Hiperferritinemia en Atención Primaria

Nuria Martínez Cao

R1 MFyC

C.S. Condesa

ÍNDICE

Definición.

Causas. Síndrome de hiperferritinemia y cataratas.

Consumo excesivo de alcohol.

Hepatopatías.

Síndrome metabólico.

Estados inflamatorios.

Neoplasias.

Hemocromatosis Hereditaria.

Exploraciones complementarias.

Tratamiento.

¿Cuándo derivar a los pacientes con hiperferritinemia?

Conclusiones.

Definición

Nivel de ferritina sérica >300 µg/l en hombres

y 200 µg/l en mujeres.

Causas (orden de frecuencia)

1. Síndrome metabólico.

2. Enolismo.

3. Hepatopatías.

4. Inflamación-anemia inflamatoria.

5. Hemocromatosis.

6. Neoplasias.

7. Síndrome de hiperferritinemia y cataratas.

Síndrome de hiperferritinemia y cataratas

Autosómico Dominante.

No sobrecarga férrica.

Mutación síntesis ferritina L.

Antecedentes familiares de cataratas antes de los 40 años.

Test genético específico.

No requiere tratamiento específico.

Consumo excesivo de alcohol

Elevación de ferritina: Citólisis hepática.

Reducción de síntesis hepcidina (alcohol).

Fundamental anamnesis del consumo.

Repetir analítica tras 1-2 meses de abstinencia: ↓ ferritina.

Hepatopatías

Citólisis hepática.

↑↑ ferritina en hepatitis agudas y fallo hepático fulminante (< VHC, porfiria cutánea tarda o hepatitis autoinmune).

Puede ser causa o consecuencia de la acumulación de hierro.

Síndrome metabólico

Causa más frecuente en los países desarrollados.

HTA + trastornos lipídicos + hiperglucemia + aumento del perímetro abdominal.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DEL SÍNDROME METABÓLICO (ATP-III)Existe síndrome metabólico cuando se dan ≥ 3 de los siguientes síntomas o signos

Incremento del perímetro abdominal >102 cm en hombres y >88 cm en mujeres.

Elevación de triglicéridos en suero ≥150 mg/dl. Pacientes con tratamiento específico, fibratos o ácido nicotínico.

HDL <40 mg/dl (1,0 mmol/l) en hombres y < 50 mg/dL (1,3 mmol/l) en mujeres o tratamiento específico.

Presión arterial elevada; PAS ≥130 mmHg o PAD ≥85 mmHg o historia de tratamiento específico.

Elevación de la glucemia en ayunas ≥100 mg/dl o tratamiento antidiabético.

Estados inflamatorios

Ferritina → reactante de fase aguda, concentración depende de citocinas inflamatorias (IL-6).

Infecciones, enfermedades del colágeno o neoplasias.

Presencia de inflamación: PCR.

Paciente con anemia significativa y ↑↑ ferritina → Hematología.

Neoplasias

Cáncer de mama, pulmón, hígado, neuroblastoma (en niños) y las neoplasias hematológicas.

Rara en tumores digestivos y ginecológicos.

Alteración debida a inflamación concomitante, necrosis tumoral, politransfusiones, metástasis hepáticas o daño

tisular (tratamiento quimioterápico).

Hemocromatosis Hereditaria (HH)

Causa mucho más rara de hiperferritinemia

Trastorno genético más frecuente de la raza caucásica (4,5 casos/1.000 habitantes).

Edad: 40-60 años. En la mujer más tarde por efecto protector de pérdidas menstruales y embarazo.

Enfermedades genéticas con reducción de hepcidina.

Causa de fallecimiento: hepatocarcinoma en hígado cirrótico.

Absorción de Fe ↑ a lo largo de toda la vida

Sobrecarga de Fe

ACUMULACIÓN DE Fe

Hígado, páncreas, corazón, glándulas endocrinas, piel y

articulaciones.

CIRROSIS HEPÁTICA diabetes, cardiopatía, afectación articular e

impotencia

Hemocromatosis. Etiología.

GENÉTICA (hemocromatosis hereditaria o primaria)

Mutación en el brazo corto del cromosoma 6:

• C282Y homocigotos (85-90%).

• H63D + C282Y heterocigotos (menos frecuente).

ADQUIRIDA (hemocromatosis adquirida o secundaria)

• Transfusiones múltiples.

• Anemias crónicas con sobrecarga de hierro (talasemia mayor, anemia sideroblástica, anemia hemolítica crónica).

• Hepatopatía crónica de cualquier etiología.

La ingestión excesiva de hierro fue descrita como causa de hemocromatosis en una tribu sudafricana, que consumía bebida fermentada con gran cantidad de dicho metal.

Hemocromatosis. Clínica.

La mayoría de los pacientes están asintomáticos en las primeras etapas → Diagnóstico casual.

Clínica típica: cirrosis (30% hepatocarcinoma), diabetes mellitus y pigmentación de la piel (“diabetes bronceada”).

SÍNTOMAS

Astenia

Dolor en hipocondrio derecho

Artralgias

Impotencia

Disminución de la líbido

Síntomas de insuficiencia cardíaca o diabetes

SIGNOS

Hepatomegalia

Esplenomegalia (menos frecuente)

Hiperpigmentación cutánea

Artritis

Hipogonadismo

Pérdida de vello corporal

Ginecomastia

Cualquier otra manifestación relacionada con insuficiencia hepática, pancreática, cardiaca o gonadal

Hemocromatosis. Diagnóstico.

1. Descartar Hemocromatosis secundaria. Anemia sideroblástica o talasemia: estudio hematológico

básico y de hematíes anormales. Consumo crónico de alcohol: anamnesis y signos

analíticos indirectos. Consumo excesivo de hierro (muy raro).

Hemocromatosis. Diagnóstico.

2. Si ↑ ferritina + ↑ IST > 45% (confirmar con 2 análisis en 3 meses) → estudio genético del gen HFE:

Mutación C282Y/C282Y homocigota o C282Y/H63D heterocigotas → HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA

Estudio genético no concluyente → cifras de ferritina: Ferritina normal y no alteración PFH → Detener estudio y

revisión periódica. Ferritina > 300 ng/ml o alteración PFH → biopsia hepática e

IHH IHH > 1.9 → HEMOCROMATOSIS HEREDITARIA IHH < 1.9 → Sobrecarga secundaria de Fe

Sospecha de hemocromatosis

IST> 45%

Mutación del gen HFE

C282Y/C282Y

C282Y/H63D

Ferritina normal

Control anual

Ferritina > 300ng/ml

Flebotomías

Ferritina > 1000ng/ml o hepatomegalia o

aumento de transas

Biopsia hepática

Sin mutación del gen HFE

Ferritina normal

Pruebas hepáticas normales

Detener el estudio

Ferritina > 300ng/ml y/o pruebas

hepáticas alteradas

Biopsia hepática

IHH < 1,9

Sobrecarga secundaria de hierro

Detener el estudio

IHH > 1,9

Probable HH

Flebotomías

Prueba genética para mutación gen HFE

IHH=Fe en tejido hepático

Edad pacientex 100

IST=Sideremia (

µmol

L)

Transferrina (g

L)

x 100

Exploraciones complementarias

Analítica básica: hemograma, bioquímica, metabolismo férrico completo, estudio de lípidos, PCR y serologías víricas.

Si IST > 45% (2 analíticas separadas 3 meses) solicitud del estudio de mutación C282Y del gen HFE (grado de recomendación A).

Si no se llega al diagnóstico→ detección de neoplasia oculta: Rx tórax, ecografía abdominal, mamografía o eco mamaria, proteinograma

en sangre y orina de 24h.

Cuantificación de la concentración hepática de Fe por RM. Por Hematología cuando no se halle causa y ferritina > 1.000 ng/l.

Si RM contraindicada → biopsia hepática.

Tratamiento

Según la causa.

Hemocromatosis hereditaria: flebotomías cuanto antes para reducir el riesgo hepatocarcinoma (grado de recomendación B).

1. Flebotomías semanales de 500 ml hasta conseguir niveles de ferritina <50µL/l.

2. Flebotomías de mantenimiento cada 3-4 meses (2-3 flebotomías/año ajustadas a niveles de ferritina).

Las flebotomías pueden realizarse en cualquier consulta médica o de enfermería

RECOMENDEACIONES A LA HORA DE REALIZAR FLEBOTOMÍAS

• Mantener una buena hidratación antes y después de la sangría, para reducir los riesgos de hipotensión.

• Puede producirse ortostatismo a continuación.• Mantener adecuada ingesta de proteínas, ácido

fólico y vitamina B12 (eritropoyesis acelerada por flebotomías).

• No tomar alcohol.• Evitar suplementos de hierro o vitamina C.• Evitar mariscos crudos por riesgo de infección

por Vibrio vulnificus• La restricción dietética no parece justificada.

La supervivencia de los pacientes tratados es la misma que la de las personas sin enfermedad.

Tratamiento

FLEBOTOMÍAS

Mejora la astenia, pigmentación cutánea, cardiopatía, diabetes y alteración de las enzimas hepáticas.

No mejora el hipogonadismo, la artropatía ni el hipotiroidismo → control de los síntomas.

QUELANTES DE HIERRO (desferrioxamina): escasa utilidad.

CIRROSIS

Control con ecografía abdominal y determinación de la alfafetoproteína cada 6 meses (↑↑ incidencia de hepatocarcinoma) → trasplante hepático curativo.

Sin cirrosis misma supervivencia que la población general.

Resto de patologías → tratamiento de enfermedad de base.

¿Cuándo derivar a los pacientes con hiperferritinemia?

Pacientes diagnosticados y tratados en Atención Primaria.

Sospecha o diagnóstico de hemocromatosis hereditaria

Hiperferritinemia >1.000 µg/l sin causa clara

Derivar

Exploraciones radiológicas

Pruebas genéticas

% Significativo sin causa evidente

Seguimiento cada 6 meses

Coexistencia de anemia

Hematología

Conclusiones

Elevada prevalencia en la población general.

Diagnóstico del problema desde un estadio subclínico, cuando el paciente se encuentra todavía asintomático.

Es un error suponer inicialmente que pueda tratarse de una hemocromatosis hereditaria (baja prevalencia).

Causas más frecuentes: síndrome metabólico, hepatopatías, consumo excesivo de alcohol y la patología inflamatoria.

Conclusiones

Sólo se beneficiarán de acudir al especialista aquellos pacientes que precisen el diagnóstico genético de hemocromatosis hereditaria, en los que coexista hiperferritinemia y anemia o en los que hay que descartar otras causas.

El tratamiento se basa en flebotomías o quelantes de hierro.

El tratamiento precoz puede evitar el desarrollo de la enfermedad y de los síntomas asociados.

En un subgrupo de pacientes no se halla la causa de su hiperferritinemia, y esta circunstancia debería ser objeto de investigación.

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¡MUCHAS GRACIAS!