hiperandrogenismo
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Prof. Agregada de Endocrinología y MetabolismoDra. Beatriz Mendoza
6 de julio de 2013
HIPERANDROGENISMO
Importancia del tema
Los que se dedican al cuidado de la piel ( cosmetólogos o dermatólogos) pueden ser de
vital importancia para el diagnóstico oportuno de síndrome de ovario poliquístico (SOP), porque el
acné o aumento de vellos, son síntomas que afectan a la piel.
Una historia médica detallada y un minucioso examen físico son necesarios para descartar un
trastorno subyacente hormonal, como SOP, tumor secretor de andrógenos, neoplasias de la glándula
suprarrenal o de los ovarios, o hiperplasia suprarrenal congénita en su forma no clásica.
Cubierta pilosa
Múltiples funciones
- aislante térmico bastante efectivo
- barrera física protectora de rayos UV
- excelente camuflaje ante los depredadores
- concentración de neurorreceptoresLa protección de cubierta pilosa se perdió Se mantiene en :cráneo - ojos - narizEn hombre es el más desnudo de los primates
Unidad pilo-sebácea glándulas sebáceas músculo erector del pelo folículo piloso
Órgano microscópico Complejo funcional y anatómico Cantidad de células epiteliales y mesenquimatosas dispuestas en capa 20 tipos celulares
Piel y folículos pilosos receptores andrógenos y estrógenos Unidad pilosebácea convierte hormonas inactivas en activas Aparato pilosebáceo refleja equilibrio androgénico, estrogénico y enzimático. Folículos pilosos afectados por variaciones estacionales Color del pelo pigmento producido por los melanocitos
Citokinas
Reloj biológico del vello
La duración se La duración se relaciona con la relaciona con la localizaciónlocalización
Etapa de la vidaEtapa de la vida
Estado hormonalEstado hormonal
GenéticaGenética
Definición de Hirsutismo
Vello terminal
Zonas andrógeno dependientes en mujeres
Diagnóstico: CLÍNICOProblema estético o de salud o ambos ????Como se cuantifica: escala Ferriman-Gallwey: score > 8Diferenciar de hipertricosis vello fino mayor
extensión se relaciona con genética o medicamentos (anticonvulsivantes – diazoxido)
Limitaciones
Subjetividad (depende del observador)
Diferencia entre razas
La mayor localización en una zona puede aumentar el score
Simple hirsutismo hasta franca virilizaciónLos síntomas y signos involucran a la unidad
pilocebácea - hirsutismo - acné, piel grasa - alopecia
Sistema reproductivo: amenorrea e infertilidad. Hiperandrogenismo alteraciones CV: hipertensión, enfermedad
microvascular y dislipidemia diabetes mellitus tipo 2
HIPERANDROGENISMO
Etiología
90% SOP e Hirsutismo idiopático (no se identifica
origen)
HSC no clásica (menos de 5%)
Tumores secretores de andrógenos (0,2%)
Otras causas: hiperprolactinemia, síndrome de Cushing,
acromegalia,
Uso de andrógenos o medicamentos: danazol, acido valproico.
¿ A quien y como estudiar a pacientes con
hirsutismo?
o Hirsutismo moderado o grave (mayor a 15)
o Hirsutismo de cualquier grado si:
Aparición repentina o rápidamente progresiva clitoromegalia (descartar tumor secretor de androg.)
Se asocia con: Irregularidad menstrual o infertilidad Obesidad central Acantosis nigricans
Dosificación de andrógenos
Testosterona es el andrógeno circulante
mas abundante
Proviene de ovario o suprarrenal
Testosterona total - libre - biodisponible
17 OH progesterona para descartar
hiperplasia suprarrenal
ORIGEN SUPRARRENAL
Hiperandrogenismo
HSC NO CLÁSICA
ESQUEMA DE LA ESTEROIDOGENESIS SUPRARRENAL
HSC NO CLÁSICA
Frecuencia 0.1-1%.
Clínica en etapa peripuberal o adulta.Hirsutismo Oligomenorrea Acné Infertilidad
Déficit enzimático de:
21- hidroxilasa 90%11 β-hidroxilasa 5%
HSC NO CLÁSICA
DIAGNÓSTICO
Búsqueda de déficit 21 OH (90%):
Se debe medir 17 OH progesterona basal:
En fase folicular precoz en mujer Suspender ACO 3 meses antesEn amenorrea o luego de inducir sangrado con
progesterona Valor normal < 2 ng/ml Valor > 10 ng/ ml Diagnóstico
TEST de estímulo con ACTH
Cuando el resultado se encuentra entre entre 2-10 ng/ml se debe confirmar por otro método
En cualquier momento del ciclo
Gold standard
para diagnóstico, prueba de
estimulo con ACTH
ACTH 0.25 mg i/m o i/v60 min 17 OHP > 10 ng/mlPara otros debe ser > 15ng/ml
TRATAMIENTO
HIPERANDROGENISMOMejor respuesta con antiandrógenos1ª elección: ACO
Acetato de ciproteronaOtros: Espironolactona
Hirsutismo no responde a GCDexametasona 0.25 mg/día mejora
oligomenorrea y acné Asociar medidas cosméticas
Síndrome de ovarios poliquísticos
(SOP)
¨la mujer barbuda¨José de Ribera
Generalidades
Stein y Leventhal en 1935: describieron un grupo de 7 mujeres obesas con amenorrea, infertilidad, hirsutismo y ovarios poliquísticos.
A pesar de su alta incidencia, el diagnóstico genera dificultades ya que no existe un test diagnóstico específico.
Trastorno endócrino más frecuente en mujeres jóvenes.
Afecta 5-20% de mujeres en edad fértilFrecuente anovulación crónica y exceso de
andrógenos.20% en edad reproductiva tienen signos de
ovarios poliquísticos en la ecografía. El 50% de esas mujeres tienen sg clínicos o
bioquímicos de anovulación y/o exceso de andrógenos
DEFINICIÓN
Es un síndrome, no enfermedad, incluye trastornos de etiología diversa que coinciden en un fentotipo común característico
Signos y síntomas heterogéneos, pueden variar en el tiempo, dado por una secrecion exagerada de andrógenos a nivel del ovario y suprarrenales
Se requiere excluir otras causas de trastornos del ciclo menstrual y exceso de andrógenos
Se trata de un diagnóstico de exclusión
Criterios diagnósticos según diferentes años y organizaciones
1990: National Institute of Health
1) Anovulación crónica
2) Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
Con exclusión de otras causas
Ambos criterios para diagnóstico
2003 : Consenso de Rotterdam
1) Oligo o anovulación
2) Hiperandrogenismo clínico y/o bioquímico
3) Ovarios poliquísticos
Exclusión de otras causas
2 de 3 criterios para diagnóstico
2006 : Androgen Excess Society (AES)
1)Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia
2)Disfunción ovárica: olgo-anovulación y/o ovarios poliquísticos
3)Exclusión de otras etiologías
3 criterios para diagnóstico
FACTORES FACILITADORES DE LA SECRECION OVARICA DE ANDROGENOS en
SOP
HiperinsulinismoIGF1Citoquinas inflamatorias
(TNF alfa)LHESTRES
Insulina y andrógenos
lnsulina favorece el hiperandrogenismo:estimulación de la secreción de andrógenos por el
ovario.Aumento: de la expresión de receptores de IGF en
ovario. síntesis andrógenos suprarrenales en
respuesta ACTH. receptores de LH a nivel ovárico. respuesta de LH a GnRH a nivel
hipofisario.Disminución de la síntesis de SHBG (proteína
transportadora de andrógenos) a nivel hepático.
Ehrmann D. N Engl J Med 2005;352:1223-1236
The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis and the Role of Insulin
CLINICA
Suele iniciarse en menarcaIncremento abrupto de pesoAnovulación crónica: oligomenorrea amenorrea
sangrados uterinos disfuncionales Disminución de la fertilidadLa hiperandrogenemia: hirsutismo,
acné y alopecía androgénica.Acantosis nigricans como marcador de
hiperinsulinismo
Aspectos a tener en cuenta
Grado de hirsutismo: escala F y G, edad de aparición, grado de progresión y distribución
Inicio peri menarquia orienta a SOP, aparición posterior y rápida hace necesario excluir causa tumoral
Acné en adolescencia o adultez, solo o con otros elementos
Buscar otros signos de virilización (hipertrofia del clítoris, hipotrofia mamaria, aumento de masas muscular)
Considerar las medidas antropométricas: peso, talla, IMC (peso/talla2), cintura, cadera (adiposidad central)
Acantosis nigricans
PARACLINICA
Testosterona libre: Aumentada en 50-90% SOP Testosterona total Androstenediona
Relación LH/FSH alta apoya diagnóstico (no se usa de rutina)
Morfología de ovario poliquístico
Ecografia transvaginal (FFP):12 o mas folículos de entre 2-9mm y/o un volumen ovárico mayor de 10 cc (calculado: 0.5 x diam. longitudinal x diámetro transverso x diámetro antero posterior)
Es suficiente que un ovario cumpla con los criterios
ACO: suspender 3 m y luego realizar ETV Amenorrea: en cualquier momento o luego de sangrado estimulado con progesterona.En las adolescentes esto puede ser normal entre: 80-100%!!!!
ECOGRAFIA
ALTERACIONES CARDIOMETABOLICAS
40% alteración de la tolerancia a la glucosa10% DM2 a los 40 años 30-75% obesidadPerfil lipídico aterogénicoHTA (luego de la menopausia)
ALTERACIONES CARDIOMETABOLICAS
Predisposicion enfermedad macrovascular y trombosis.
Riesgo 7 v > IAMRiesgo CV esta aumentado por la coexistencia de
FRCV, disfunción endotelial disminución de actividad fibrinolitica aumento de act procoagulante resistencia al efecto vasodilatador de la
insulina.
Nestler J. N Engl J Med 2008;358:47-54
Pathophysiological Characteristics of the Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)
TRATAMIENTO
Individualizado!!! Valorar deseo de fertilidad.Destinado a: TRATAMIENTO DE LA
INSULINORESISTENCIA DISMINUIR HIPERANDROGENISMO CORREGIR ALTERACIONES CUTANEAS RESTABLECER CICLOS MENSTRUALES OVULACION TRATAMIENTO DE FERTILIDAD SI HAY
DESEO GESTACIONAL
IR e Hiperinsulinismo
REDUCCION DE PESO Y EJERCICIO FISICO Por sus implicancias en tratamiento del SOP y en
riesgo CV a largo plazo Pequeños descensos de peso pueden mejorar la ovulación y
la fertilidad. Disminuya insulina delgadas y obesas beneficio:
disminución de andrógenos, aumento de ovulación y fertilidad, mejora la dislipemia y la intolerancia a la glucosa.
Insulinosensibilizadores
METFORMINA : Disminuye la producción hepática de glucosa por lo que disminuye la secreción de insulina y la producción de andrógenos en el ovario
Tiene efecto antilipolítico Mejora los ciclos, induce ovulacion, perdida de peso,
prevención DM2, abortos recurrentes y DMG DOSIS: 1500 y 2500 mg/dia
Tratamiento farmacológico
Anticonceptivos orales (ACO) : (2 +)
Mujer sin deseo de embarazo: ACO o
Antiandrógenos (2+)
No se recomienda:
Antiandrógenos si no se asegura
método anticonceptivo (1 +)
(Teratogénicos)
Terapia combinada
Hirsutismo importante:
Luego de 6 meses monoterapia con
ACO, sugieren adición de
antiandrogenos (2 +)
Fármaco Mec. acción Eficacia Otros
Espironolactona Inh : Recep Androg.
5 alfa reductasa
100 mg mayor reducción que placebo
Hiper K, diuresis, PA , Mareos
Acetato de
ciproterona
Prog: Antiand.(AA)
Inh : Recep Androg.
5 alfa reductasa
Gonadotrofinas
2 mg con EE, fue más eficaz que placebo pero no mejor que otro AA
Drospirenona Prog: AA muy débil Estudio de 12 m
Comparó: ACO con Drospirenona o CPA: reducciones similares
Finasteride Inh:5 alfa reductasa Ensayos: uno mostró igual eficacia finasteride con Espiron, Otro sugiró Espironolac..más eficaz
Reducción del hirsutismo 30-60%. Efecto similar a otros AA, sin importantes efect. Adv.
Flutamida Inh receptores androg,
Dosis 250-750 mg /día
Escasos datos disponibles Propensión a toxicidad hepática. No es de primera línea.
Manifestaciones Dermatológicas por exceso de andrógenos
2mg 9 ciclos 60% disminuye lesionesCasos
resistentes dosis 12.5 los
primeros 10 días del ciclo mejoría
casi 100%
Métodos directos-depilación
Fotodepilación (2 +)
Mujeres que realizan fotodepilación y desea
respuesta inicial rápida, sugieren crema de
eflornitina durante el tratamiento (2 +)
Mujeres con hiperandrogenemia conocida
que eligen la eliminación del vello, terapia
farmacológica reducir regeneración del
cabello (2 +)