hiper ig g4 y pulmon
TRANSCRIPT
ENFERMEDAD HIPER-IgG4 y
PULMÓN
26/Febrero/2014Mónica Delgado Sánchez
MIR2 ReumatologíaHUNSC
ÍNDICEConceptoIgG4FisiopatologíaEpidemiologíaClínica y Patologías asociadasAfectación pulmonarDiagnósticoTratamientoCasos clínicosConclusiones
CONCEPTO
Enfermedad fibroinflamatoria sistémica asociada a elevación de IgG4 en suero.
Año 2003 reconocida como enfermedad sistémica.
Epónimos:
◦IgG4-related disease ◦IgG4-related systemic disease◦Hyper-IgG4-disease
Localización:
◦Páncreas
◦Árbol biliar
◦Gl. Salivares
◦Tejido periorbitario
◦Retroperitoneo
◦Riñones
◦Pulmones
◦Ganglios linfáticos
◦Meninges
◦Aorta
◦Mama
◦Próstata
◦Tiroides
◦Pericardio
◦Piel
IgG4< 5% del total de la IgG.
Subclase menos abundante.
Rango normal: 0’01-1’4 mg/ml.
Producción regulada por:
◦LTh2 CQ (IL-4, IL-13) ↑ IgG4.
◦IL-10, IL-12, IL-21 balance IgE / IgG4.
FISIOPATOLOGÍA (I)
MECANISMOS INICIADORES:
◦ Factores de riesgo genéticos:
HLA DRB1*0405 y DQB1*0401 Japón. DQB1-57 Corea. Polimorfismos genes no-HLA .
◦ Infección bacteriana y mimetismo molecular.
◦ Autoinmunidad:
LTh2. Depósitos de IgG4 daño y disfunción de órganos.
FISIOPATOLOGÍA (II) MECANISMOS ESPECÍFICOS:
◦ LTh2 y respuesta inmune:
CQ (IL-4, IL-5, IL-10, IL-13). Eosinofilia + IgE elevada (> 40%). LT reguladores (Treg) FOXP3-RNAm. Sobreexpresión IL-10. TGF-B fibrosis.
◦ Papel de los Ac IgG4:
Ig destructiva de tejido. Sobreexpresión de IgG4 en respuesta a un
estímulo inflamatorio primario.
EPIDEMIOLOGÍAMuy pocos datos.
Incidencia y Prevalencia:
◦Prevalencia de PAI-IgG4 (Japón): 0’8 casos por 100.000 habitantes.
Sexo: varón (62-83%).
Edad: 50 años.
CLÍNICA y PATOLOGÍAS
AFECTACIÓN PULMONAR
CLÍNICA GENERALTos.
Disnea.
Dolor torácico.
Tabaco y exposición a inhalaciones:
◦↑ el riesgo de Enfermedades ST.
PARÉNQUIMA PULMONAR (I)
Nódulos (≤ 3 cm) / Masas (> 3 cm):
◦ Sólidos / Vidrio deslustrado.
◦ Tamaño:
< 1 cm - > 5 cm.
◦ Número:
Únicos / Múltiples.
◦ Malignidad:
Márgenes espiculados.
Vidrio deslustrado Ca. broquioloalveolar.
PARÉNQUIMA PULMONAR (II)
EPID:
◦ TCAR: Vidrio deslustrado en campos superiores y
medios + panilización.
Opacidades reticulares.
Engrosamiento de la trama broncovascular y septos interlobares.
◦ Patologías:
FPI, NIU, NINE, NOC, sarcoidosis, etc.
VÍA AÉREA
Compresión extrínseca:
◦ Estenosis traqueal.
◦ Causas:
Fibrosis mediastínica.
Bronquiectasias de tracción.
AFECTACIÓN PLEURAL
Estudio Zen et al:
◦ El 24% de los pacientes presentaban afectación pleural.
Lesiones nodulares en la pleural visceral y parietal.
Efusión pleural.
Pleuritis.
MEDIASTINO
El compartimento más afectado.
Adenopatías hiliares (90%).
Adenopatías mediastínicas (40 %). Fibrosis mediastínica:
◦ Refractaria al tratamiento con CC.
NEOPLASIAS Factores de riesgo:
◦ Edad > 65 años.
◦ Sexo ♂.
◦ Número de lesiones.
◦ DM.
◦ Tabaco.
◦ Niveles de IgG, IgG4 e IgE en el Dx.
Factores protectores:
◦ IgE.
DIAGNÓSTICO
Criterios diagnósticos
Anatomía patológica
Laboratorio
FBC – BAL
TC
PET
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Evidencia clínica y/o radiológica de lesiones relacionadas con la enfermedad en uno o más órganos.
Concentración sérica de IgG4 elevada: ◦ > 140 mg/dL.
Anatomía patológica.
Número de células plasmáticas IgG4 positivas en los tejidos afectados:
◦ > 10 células.
Ratio de IgG4/IgG en los tejidos afectados: ◦ > 40%.
ANATOMÍA PATOLÓGICA
Infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario denso:
◦ Compuesto por: LT + LB + histiocitos.
◦ Pseudotumor inflamatorio.
Fibrosis.
Flebitis obliterativa o arteritis.
Infiltrado eosinofílico moderado.
Nº de células plasmáticas IgG4 positivas elevadas.
LABORATORIO Niveles séricos de IgG4 elevados.
KL-6 (Kerbs von den Lungen-6):
◦ ↑ en E. parenquimatosas pulmonares y FPI.
◦ Niveles extensión del daño pulmonar y el
pronóstico.
FBC-BALNiveles elevados de IgG4Linfocitosis.
PRUEBAS DE IMAGEN
TC:
◦ Nódulos sólidos
◦ Broncovascular
◦ Infiltrado intersticial / alveolar
◦ Vidrio deslustrado
PET:
◦ Papel limitado
◦ Descartar enfermedad maligna
TRATAMIENTO (I)
Agresivo.
CC:
◦ Tratamiento de primera línea.
◦ Prednisolona / Prednisona: 0’6 mg/kg, 2-4 semanas. Disminuir la dosis de manera paulatina. Dosis mantenimiento: 2’5-5’0 mg/día durante 3
años.
◦ La dosis óptima y la duración del tto no está
establecida.
TRATAMIENTO (II)Inmunosupresores:
◦ Azatioprina
◦ Micofenolato
◦ Metrotexato
◦ Rituximab Fibrosis establecida
◦ Pulmón: Bortezomib
Ciclosporina Enfermedad recurrente
Ciclofosfamida
CASO CLÍNICO
CONCLUSIONES El Sd hiper-IgG4 es una enfermedad fibroinflamatoria sistémica
con elevación sérica de IgG4. Es una entidad poco frecuente. Afecta predominantemente al sexo masculino en la edad media
de la vida. Dentro de la afectación pulmonar puede presentarse en cualquier
parte de su anatomía. Las masas-nódulos pulmonares, adenopatías hiliares y
mediastínicas son la manifestaciones pulmonares más frecuentes. Presentan un riesgo elevado de desarrollar neoplasias. El diagnóstico se establece con la sospecha clínica y la
confirmación anatomopatológica. Los corticoides son el tratamiento de primera línea. Existe respuesta a algunos inmunosupresores como: azatioprina,
metrotexato, micofenolato, ciclofosfamida, etc.
BIBLIOGRAFÍA IgG4-Related Disease. John H. Stone et al. N Engl J Med 2012;366:539-51. Pathologies Associated with Serum IgG4 Elevation. Mikael Ebbo et al. International
Journal of Rheumatology. Volume 2012, Article ID 602809, 6 pages. Spectrum of Disorders Associated with Elevated Serum IgG4 Levels Encountered in
Clinical Practice. Jay H. Ryu et al. International Journal of Rheumatology. Volume 2012,
Article ID 232960, 6 pages. Pulmonary manifestations of immunoglobulin G4-related sclerosing disease. J.H. Ryu et
al. Eur Respir J 2012; 39: 180–186. Isolated IgG4-related interstitial lung disease: unusual histological and radiological
features of a pathologically proven case. Thomas Wibmer et al. Multidisciplinary
Respiratory Medicine 2013, 8:22. Incidence of Malignancies in Patients with IgG4-related Disease. Kenji Hirano et al. Intern
Med 53: 171-176, 2014. Immunoglobulin G4-related Lung Disease Accompanied by Organizing Pneumonia. Hiroki
Suzuki et al. Intern Med 52: 2105-2111, 2013. IgG4-related lung disease showing high standardized uptake values on FDG-PET: report
of two cases. Masahiro Kitada et al. Journal of Cardiothoracic Surgery 2013, 8:160. IgG4-related Lung and Pleural Disease: A Clinicopathologic Study of 21 Cases. Yoh Zen
et al. Am J Surg Pathol. Volume 33, Number 12, December 2009
MUCHAS GRACIAS