HIPERBILIRUBINEMIAMeity Mulya Susanti, S.Kep.Ns

Definisi1. IkterusAdalah perubahan warna kuning pada kulit, membrane mukosa, sclera dan organ lain yang disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin di dalam darah dan ikterus sinonim dengan jaundice.

2. Ikterus Fisiologis

Ikterus fisiologis menurut Tarigan (2003) dan Callhon (1996) dalam Schwats (2005) adalah ikterus yang memiliki karakteristik sebagai berikut: Timbul pada hari kedua ketiga Kadar bilirubin indirek stlh 2 x 24 jam tdk melewati 15 mg % pada neonatus cukup bulan dan 10 mg % per hari pada kurang bulan Kecepatan peningkatan kadar bilirubin tdk melebihi 5 mg % perhari Kadar bilirubin direk kurang dari 1 mg % Ikterus hilang pada 10 hari pertama Tidak mempunyai dasar patologis

3. Ikterus Pathologis/ hiperbilirubinemia

Ikterus patologis/hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana kadar konsentrasi bilirubin dalam darah mencapai nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan kern ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis

Ikterus yang kemungkinan menjadi patologis atau hiperbilirubinemia dengan karakteristik sebagai berikut :

Menurut Surasmi (2003) bila :

Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiranPeningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg % atau > setiap 24 jamKonsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg % pada neonatus < bulan dan 12,5 % pada neonatus cukup bulanIkterus disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi enzim G6PD dan sepsis)Ikterus disertai berat lahir < 2000 gr, masa gestasi < 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi, hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

b. Menurut tarigan (2003), adalah :

Suatu keadaan dimana kadar bilirubin dalam darah mencapai suatu nilai yang mempunyai potensi untuk menimbulkan Kern Ikterus kalau tidak ditanggulangi dengan baik, atau mempunyai hubungan dengan keadaan yang patologis. Brown menetapkan hiperbilirubinemia bila kadar bilirubin mencapai 12 mg % pada cukup bulan, dan 15 mg % pada bayi yang kurang bulan. Utelly menetapkan 10 mg % dan 15 mg %.

4. Kern Ikterus

Adalah suatu kerusakan otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak. Kern Ikterus ialah ensefalopati bilirubin yang biasanya ditemukan pada neonatus cukup bulan dengan ikterus berat (bilirubin lebih dari 20 mg %) dan disertai penyakit hemolitik berat dan pada autopsy ditemukan bercak bilirubin pada otak. Kern ikterus secara klinis berbentuk kelainan syaraf spatis yang terjadi secara kronik.

Jenis BilirubinMenurut Klous dan Fanaraft (1998) bilirubindibedakan menjadi dua jenis yaitu:1. Bilirubin tidak terkonjugasi atau bilirubin indirek atau bilirubin bebas yaitu bilirubin tidak larut dalam air, berikatan dengan albumin untuk transport dan komponen bebas larut dalam lemak serta bersifat toksik untuk otak karena bisa melewati sawar darah otak

2. bilirubin terkonjugasi atau bilirubin direk atau bilirubin terikat yaitu bilirubin larut dalam air dan tidak toksik untuk otak.

Metabolisme bilirubin mempunyai tingkatan sebagai berikut : Produksi Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial (RES). Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatus lebih tinggi dari pada bayi yang lebih tua. Satu gram hemoglobin dapat menghasilkan 35 mg bilirubin indirek. Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo (reaksi hymans van den bergh), yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak. (2,7)

2. Transportasi Bilirubin indirek kemudian diikat oleh albumin sel parenkim hepar mempunyai cara yang selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma. Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak. Didalam sel bilirubin akan , glutation S-transferase B) danterikat terutama pada ligandin (protein sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z. Proses ini merupakan proses dua arah, tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit. Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit di konjugasi dan di ekskresi ke dalam empedu. Dengan adanya sitosol hepar, ligadin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligadin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin.

3. Konjugasi Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukosonide. Walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide. Glukoronil transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide. Pertama-tama yaitu uridin di fosfat glukoronide transferase (UDPG : T) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide. Sintesis dan ekskresi diglokoronode terjadi di membran kanilikulus. Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat diekskresikan langsung kedalam empedu tanpa konjugasi. Misalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar (isomer foto). (2,7)

4. Ekskresi Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi bilirubin direk yang larut dalam air dan di ekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus. Dalam usus bilirubin direk ini tidak diabsorpsi; sebagian kecil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorpsi. Siklus ini disebut siklus enterohepatis. Pada neonatus karena aktivitas enzim B glukoronidase yang meningkat, bilirubin direk banyak yang tidak dirubah menjadi urobilin. Jumlah bilirubin yang terhidrolisa menjadi bilirubin indirek meningkat dan tereabsorpsi sehingga siklus enterohepatis pun meningkat.

ETIOLOGI

Peningkatan produksi

Hemolisis, misalnya pada inkompalibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan rhesus dan ABO.Perdarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiranIkatan bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolic yang terdapat padabayi hipoksia atau asidosisDefisiensi G6PD (Glukosa 6 Phostat Dehidrogenase)Breast milk jaundice yang disebabkan oleh kekurangannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid)Kurangnya enzim glukoronil transferase, sehingga kadar bilirubin indirek meningkat misalnya pada BBLRKelainan congenital

2. Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya sulfadiazine.3. Gangguan fungsi hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi, toksoplasmasiss, syphilis.4. Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ektra hepatic.5. Peningkatan sirkulasi enterohepatik, misalnya pada ileus obstruktif.

Manifestasi klinisUmum keadaan umum (gangguan nafas, apnea, instabilitas suhu, dll) Khusus Dengan cara menekan kulit padatulang yang menonjol ( tl. Dada, tl. Hidung, tl. Lutut) secara ringan dengan memakai jari tangan dan dilakukan pada pencahayaan yang memadai. (Penilaian mnr Kramer 1969)

PENILAIAN MENURUT KRAMER 1969

Derajat ikterusDaerah ikterusPerkiraan kadar bilirubinIKepala dan leher5,0 mg%IISampai badan atas (di atas umbilikus)9,0 mg%IIISampai badan bawah (di bawah umbilikus) hingga tungkai atas (di atas lutut)11,4 mg/dlIVSampai lengan, tungkai bawah lutut12,4 mg/dlVSampai telapak tangan dan kaki16,0 mg/dl

PENATALAKSANAANMetode terapi hiperbilirubinemia meliputi :

fototerapi transfusI pangganti infuse albumin therapi obat.

FOTOTERAPIMemaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi akan menurunkan bilirubin dalam kulit. Fototerapi menurunkan kadar bilirubin dengan cara memfasilitasi ekskresi bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorpsi jaringan merubah bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi. Di dalam darah fotobilirubin berikatan dengan albumin dan di kirim ke hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke empedu dan di ekskresikan kedalam duodenum untuk di buang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh hati. Hasil fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine.

FototerapiFototerapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis dapat menyebabkan anemia.

Secara umum fototerapi harus diberikan pada kadar bilirubin indirek 4-5 mg/dl. Noenatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus difototerapi dengan konsentrasi bilirubin 5 mg/dl. Beberapa ilmuwan mengarahkan untuk memberikan fototerapi profilaksasi pada 24 jam pertama pada bayi resiko tinggi dan berat badan lahir rendah.

Tabel TerapiBayi Lahir Cukup Bulan (38 42 minggu)

Usia bayi (jam)Pertimbangan terapi sinarTerapi sinarTransfuse tukar bila terapi sinar intensif gagalTransfuse tukar dan terapi sinar intensifKadar bilirubinIndirek serumMg/dl9>12>20>2549 72>12>15>25>30>72>15>17>25>30

Bayi lahir kurang bulan

Usia (jam)Berat lahir < 1500 g kadar bilirubinBL 1500 2000 g kadar bilirubinBL >2000 g kadar bilirubin< 24> 4> 4> 525 - 48> 5> 7> 849 - 72> 7> 8> 10> 72> 8> 9> 12

Panduan terapi sinar berdasarkan kadar bilirubin serum

Saat timbul ikterusBayi cukup bulan sehat kadar bilirubin, mg/dl: (mol/l)Bayi denagn factor resiko (kadar bilirubin, mg/dl:mol/l)Hari ke 1Setiap terlihat ikterusSetiap terlihat ikterusHari ke 215 (260)13 (220)Hari ke 318 (310)16 (270)Hari ke 4 dst20 (340)17 (290)

Tranfusi TukarTransfuse pengganti atau imediat didindikasikan adanyafaktor-faktor :

Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibuPenyakit hemolisis berat pada bayi baru lahirPenyakit hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertamaKadar bilirubin direk labih besar 3,5 mg/dl di mgg pertamaSerum bilirubin indirek > 20 mg/dl pada 48 jam pertamaHemoglobin kurang dari 12 gr/dlBayi pada resiko terjadi kern Ikterus

Tranfusi tukar digunakan untuk :

Mengatasi anemia sel darah merah yang tidak susceptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap antibody maternalMenghilangkan sel darah merah untuk yang tersensitisasi (kepekaan)Menghilangkan serum ilirubinMeningkatkan albumin bebas bilirubin dan meningkatkan keterikatan dangan bilirubin

Terapi ObatPhenobarbital dapat menstimulus hati untuk menghasilkan enzim yang meningkatkan konjugasi bilirubin dan mengekskresikannya. Obat ini efektif baik diberikan pada ibu hamil untuk beberapa hari sampai beberapa minggu sebelum melahirkan. Penggunaan Phenobarbital pada post natal masih menjadi pertentangan karena efek sampingnya (letargi). Coloistrin dapat mengurangi bilirubin dengan mengeluarkannya lewat urine sehingga menurunkan siklus enterohepatika