENTRE COMIDAS.
• DISMINUIR LA INGESTA DE AZUCARES RAFINADOS.
• AUMENTAR LA ACTIVIDAD FISICA
• PROMOVER LA ESTIMA EN SI MISMO
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Espectro del hígado graso:NAFLD
NORMAL ESTEATOSIS SIMPLE ESTEATOHEPATITIS
�Genética
�Epigenética
�Ambientales
�Obesidad
�Stress oxidativo
�Citoquinas
�Activación de macrófagos
�Activación de células estrelladas
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NAFLD: prevalencia en niños obesos
Int J Obes (Lond) 2010;34:1468-1474
“…70.000 niños obesosestán en riesgo de NAFLD
sólo en Alemania…”
Prevalencia de NAFLD
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Clínica: silenciosa
� BMI
� Obesidad central (visceral)
� Acantosis (30%)
� Hepatomegalia (50%)� Hepatomegalia (50%)
� HOMA > 2
� TGL
� Colesterol LDL
� Hipertensión
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ALT como predictor de NAFLD:
¿necesidad de revisar el “valor de corte”?
ESTEATOEHEPATITIS
FIBROSIS
ALT levemente aumentada:
-varones: 25 – 50 U/L
- mujeres: 22 – 44 U/L
Conclusión: FIBROSIS
- ALT mínimamente aumentada puede subestimar la injuria hepática presente- Valores apropiados de límite superior pueden ayudar a resolver este problema
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¿Cuándo hacer biopsia?
� Menores de 10 años
� No obesos
� ALT/AST muy elevados (>3 x N)
� Esplenomegalia
� Dudas en la exclusión de Enf. de Wilson� Dudas en la exclusión de Enf. de Wilson
� Comorbilidades (déficit A1AT, HCV, HBV)
� Enfermedad hipotalámica
� Historia familiar de NAFLD severa
� HOMA muy alterado
� ALT persistentemente elevada
� Previsión de tratamiento farmacológico
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NAFLD en el niño: conducta
Aumento ALT Obesidad / Hígado hiperecogénico
Aumento ALT?
Intervención (dieta / ejercicio)
Aumento persistente ALTNormalización ALT
Hígado hieprecogénico?
Aumento persistente ALT
Seguimiento
Normalización ALT
Elastografía?
Marcadores no invasivos de fibrosis?
Otras pruebas de laboratorio?
Biopsia
NAFLD
Tratamiento farmacológico?
Otro Dx
Tratamiento específico
Eur J Pediatr 2014;173:131-139
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NO TODOS LOS OBESOS NO TODOS LOS OBESOS
CON AUMENTO DE ALT
TIENEN NAFLD/NASH
�20% de los pacientesreferidos por pesquisa
tuvieron otro diagnóstico
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Patrón histológico de la esteatoishepática del niño
� Infiltrado portal� Mononuclear� Ausencia de balonización� Ausencia de balonización� Ausencia de grasa periportal� Vena central normal
HEPATOLOGY 2005;42:641-649
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Si sabemos que viene un problema, lo mejor es PREVENIR!
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Fuente: diario La Nación 09/09/2015