FARMANUARIO

Noviembre 2011 • en Medicina 123

Hígado graso No alcohólico

Enfermedad del hígado graso no alcohólico

La enfermedad del hígado graso no alcohólico (EHG-NA) abarca desde la esteatosis y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH o EHNA), hasta la cirrosis.Esta patología es la causa más común de enfermedad hepática crónica de occidente. Aproximadamente entre el 20 al 30% de la población adulta la posee, alcanzando una frecuencia del 70 al 90% en los obesos o diabéticos.Una observación que nos ha llamado la atención, y merece ser analizada, es que en nuestra práctica profesional en el Hospital Evangélico, sobre una muestra en el año 2010, en-contramos un 40% de perfi les hepáticos anormales (presen-cia de Gamma glutamil transpeptidasa y Fosfatasa alcalina altas), siendo más frecuente en mujeres de 60 años.

Prevalencia de Enfermedad Cardiovascular

Los niños y adultos que cumplen los criterios de diag-nóstico de la enfermedad por hígado graso no alcohólico, cumplen a su vez los criterios del síndrome metabólico:

obesidad abdominal, • hipertensión arterial, • diabetes y • LDL alta o triglicéridos altos con HDL bajas. •

Adicionalmente, estos pacientes presentan aumento de la relación íntima/media de las arterias carótidas y dismi-nución de la vasodilatación mediada por la isquemia (de acuerdo a un metanálisis de 3497 sujetos).En 2006, varios autores compararon pacientes por edad, sexo e índice de masa corporal y comprobaron que la relación íntima/media fue mayor en la EHGNA, media en la esteatosis y mínima en la población general. Asi-mismo, la gravedad histológica hepática se relacionó con la relación íntima/media.En 3000 pacientes diabéticos, la prevalencia de la enfer-medad cerebrovascular, coronaria y vascular periférica fue mayor en los portadores de EHGNA que los que no la tenían. En otro estudio sobre 2088 trabajadores, la presencia de EHGNA por ecografía se relacionó con el aumento de la prevalencia de la cardiopatía isquémica.Un estudio realizado sobre autopsias de 742 niños mostró que la prevalencia de enfermedad coronaria se duplicó en los que tenían EHGNA.Ekstedt y col. comprobaron en 129 pacientes de la población general con EHGNA que el riesgo de muerte cardiovascular a los 14 años se duplicó.

Soderber confi rmó que los portadores de EHGNA y EHNA (no así en la esteatosis simple) tienen aumento de la mor-talidad de cualquier causa, en particular para las causas cardiovasculares y la cirrosis.

Diagnóstico

Los síntomas son pocos generales y vagos como decai-miento, dolorimiento en HD y hepatomegalia.La característica principal para el diagnóstico de enfer-medad de hígado graso no alcohólico es la ausencia de consumo elevado de alcohol. Se acepta que el consumo no debe exceder los 15 g/día (lo que equivale a 350 ml de cerveza o 150 ml de vino).

Enzimas hepáticas

En un metanálisis de 11 estudios prospectivos se encontró que un nivel elevado sérico de la Gamma glutamil transpep-tidasa es un predictor independiente en el tiempo de eventos cardiovasculares, tanto para hombres como para mujeres.Estudios realizados con transaminasas no las muestran como marcadores de eventos cardiovasculares en el tiempo.

Ecografía hepática

Haring y col. encontraron en 4160 individuos que la ecografía hepática es útil para estratifi car mejor el riesgo en portadores de Gamma GT alta. Es una técnica de baja sensibilidad, sobre todo en los obesos, los cuales a su vez son la mayoría.

Otros estudios

En términos de imágenes, el “Gold standard” es la reso-nancia magnética, pero no tiene difusión universal.La enfermedad se clasifi ca es sus diferentes estadios por la biopsia hepática, la cual no es imprescindible para el manejo clínico.

Nuevo factor de riesgo cardiovascular:Hígado Graso No Alcohólico

– A propósito de un caso clínico –

Médico Cardiólogo. Intensivista.Coordinador del Centro de Terapia IntensivaHospital Evangélico - Montevideo, Uruguay

Dr. Pedro Amonte

124 Noviembre 2011 • en Medicina

AMONTE P

Etiopatogenia

El tejido graso expandido libera una serie de moléculas potencialmente involucradas en la inflamación y ateros-clerosis, incluyendo ácidos grasos, TNF y otros.La esteatosis hepática resulta de una mayor captación de ácidos grasos libres por hidrólisis en el adipocito de los triglicéridos, debido a la resistencia a la insulina. El hígado cargado de grasas libera sustancias proinflamatorias. Cuando aparece la inflamación típica de la esteatohepatitis, este fenó-meno se acentúa, progresando la lesión hepática y arterial.

Es importante llegar a conocer mejor la posible asocia-ción entre las EHGNA y la aterosclerosis clínica. Son necesarios muchos más estudios para ello.

¿Qué hacer?

Se deben descartar todas las causas de esteatosis hepática cono-cidas, sobre todo aquellas que tengan tratamiento específico.Deben tenerse en cuenta marcadores de hepatitis, drogas, en-fermedades metabólicas y autoinmunes, así como la ingesta de alcohol (la cantidad ingerida en forma precisa).Cumplida esa etapa se debe tratar el síndrome metabólico y los factores de riesgo para reducir la resistencia a la insulina.A partir de datos surgidos sobre tratamiento en estudios randomizados, puede recomendarse:

adelgazamiento, incluyendo hasta la cirugía bariátrica,• sensibilizadores para la insulina, incluyendo metfor-• mina o pioglitazona,fármacos destinados a influir en el eje renina angio-• tensina para la hipertensión.

No hay evidencia que los agentes hipolipemiantes sean beneficiosos para esta entidad. Sin embargo, la presencia de dislipemia no contraindica el uso de hipolipemiantes en los diabéticos y pacientes con riesgo cardiovascular elevado. No hay evidencia que las estatinas agraven la EHGNA o esteatohepatitis.

ConclusionesExiste una asociación entre la enfermedad del hígado graso no alcohólico y mayor riesgo cardiovascular.No sabemos si su tratamiento y mejoría disminuye el riesgo cardiovascular asociado.Su presencia no contraindica las estatinas en los pacientes que las necesitan.Estamos en presencia de una entidad de alta incidencia, pobremente diagnosticada y probablemente relacionada a la obesidad y sedentarismo.

1. Ekstedt M et al. Long term follow up of patients with AFLD and elevated liver enzymes. Hepatology 2006; 44:865-73.

2. Harrison SA et al. The natural history of nonalcoho-lic fatty liver disease: A clinical histopathological study Am J, Gastro 2003; 98:2042-47.

Bibliografía Recomendada

3. Clark JM .The prevalence and etiology of elevated aminotransferasa levels in USA Am J. Gastro 2003; 98:960-67.

4. Carter-kent C et all Cytokines in the pathogenesis of fatty liver disease and progression to steato-

hepatitis; implications to treatment Am J. Gastro 2008; 103:1036-42.

5. Targuer G et al. NGHLD NEJM 2010; 363:1341-50. 6. Rafeeq Ali et al. New diagnostic and treatment

approaches in nonalcoholic hepatic liver disease Annals of Med. 2009 1-14.

Caso clínico

E.A., Médico, jubilado, de 82 años. Diabético tipo 2, con una dislipemia tratada con estatinas y con valores de LDL en prevención secun-daria. Leve exceso de masa corporal y de cintura. No es deportista, pero realiza ejercicios. Actualmente, realiza tareas agropecuarias. Su enfermedad coronaria comenzó hace unos 15 años con un angor rápidamente progresivo por lesión única. En ese momento se le realizó una angioplastia con balón (aún no existían los stents). Evolucionó bien hasta que hace unos 5 o 6 años reapareció el angor con las características de ser crónico estable, por lo cual se le aumentó la medicación y se le indi-caron beta bloqueantes. Evolucionó bien.En los últimos 6 meses el dolor apareció en reposo, por lo que se realizó coronariografía que mostró que la lesión tratada persistía de buen calibre y que se habían desarrollado nuevas lesiones, ninguna de las cuales necesitaba revascularización mecánica.Se aumentaron las dosis de estatinas, se indicó tri-metazidina, clopidogrel y nitroglicerina en parche. El angor no ha desaparecido pero se mantiene estable. Un estudio de perfusión miocárdica con MIBI, rea-lizado recientemente, no mostró isquemia. Desde la última coronariografía, la LDL está en el rango de 80, HDL 57, la creatininemia 1,4 mg/dl, la hemoglobina glicosilada en 6, el fibrinógeno en el orden de 450 mg y la PCR persistentemente alta. No se encontraron infecciones de baja expresión clínica, ni enfermedades autoinmunes.Hace 7 meses comenzó con astenia, planteándose la posibilidad de una hepatitis por su actividad agrí-cola. Todos los marcadores virales fueron negativos, igual que el estudio para Leptospira. Como el paciente tiene una colescistectomía, se realizó una ecografía hepática para descartar litiasis de la vía biliar principal. La ecografía confirmó un coledoco y hepáticos finos sin litiasis, pero mostró que el hígado era esteatósico.El enzimograma hepático mostró Gamma glutamil transpeptidasa en el orden de 700 UI, ALT 78, ASP 78, sin bilirrubinas altas ni compromiso del T pro o albúmina.Se retiraron las estatinas, los niveles de ALT y ASP se normalizaron, la Gamma GT, la PCR y el fibrinó-geno persistieron iguales. El paciente no consume alcohol y los marcadores de hepatitis son negativos. Al ser diabético, con fibrinógeno y Gamma glutamil transpeptidasa alta se hizo diagnóstico de hepato-patía grasa no alcohólica.

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