Hình ảnh rò hậu môn trên cộng hưởng từ

Bs.Nguyễn Duy HùngKhoa CĐHA BV Việt Đức

Đại cương

• Định nghĩa:

- Là tổn thương nhiễm trùng ở các khe và nhú trong ống hậu môn gây viêm và tụ mủ ở các tuyến hậu môn, giữa hai cơ thắt hậu môn vỡ ra da vùng cạnh hậu môn.

- 10/100.000, chủ yếu nam giới.

Đại cương• Nguyên nhân:- Viêm nhiễm xuất phát từ tuyến hậu môn.- Lao- Crohn- Tia xạ- Chấn thương khi sinh...• Lâm sàng:- Đau, sốt, sờ thấy khối căng ở HM- Đau ngắt quãng + mủ chảy ra từ lỗ rò.

Goodsall’s rule

Các phương pháp CĐHA• Chụp đường rò trên XQ: - Dùng để đánh giá vị trị GP của đường rò - Không đánh giá được hệ thống cơ thắt, vị trí ổ

áp xe - Không xác định được lỗ trong• Siêu âm trực tràng: - Hạn chế đánh giá cơ thắt ngoài trong một số

trường hợp - Không phân biệt được tổn thương viêm và xơ

hóa. - Không đánh giá được đường rò thứ phát, ổ apxe

ở sâu.

Các phương pháp CĐHA

• CLVT:

- Không phân biệt được hệ thống cơ thắt, cơ nâng HM, đường rò cũ hay đang hoạt động.

• Cộng hưởng từ:

- Đánh giá tổng quan giữa đường rò và cấu trúc lân cận.

- Hình ảnh chi tiết về GP vùng HM- Xác định lỗ trong và các tổn thương phối hợp.

- Đường rò nằm sát đường giữa

- Không đánh giá được liên quan với hệ thống cơ thắt.

- Đường rò xuyên cơ thắt ngoài

- Lỗ trong nằm ở vị trí 7h.

MRI Protocol• Đánh giá chủ yếu trên axial; coronal:

- Axial:

+ Vị trí lỗ rò chính

+ Mất liên tục của cơ thắt ngoài

+ Xác định lỗ trong

- Coronal:

+ CĐPB tổn thương trên và dưới cơ nâng HM.

MRI Protocol• T1W Axial + Coronal :- Ưu: + Đánh giá tổng quan: hệ thống cơ thắt, cơ nâng HM, hố

ngồi – TT. + Đánh giá đường rò, tổn thương viêm, ápxe- Nhược: + Hạn chế đánh giá GP chi tiết hệ thống cơ thắt, cơ nâng

HM.• Stir axial + coronal:- Ưu: + Là chuỗi xung quan trọng nhất để đánh giá: đường rò

chính/thứ phát, ổ tụ dịch.- Nhược: + +/- bỏ qua ổ apsxe nhỏ trong vùng tổn thương phù nề.

MRI Protocol

• Post-contrast T1W Axial + coronal:

- Dynamic intravenous contrast.

- Các tổn thương: đường rò, các nhánh, ổ ápxe ngấm thuốc dạng viền.

• Sau mổ:

- T1W trước và sau tiêm:

+ Chảy máu, mỡ: tăng TH trên T1W trước tiêm

+ Đường rò tái phát: giảm TH trước tiêm, ngấm thuốc sau tiêm.

T2W

STIR

T1C

Giải phẫu• Vùng hậu môn được cấu tạo bởi:- Cơ thắt trong: cơ trơn, 85% trương lực HM ko

làm mất tự chủ khi bị tổn thương.- Cơ thắt ngoài: cơ vân, 15% trương lực HM

mất tự chủ khi bị tổn thương. Liên tục với cơ mu – TT và cơ nâng HM ở phía trên.

- Hố gian cơ thắt- Hố ngồi - trực tràng

- Hố ngồi – hậu môn.- Đường răng cưa (Dentate line): nằm cách rìa

HM 2 cm.

Giải phẫu

Giải phẫu

• MRI:- Cơ thắt ngoài: + Giảm tín hiệu trên tất cả các chuỗi xung (T1W,

T2W, Stir) + Giới hạn bên bởi lớp mỡ ở hố ngồi – HM- Cơ thắt trong: + Giảm tín hiệu trên T1W, T2W + Tăng tín hiệu trên Stir + Ngấm thuốc sau tiêm

Giải phẫu

T1W

STIR

T1C

Giải phẫu

T1W

T1C

Phân loại GPB

1. Rò gian cơ thắt (60-70%)

2. Rò xuyên cơ thắt (20-30%)

3. Rò trên cơ thắt (hiếm)

4. Rò ngoài cơ thắt (hiếm)

Phân loại trên MRISt James’s Uni hospital classification:

• Độ 1: Rò gian cơ thắt đơn giản.

• Độ 2: Rò gian cơ thắt + apxe/đường rò thứ phát

• Độ 3: Rò xuyên cơ thắt

• Độ 4: Rò xuyên cơ thắt + apxe/đường rò thứ phát ở hố ngồi –TT.

• Độ 5: Tổn thương trên và xuyên cơ nâng.

Độ I

• Tổn thương nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài.

• Lỗ ngoài nằm ở vùng đáy chậu hoặc khe mông. Vùng hố ngồi – TT và hố ngồi – HM không bị tổn thương

• Không có sự phân nhánh trong các cơ thắt.• Đường rò xuất hiện ở phía sau đường ngang

HM, hay gặp nhất là ở đường giữa phía sau.

Độ I

• Axial Stir:

Mũi tên dài: cơ thắt ngoài

Mũi tên ngắn: đường rò vị trí 6h, nằm phía trong cơ thắt ngoài

* Hố ngồi - TT

Độ II

• Tổn thương áp xe, đường rò thứ phát vẫn nằm dưới cơ thắt ngoài.

• Đường rò thứ phát có thể có hình móng ngựa nằm hai bên đường giữa hoặc cùng bên với đường rò chính.

Độ II

• Đường rò hình móng ngựa

Độ III

• Xuyên qua cả cơ thắt trong và cơ thắt ngoài mất tự chủ.

• Lỗ ngoài nằm ở hố ngồi – TT và hố ngồi – HM.

• Lỗ trong thường nằm ở 1/3 giữa của ống HM (trên mf coronal).

• +/- phù/ xung huyết tổ chức mỡ ở hố ngồi – TT và hố ngồi – HM.

Độ III

• Coronal T1C

Đường rò (mũi tên) xuyên cơ thắt ngoài đi ra hố ngồi – TT.

Lỗ trong xuất phát ở 1/3 giữa ống HM.

Độ III

• Lỗ trong (mũi tên ngang) xuất phát ở vị trí 6h ngang đường răng cưa, đường rò xuyên cơ thắt ngoài (*) ra hố ngồi – HM (mũi tên vuông góc).

Độ IV

• Ổ apxe nằm ở trong hố ngồi – HM và hố ngồi – TT.

• Sau tiêm ổ apxe ngấm thuốc viền, phần trung tâm giảm tín hiệu.

Độ IV

• Đường rò xuyên cơ thắt ngoài (mũi tên ngắn)

• Tạo ổ apxe ở hố ngồi – TT cùng bên (mũi tên dài).

Độ V

• Rò trên cơ nâng HM:

Đường rò đi lên phía trên dọc theo mặt phẳng giữa 2 cơ thắt, xuyên qua cơ thắt ngoài, cơ nâng HM tạo đường rò xuyên hố ngồi - TT

• Rò xuyên cơ nâng HM:

Các tổn thương viêm xuất phát từ trực tràng trong tiểu khung xuyên qua cơ nâng HM và hố ngồi – TT tạo đường rò ra da.

Độ V

• Coronal stir:Lỗ trong xuất

phát từ đường răng cưa (mũi tên đen) xuyên qua cơ mu – TT (*) qua hố ngồi – TT ra da (mũi tên trắng bên P và T).

Rò trên cơ nâng HM

Độ V

• Đường rò (mũi tên dài) đi dọc lên phía trên theo mf gian cơ thắt và đi lên phía trên cơ nâng HM 2 bên (mũi tên ngắn).

Độ V

• Lỗ trong xuất phát từ TT trong TK (mũi tên ngang trên cùng) phía trên cơ mu – TT (*) và đường răng cưa (mũi tên đen).

• Đường rò đi xuyên qua cơ nâng HM (mũi tên ngang).

Mục tiêu khi đọc MRI1. Xác định vị trí lỗ trong.

2. Xác định mối liên quan giữa đường rò và cơ thắt ngoài, cơ nâng HM (phân độ)

3. Tìm đường rò thứ phát và vị trí của ổ áp xe (hố gian cơ thắt, hố ngồi – TT, hố ngồi HM)

Happy women’s day