hiperandrogenismos, sop y fertilidad
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Hiperandrogenismos en Ginecología: SOP y su repercusión en
la reproducción
Dra María Rita Espejo Catena Servicio Ginecología y Obstetricia
Hospital de La Ribera
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ESQUEMA
Hiperandrogenismos: Fisiología de los esteroides
Síndrome del Ovario Poliquístico
SOP: Tratamiento para recuperar la fertilidad
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HIPERANDROGENISMOS
Exceso de producción de andrógenos
Consecuencias clínicas no deseables
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FISIOLOGIA DE LOS ANDROGENOS EN LA MUJER I
Suprarrenal
Gónadas
Placenta
Cerebro
Citocromo P450scc
COLESTEROL
Pregnenolona
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FISIOLOGIA DE LOS ANDROGENOS EN LA MUJER II
Células de la teca
Estroma
Androstendiona
DHEA
Testosterona
Zona reticular
DHEA
Androstendiona
Testosterona
Androstendiona
DHEA
DHEA-S
Testosterona
DHT
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FISIOLOGIA DE LOS ANDROGENOS EN LA MUJER IV
SHBG
Albúmina
Transcortina
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FISIOLOGIA DE LOS ANDROGENOS EN LA MUJER V
S
H
B
G
Embarazo
Fase lútea
Estrógenos exógenos
H. Tiroideas
Hipertiroidismo
Cirrosis
Fenitoina, tamoxifeno
Dietas ricas en HC
Andrógenos
Insulina
Prolactina
Cortisol
GH
Hipotiroidismo
Hipoestronismo
Corticoides, danazol..
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HIPERANDROGENISMOS
FACTORES PERIFÉRICOS
FACTORES SUPRARRENALES
MISCELÁNEA
FACTORES GONADALES: SOP
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SOP: RECUERDO HISTÓRICO
Stein y Leventhal, 1935 :
+ Obesidad, hirsutismo, oligomenorrea
Conferencia Internacional de Consenso,1990:
+ Anovulación crónica
+ Evidencia bioquímica y/o clínica de hiperandrogenismo
+ Exclusión de otras patologías
Taller de Consenso, Rotterdam, 2003 (ASRM-ESHRE):
+ Oligo-anovulación crónica
+ Evidencia bioquímica y/o clínica de hiperandrogenismo
+ Ovarios Poliquísticos (uni o bilateral)
+ Exclusión de otras patologías
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SOP: EPIDEMIOLOGÍA
Trastorno endocrinológico más frecuente en
mujer
4-10% de mujeres en edad reproductiva
75% de mujeres con anovulación presentan
SOP
Edad de inicio: perimenarquia
(Lobo,2003; Guzick, 2004)
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SOP: EPIDEMIOLOGÍA II SIGNOS Y SÍNTOMAS
Sintomas Incidencia (%) Nº de casos
Media Rango
Esterilidad 74 35-95 596
Hirsutismo 69 17-83 819
Amenorrea 51 15-77 640
Obesidad 41 16-46 600
HUD 29 6-65 547
Dismenorrea 23 75
Virilización 21 0-28 431
Eumenorrea 12 7-28 395
(Goldzeiher, 1963; Luorno, 2001)
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SOP: ETIOLOGÍA
A día de hoy, no se puede identificar una
causa etiológica para el Síndrome de
Ovarios Poliquísticos
Componente hereditario (Urbanek, 2000; Kashar-Miller, 1999;
Fox,1999; William, 2003)
Locus en gen de la insulina:CYP11a
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SOP: FISIOPATOLOGÍA
Secreción anómala de gonadotrofinas
Resistencia insulínica
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SOP: FISIOPATOLOGÍA II
Pulso 1/90-120 minutos
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SOP: FISIOPATOLOGÍA III
TEORÍA DE DOS CÉLULAS DOS GONADOTROPINAS
Células de la teca
Células de la
granulosa
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SOP: FISIOPATOLOGÍA IV
TEORIA DE DOS CÉLULAS, DOS GONADOTROPINAS
LH
FSH
CELULA DE LA TECA
CELULA DE LA
GRANULOSA
Colesterol
Androstenodiona
Androstenodiona
Actividad
aromatasa
Estradiol
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SOP: FISIOPATOLOGÍA V
Incremento de los pulsos de GnRH LH
Producción incrementada de andrógenos
Disminución de los niveles de FSH
SECRECIÓN ANÓMALA DE GONADOTROFINAS
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SOP: FISIOPATOLOGÍA VI
Problema fosforilación post activación
Insulina estimula la producción de andrógenos
Resistencia insulínica (50-60%) (Dunaif, 1989)
Independiente de obesidad
Disminución de la síntesis de SHBG
RESISTENCIA INSULÍNICA
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SOP: FISIOPATOLOGÍA VII
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SOP: DIAGNOSTICO
Taller de Consenso, Rotterdam, 2003 (ASRM-ESHRE):
+ Oligo-anovulación crónica
+ Evidencia bioquímica y/o clínica de hiperandrogenismo
+ Ovarios Poliquísticos (uni o bilateral)
+ Exclusión de otras patologías
(Se requiere 2 de los 3 primeros)
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SOP: DIAGNOSTICO II
ANAMNESIS
+ Antecedentes familiares
+ Historia menstrual
+ Rapidez de aparición de síntomas de hiperandrogenismo
+ Medicación
EXPLORACIÓN FÍSICA
+ Peso, talla, IMC, distribución de grasa corporal
+ TA
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SOP: DIAGNOSTICO III
Valoración de manifestaciones clínicas
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SOP: DIAGNOSTICO IV
Valoración de manifestaciones clínicas
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SOP: DIAGNOSTICO VI
Valoración de hirsutismo
(Escala de Ferriman-Gallwey)
+ Gran variabilidad
+ Puntuación superior a 8
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SOP: DIAGNOSTICO VII
Valoración de manifestaciones clínicas
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SOP: DIAGNOSTICO VII ACANTOSIS NIGRICANS
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SOP: DIAGNOSTICO VIII
HALLAZGOS DE LABORATORIO
+ LH/FSH >2 (30% normal. Zawadski,1992)
+ Testosterona total >90 ng/ml (pero inferior a 200 ng/ml)
+ Androstendiona >240 pg/ml
+ DHEA-S < 400 mg/ml
+ 17 OH Prog <1.9 ng/ml
+ SHBG < 40 nmol/ml
+ PRL >40 ng/ml (15-30%. Niveles variables. Dewailly, 1999)
+ IR insulínica (Glucemia basal/Insulinemia basal <4.5)
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SOP: DIAGNOSTICO IX
CRITERIOS ECOGRÁFICOS (Rotterdam, 2003)
Presencia de 12 o más folículos antrales de 2-9 mm y/o
Aumento del volumen ovárico >10 ml
Uni o bilateral
ATENCIÓN: ACO modifican apariencia ovárica
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SOP: DIAGNOSTICO X
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SOP: DIAGNOSTICO XI
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SOP: CONSECUENCIAS MÉDICAS
SINDROME METABÓLICO ( 3 criterios)
Obesidad abdominal (CA >90 cm)
Triglicéridos >150 mg/dl
Colesterol HDL <50 mg/dl
HTA
Intolerancia glucídica ( glucemia basal: 100-125 mg/dl y/o glucemia a
las 2h de 140/199
DM TIPO II
ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES
CANCER DE ENDOMETRIO
ABORTOS DEL 1er TRIMESTRE 30-50% (Jakubowicz, 2002)
ESTERILIDAD
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SOP: TRATAMIENTO
PREVENCIÓN DE LA HIPERPLASIA ENDOMETRIAL
CONTROL DEL HIPERANDROGENISMO
MEJORA DEL ESTADO METABÓLICO
TRATAMIENTO DE LA ESTERILIDAD
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SOP Y REPRODUCCIÓN
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SOP: TRATAMIENTO-PERDIDA PESO
PÉRDIDA DE PESO >5%
andrógenos insulina
SHBG
(Guzick, 1994)
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SOP: TRATAMIENTO- CLOMIFENO
Fármaco de elección sólo o acompañado de pérdida de
peso y/o metformina + coito programado
Agonista/antagonista estrogénico
Efecto sobre hipotálamo hipófisis
50-100 mg/día (max. 250) durante 5 días, 6 ciclos
Tasas de embarazo: 40% (Requena, 2005)
Tasas de embarazo múltiple: 5-10% (Smith, 2005)
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SOP: TRATAMIENTO- CLOMIFENO
EFECTOS ADVERSOS
Efecto deletéreo sobre endometrio por efecto antiestrogénico
Producción de moco cervical deficiente
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SOP: TRATAMIENTO-ADO
FÁRMACOS SENSIBILIZADORES A LA
INSULINA
En mujeres resistentes a clomifeno
Tratamiento inicial en pacientes
anovuladoras infértiles con SOP
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SOP: TRATAMIENTO-ADO
FÁRMACOS SENSIBILIZADORES A LA
INSULINA
Metformina
Rosiglitazona
Pioglitazona Semejantes a troglitazona Insuficiencia hepática
No pruebas de teratogenicidad (Clase B)
(Clase C)
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SOP: TRATAMIENTO-METFORMINA
METFORMINA
Biguanida indicada en el tratamiento de DMNID
Regularización de ciclos menstruales
Efectiva a las 6-8 semanas de iniciado tratamiento
(Nestler,1996)
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SOP: TRATAMIENTO-METFORMINA
METFORMINA: MECANISMO DE ACCIÓN
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SOP: TRATAMIENTO-METFORMINA
Regularidad menstrual
Disminuye niveles de insulina, testosterona total y libre
Incrementa los niveles de SHBG
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SOP: TRATAMIENTO-METFORMINA
PRECAUCIONES
Minimizar efectos gastrointestinales: iniciar dosis bajas
Atención a función renal y hepática
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SOP: TRATAMIENTO-METFORMINA
Ovulación en mujeres SOP 46% vs 24% placebo
Asociada con clomifeno: 76% vs 42% sólo clomifeno
Ningún ensayo analizado examina las tasas de embarazo
REVISIÓN COCHRANE 2005 (Lord, 2005)
Tasas de embarazo (Nestler, 1998)
39-58% de pacientes con ciclos ovulatorios
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SOP: TRATAMIENTO- GONADOTROFINAS
Inducción de la ovulación en pacientes resistentes a
clomifeno (Hamond, 1983)
Asociar a técnicas de reproducción asistida tras 6m de
tratamiento con CC (Balen, 1999)
Mayor riesgo de síndrome de hiperestimulación
Mayor riesgo de embarazo múltiple: 30% (Smith, 2005)
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SOP: TRATAMIENTO- GONADOTROFINAS
GONADOTROFINAS DE ORIGEN URINARIO
HMG: gonadotropina menopáusica humana: 75 U de FSH
y 75 U de efecto LH (pureza variable)
FSHu: FSH urinaria (Ac anti hCG)
FSH hp: FSH ultrapurificada (filtración en gel)
FSH RECOMBINANTE: ingeniería genética
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SOP: TRATAMIENTO- GONADOTROFINAS
Revisión Cochrane (Nugent, 2000): HMG vs FSHu
+ Tasas de embarazo semejantes HMG vs FSHu
+ Tendencia a mejores tasas de embarazo con HMG si se
asocia aGnRH
+ FSHu disminuye riesgo de SHO si no se usa aGnRH: (OR
0.20; IC del 95% 0.08-0.46)
Metaanálisis: FSHr más embarazos con menos dosis (Daya,2002)
¿Qué preparado de gonadotropina?
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SOP: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
RESECCIÓN EN CUÑA
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SOP: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
INCISIÓN LAPAROSCÓPICA OVÁRICA
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SOP: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Mecanismo de acción no conocido
¿Disminución del tamaño ovárico?
¿Trauma local?
Reducción de niveles de androstendiona, testosterona, LH
Ligero incremento de FSH: modificación LH/FSH
EFECTO TRANSITORIO
COMPLICACIONES QUIRÚRGICAS: adherencias (20-80%)
(Naether,1991; Greenblatt, 1993)
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SOP: TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
REVISION COCHRANE 2005:
IOL+/- clomifeno o gonadotrofinas vs gonadotrofinas
Tasas de gestación semejantes
Tasas de aborto espontáneo semejantes
Tasas de embarazos múltiples más bajas con IOL
(1% vs16%)
(Farquhar, 2005)
EFECTOS SOBRE FERTILIDAD DE IOL
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SOP Y REPRODUCCIÓN
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