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Cmo identificarlo? | 11 AGO 14

Hgado graso no alcohlicoAfecta a ms del 20% de la poblacin mundial y a la mayora de los pacientes condiabetes tipo 2, la mayor parte de los pacientes con son asintomticos y el diagnstico sebasa sobre los valores aumentados de ALT.Autor: Autores Sattar N, Forrest E, Preiss D Fuente: Cita BMJ 2014;349: http://www.bmj.com/content/349/bmj.g4596

Introduccin

El hgado graso no alcohlico (HGNA), es ms frecuente quela variedad alcohlica debido al aumento de la obesidad.Tambin es la causa ms comn de alteraciones en laspruebas de funcin heptica. Se estima que alrededor del20% de la poblacin general y hasta el 70% de los pacientescon diabetes tipo 2 (DT2), sufren HGNA.

La primera etapa identificable es la de esteatosis heptica,que es benigna en lo que se refiere al riesgo de progresin aenfermedad heptica ms avanzada. Sin embargo, dada sugran frecuencia, representa una causa importante decirrosis. El HGNA est muy asociado con resistenciainsulnica y con hiperglucemia.

El siguiente estadio es la esteatohepatitis no alcohlica(EHNA), que presenta un componente inflamatorio. Laspersonas con EHNA tienen riesgo muy aumentado deevolucionar a la cirrosis y al carcinoma hepatocelular.

Quienes adquieren HGNA?

El principal factor de riesgo es la obesidad y la DT2. El sexo masculino y el antecedente familiar deDT2 tambin se asocian con mayor riesgo de HGNA y de EHNA, independientemente del ndice de

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masa corporal.

El HGNA slo se debe diagnosticar en personas que no consumen o que consumen slo cantidadespequeas de alcohol (consumo diario < 20 g en mujeres y < 30 g en hombres).

Causas ms raras de HGNA son ciertos frmacos (amiodarona, diltiazem, esteroides, estrgenossintticos, tamoxifeno y tratamiento antirretroviral) y la prdida intensa de peso despus dederivaciones gastrointestinales.

Cundo se debe sospechar el HGNA y cmo se lo diagnostica?

Es importante destacar que muchos pacientes con HGNA, con sobrepeso u obesidad, sonasintomticos y los estudios de funcin heptica son normales. Por lo tanto no se justifica labsqueda de este trastorno slo porque la persona sea obesa o padezca DT2.

La investigacin se llevar a cabo cuando en un examen de rutina las pruebas de funcin hepticaestn alteradas moderadamente. El laboratorio en el HGNA muestra valores aumentados detransaminasas y la alanina aminotransferasa (ALT) est ms aumentada que la aspartatoaminotransferasa (AST). Estas caractersticas son especialmente tiles para diferenciar entre laesteatosis heptica del HGNA y la lesin heptica alcohlica, con esta ltima asociada a una altarelacin AST/ALT.

Con la progresin de la esteatosis heptica hacia HGNA y la asociacin con fibrosis, los valores deAST aumentan y con ellos la relacin AST/ALT. Puede haber un aumento modesto de la gamaglutamiltransferasa (GGT).

Otra forma de identificar HGNA es por el hallazgo accidental de aumento de la ecogenicidad en laecografa abdominal realizada por otros motivos. Sin embargo, este estudio es de baja sensibilidad.

Formas comunes de presentacin del HGNA

El HGNA se debe sospechar ante los siguientes signos: ndice de masa corporal aumentado; resistencia a la insulina aumentada; aumento de ALT con valores de AST menores que los de ALT; hipertrigliceridemia; valor bajo de C-HDL; aumento de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) consumo normal de alcohol; antecedentes familiares de DT2.

Cmo se diferencia el HGNA del hgado graso alcohlico?

En la esteatosis heptica por alcoholismo la relacin AST/ALT es > 1,5. El hgado graso alcohlico seasocia con valores aumentados de C-HDL.

Cmo se trata el HGNA?

Segn cmo se surja la sospecha de HGNA (con valores alterados de las transaminasas o con el

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hallazgo incidental en la ecografa), otros datos son tiles. Estudios anteriores de lpidos, DT2 en lospacientes y sus familiares, resultados anteriores de la glucemia o la HbA1c , antecedentes deconsumo de alcohol, y el peso corporal proporcionan informacin que contribuye al diagnstico.

Cuando se carece de esta informacin, se deben investigar los antecedentes personales y familiares eindicar los estudios complementarios necesarios. Si mediante un control de laboratorio o una ecografaabdominal se encuentran elementos que sugieren la presencia de HGNA, se repetirn las pruebas defuncin heptica a los 3-6 meses.

Se indicar al paciente un plan para mejorar sus hbitos de vida, adelgazar y disminuir el consumo dealcohol. Repetir las pruebas funcionales hepticas en 3-6 meses en los pacientes con HGNA les dartiempo para implementar cambios en sus hbitos de vida.

Resultados iguales o mejorados (disminucin de la ALT o de otros parmetros metablicos, como elpeso corporal, los triglicridos, la HbA1c) estimularn los hbitos de vida, mientras que el deterioro delos resultados se podr abordar como se indica ms abajo. La pesquisa de la DT2 es especialmenteimportante, dada la estrecha relacin entre el HGNA y la hiperglucemia. La esteatosis heptica debidaal HGNA es un factor de riesgo tanto para la DT2 como para la EHNA y su aparicin debera incentivarlas mejoras de los hbitos de vida.

Cuando las pruebas funcionales hepticas estn leve o moderadamente aumentadas (transaminasas50-150 U/l, es decir 1-3 veces el lmite superior de lo normal, con cifras de AST menores que las deALT) y la informacin disponible (peso corporal, lpidos, HbA1c o glucosa, antecedentes familiares deDT2, consumo de alcohol) sugiere HGNA, tambin se deben repetir las pruebas hepticas en 2-3meses, as como aconsejar disminuir o preferentemente suprimir el consumo de alcohol y continuarmejorando los hbitos de vida para poder adelgazar.

El gran aumento de las transaminasas (> 150 U/l, con valores de AST menores que los de ALT) o elaumento de la fosfatasa alcalina deben hacer pensar en la posibilidad de otras causas y deenfermedad heptica progresiva, debida a HGNA u otra causa. Estos pacientes se deben volver a veren algunas semanas para repetir las pruebas y considerar la interconsulta con un especialista.

Es importante tener en cuenta otros trastornos hepticos que son tratables o que pueden tenerconsecuencias importantes para la pesquisa familiar, como la hepatitis viral crnica, la enfermedadheptica autoinmunitaria, la hemocromatosis o la lesin heptica inducida por frmacos. Con lacreciente frecuencia de la obesidad es inevitable que haya otras enfermedades hepticas entreaqullos con factores de riesgo para HGNA. La esteatosis heptica concomitante es en s misma uncofactor para la progresin de otras enfermedades hepticas.

Si bien slo unos pocos pacientes con funcin heptica alterada padecern enfermedad hepticagrave que exija tratamiento inmediato, la mayora de los resultados anormales persisten en laspruebas siguientes.

Es necesaria la ecografa cundo hay fuerte sospecha de HGNA?

En la mayora de los pacientes con alteraciones leves de los valores de transaminasas ycaractersticas bioqumicas y de factores de riesgo compatibles con esteatosis heptica debida aHGNA, los mdicos piden una ecografa heptica .

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Sin embargo, la ecografa tiene varias limitaciones importantes: la variabilidad entre los ecografistas;las dificultades tcnicas en los pacientes obesos; la incapacidad para distinguir la EHNA, que esmucho ms probable que progrese a enfermedad heptica avanzada, de la simple esteatosis; la faltade un sistema de calificacin, el enorme nmero de pacientes que podran necesitar ecografa y lafalta de otras opciones teraputicas basadas sobre los resultados de la ecografa.

En opinin de los autores, el beneficio de pedir habitualmente una ecografa heptica para diagnosticarel HGNA en pacientes con caractersticas fenotpicas y bioqumicas sugestivas, sin signos de otraenfermedad heptica no est demostrado y es muy cuestionable.

El descenso del peso y los cambios en los hbitos de vida son el objetivo clave en el HGNA

Debido a la baja incidencia de enfermedad heptica progresiva en el HGNA y el tiempo necesario paraque se desarrolle enfermedad heptica avanzada, los estudios aleatorizados sobre las mejoras en loshbitos de vida y sobre distintos frmacos se han limitado a cambios en marcadores indirectos comocriterios principales de valoracin. Por lo tanto no hay hasta ahora evidencia concluyente sobre ningnenfoque teraputico especial.

Para la mayora de los pacientes con HGNA, la clave es aconsejar sobre los hbitos de vida paralograr un descenso de peso sostenible. Una revisin sistemtica reciente de 23 estudios que evaluaronel efecto de la alimentacin o la actividad fsica en poblaciones con HGNA mostr que estasmodificaciones de los hbitos de vida redujeron invariablemente la grasa heptica y mejoraron losvalores de glucosa y la sensibilidad a la insulina. Si las pruebas de glucemia confirman la DT2 omuestran que el paciente tiene alto riesgo de sufrirla, aconsejar sobre los hbitos de vida es esencialpara el tratamiento de estos pacientes.

Evidencia reciente de un estudio aleatorizado muestra que los programas comerciales para adelgazarpueden tener mejores resultados que los consejos mdicos. Si loa valores de ALT y GGT disminuyenjunto con el descenso de peso, estos resultados se deben compartir con los pacientes como unincentivo para sostener los cambios en sus hbitos de vida. Ninguno de los numerosos estudios contratamientos farmacolgicos (metformina, pioglitazona, vitamina E, estatinas) mostr evidenciaconclusiva de disminucin en la progresin de la enfermedad heptica.

Qu ocurre si los pacientes ya estn recibiendo una estatina o necesitan una estatina sobre labase de su riesgo cardiovascular?

Puesto que muchos pacientes con HGNA tendrn factores de riesgo para enfermedad cardiovascular,muchos ya estarn recibiendo una estatina o quiz necesiten recibirla. El tratamiento con estatinas,incluidas las de alta potencia, es seguro en presencia de HGNA y no se debe evitar por el aumento deleve a moderado de las transaminasas. Evidencia preliminar del estudio griego Atorvastatin andCoronary Heart Disease Evaluation sugiere que aqullos con aumento de las transaminasas hastatres veces por encima del lmite superior de lo normal pueden obtener un mayor beneficiocardiovascular con las estatinas.

Falta, sin embargo evidencia robusta de la seguridad de las estatinas en los casos con HGNA y conestos aumentos de las transaminasas y probablemente lo mejor sea evitar las estatinas salvo que lasrecomiende el especialista en hepatologa. En los pacientes con transaminasas

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Ante pacientes con HGNA confirmado o presunto Cundo se debe efectuar una interconsultacon el Gastroenterlogo?

En vista de la gran frecuencia de HGNA junto con el bajo riesgo de enfermedad heptica progresiva enla mayora de las personas con esteatosis simple, se deben derivar al especialista slo aqullosconsiderados en alto riesgo de enfermedad heptica progresiva.

Se crearon varias puntuaciones de riesgo para evaluar la gravedad del HGNA. La puntuacin defibrosis para HGNA parece ser la ms precisa, pero no es fcil de calcular y una gran proporcin depacientes tiene resultados indeterminados.

El instrumento ms sencillo es la puntuacin BARD, que da mucha importancia a la relacin AST/ ALT.El valor > 0,8 se considera asociado a fibrosis avanzada. En este estudio, la relacin AST/ALT brindel mayor valor pronstico negativo para fibrosis avanzada y tambin demostr buena exactituddiagnstica, comparable a o mejor que los resultados para puntuaciones ms complejas.

En la prctica, los pacientes con caractersticas de HGNA en quienes se excluy otra enfermedadheptica importante y cuya relacin AST/ALT est aumentando a >0,8 debido al aumento de AST sedeben considerar en riesgo de enfermedad heptica progresiva y se debe efectuar interconsulta paramayor evaluacin. Adems, se sugiere que los pacientes con valores de ALT o AST mayores que tresveces el lmite superior de lo normal o con valores anormales de fosfatasa alcalina se deben derivar alespecialista. Tambin justifica la derivacin al especialista la aparicin de otras caractersticas clnicaso de laboratorio de enfermedad heptica avanzada o hipertensin portal, como la aparicin de nevusaracniformes o trombocitopenia.

La ecografa heptica y la evaluacin de la gravedad del HGNA con una puntuacin ms especfica, laevaluacin serolgica de la fibrosis, o la medicin de la rigidez heptica (elastografa de transicin ofuerza de impulso de imgenes de radiacin acstica), se pueden efectuar en el mbito de la atencinsecundaria. La biopsia heptica puede ser necesaria para identificar la gravedad de la enfermedadheptica subyacente, pero incluso esta investigacin definitiva est sujeta a considerable variabilidad.

Reconocer a los pacientes con enfermedad heptica ms avanzada o en riesgo de dao hepticoprogresivo permite el monitoreo apropiado; en especial los pacientes con cirrosis pueden ingresar aprogramas de vigilancia para carcinoma hepatocelular y la presencia de vrices esofagogstricas.

Comentario y resmen objetivo: Dr. Ricardo Ferreira

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