hiperlipoproteinemije - · pdf filedokaza dijeta nivo preporuke iib dijetetske mjere u...

HIPERLIPOPROTEINEMIJE


1

SADRŽAJ

DEFINICIJA 2

METABOLIČKI ASPEKTI 2

KLASIFIKACIJA HIPERLIPOPROTEINEMIJA 4

ISTORIJA BOLESTI 6

FIZIKALNI PREGLED 7

PRETRAGE 7

LIJEČENJE 8

PLAN TRETMANA ZA PACIJENTE S HIPERLIPOPROTEINEMIJOM 10

NEMEDIKAMENTNA TERAPIJA 10

DIJETA 10

FIZIČKA AKTIVNOST 12

MEDIKAMENTNA TERAPIJA 13

PREPORUKE ZA LIJEČENJE DIJABETESNE DISLIPIDEMIJE 18

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI 20

DOBRO JE ZNATI 20

KLASIFIKACIJA PREPORUKA 21

LITERATURA 22


2

HIPERLIPOPROTEINEMIJE E78 Disordines metabolismi lipoproteini et lipidaemiae alii

Poremećaji metabolizma masti i drugi poremećaji masti u krvi

DEFINICIJA Hiperlipoproteinemije se definišu kao povećan sadržaj pojedinih lipoproteina u

krvi. U praksi se sreće i pojam dislipoproteinemija koji ukazuje na poremećaj u

lipidnom profilu, iako ukupan sadržaj lipida može biti povećan, normalan ili

smanjen.

METABOLIČKI ASPEKTI Glavne frakcije lipida u krvi su:

Holesterol (slobodni i esterifikovani),

Trigliceridi,

Fosfolipidi i

Masne kiseline.

Masne kiseline nalaze se najvećim dijelom vezane u sastavu složenih lipida

(estara holesterola, triglicerida i fosfolipida), a samo 5% je prisutno u nevezanom

obliku u krvi, kao slobodne masne kiseline.

Prema prisustvu dvostrukih veza dijele se na:

Nezasićene (mono- i polizasićene)

Zasićene,

Prema dužini lanca na:

Kratke,

Srednje i

Dugačke.

Neke od masnih kiselina ljudski organizam nije u stanju da sintetiše pa se moraju

unositi hranom (esencijalne masne kiseline).

Holesterol se nalazi kao neophodni sastavni dio svih ćelija organizma.

Oko 2/3 holesterola nastaje endogenom sintezom (800-900 mg/dan,

koja se vrši uglavnom noću).

Svega 1/3 se unosi hranom (150-300 mg/dan).

Holesterol se isključivo nalazi u namirnicama životinjskog porijekla.

Apolipoproteini su polipeptidni lanci ili glikoproteini.

Postoji 9 vrsta apolipoproteina (apoA, apoB, apoC, apoD, apoE, apoF, apoG,

apoH i apo a), a neki od njih su zastupljeni sa više podklasa.


3

Na osnovu elektroforezne pokretljivosti lipoproteini se dijele na 4 grupe:

Hilomikroni,

Prebeta-lipoproteini,

Beta-lipoproteini i

Alfa-lipoproteini.

Metodom ultracentrifugiranja zasnovanoj na gustini lipoproteinskih čestica

izdvajaju se:

Hilomikroni,

Lipoproteini vrlo male gustine (VLDL),

Lipoproteini male gustine (LDL),

Lipoproteini velike gustine (HDL) i

Lipoproteini vrlo velike gustine (VHDL).

Ova podjela najčešće se koristi u kliničkom radu.

U metabolizmu lipoproteina ključno mjesto imaju specifični LDL receptori (apo

B/E), receptori "čistači", receptori apoE (koji uklanjaju čestice ostataka

lipoproteina) i manje proučeni HDL receptori.

Od enzima su ključni lipoproteinska lipaza (na površini endotelnih ćelija kapilara),

hepatična lipaza i lecitin-holesterol aciltransferaza.

Sistem za transport lipida ima egzogeni put za transport holesterola i triglicerida

apsorbovanih u crijevima, i endogeni put za prenošenje holesterola i triglicerida

iz jetre i drugih tkiva.

Najveći značaj za razumijevanje patogeneze i mogućnosti terapije hiperlipidemija

ima prisustvo LDL receptora na membrani ćelija jetre i drugih tkiva. Uloge ovih

receptora su sledeće:

Ograničavanje stvaranja LDL čestica i uklanjanje njihovih prekursora

(LDL lipoproteina),

Razgradnja LDL čestica povećanim preuzimanjem u ćelije putem

endocitoze.

Kada se u ćelijama jetre smanji koncentracija holesterola - povećava se sinteza i

broj LDL receptora.

Kada se u ćelijama jetre nađe višak holesterola - usporava se i smanjuje broj

LDL receptora.

Kod bolesnika sa visokim holesterolom u krvi broj LDL receptora je smanjen (ili

genetski ili zbog ishrane bogate holestrolom).

Najvažniji enzim za sintezu endogenog holesterola je HMG CoA reduktaza. Kada

se inhibira aktivnost ovog enzima smanjuje se endogena sinteza i nivo

holesterola u ćelijama jetre, povećava se broj LDL receptora što dovodi


4

do povećanog uklanjanja LDL holesterola i njegovih prekursora iz krvi i

smanjenja ukupnog i LDL holesterola. To je ključni mehanizam djelovanja gotovo

svih lijekova za terapiju hipelipidemija, a posebno inhibitora HMG CoA

reduktaze.

KLASIFIKACIJA HIPERLIPOPROTEINEMIJA Hiperlipoproteinemije dijelimo na primarne i sekundarne.

1. PRIMARNE HIPERLIPOPROTEINEMIJE Prema Frederickson-Levy klasifikaciji, u primarne hiperlipoproteinemije

ubrajamo:

Tip I Familijarna hiperhilomikronemija,

Visoki trigliceridi,

Hipolipemici su neefikasni,

Potrebna je striktna dijeta siromašna mastima (< 10% masti),

Opasnost od pankreatitisa.

Tip IIa Heterozigotna familijarna hiperholesterolemija

Nasljeđuje se autozomno dominantno, prevalenca kod heterozigota

1:500, kod homozigota 1:1 000 000,

Povećani LDL sa visokim holesterol estrima,

Rana pojava ateroskleroze,

Karakteristični ksantomi (ahilova tetiva, koljeno; tetive ekstenzora

prstiju).

Tip IIb Familijarna kombinovana hiperlipidemija

Pojavljuje se u starijim godinama,

Pretjerana proizvodnja apoproteina B (glavni vezujući protein za

holesterol i trigliceride) - povećan LDL, VLDL sa visokim estrima

holesterola i trigliceridima,

Udružena sa ranim koronarnim i perifernim vaskularnim oboljenjima.

Tip III Disbetalipoproteinemija

RIJETKA;

Povećan LDL sa visokim estrima holesterola i triglicerida,


5

Tip IV Familijarna hipertrigliceridemija

Nasljeđuje se autozomno dominantno,

Sreće se kod oko 1% populacije,

Povećan VLDL sa visokim trigliceridima.

Tip V Familijarna hiperhilomikronemija

Povećani hilomikroni i VLDL sa visokim trigliceridima i estrima

holesterola,

Opasnost od pankreatitisa.

2. SEKUNDARNE HIPERLIPOPROTEINEMIJE Najčešći uzroci sekundarnih hiperlipoprotenemija:

I Oboljenja, metabolički poremećaji i druga stanja:

1. Bolesti bubrega:

Nefrotski sindrom,

Hronična bubrežna insuficijencija,

Stanja posle transplantacije bubrega,

2. Bolesti jetre

Opstruktivne bolesti jetre,

Hepatitis.

3. Endokrine bolesti

Hipopituitarizam,

Akromegalija,

Hipotireoidizam,

Cushingov sindrom.

4. Poremećaji metabolizma

Dijabetes,

Gojaznost,

Glikogenoze,

Giht,

Akutna intermitentna porfirija,

Anoreksija nervoza.

5. Imunološke bolesti

Sistemski eritemski lupus,

Monoklonske gamapatije.


6

6. Ostali uzroci

Graviditet,

Menopauza,

Anoreksija nervoza,

Bulimija,

Navike: neadekvatna ishrana, alkohol, pušenje, kafa,

Prolazne: indikovane stresom.

II Lijekovi

Kortikosteroidi,

Imunosupresivni lijekovi (ciklofosfamid),

Oralna kontraceptivna sredstva,

Anabolici,

Blokatori beta adrenegičkih receptora,

Tijazidni diruetici,

Retinoidi (u farmakopeji),

Difenilhidantoin,

Barbiturati,

Cimetidin.

III Toksini

Industrijski otrovi (dioksin),

Hidrokarbonati (insekticid DDT).

ISTORIJA BOLESTI Anamneza se uzima sa obraćanjem posebne pažnje na:

Kardiovaskularna oboljenja,

Kardiovaskularne faktore rizika,

Moguće uzroke sekundarne hipertenzije.

Porodična anamneza sa posebnim osvrtom na kardiovaskularna oboljenja i

hiperlipidemiju.


7

FIZIKALNI PREGLED Težina, indeks mase tijela (BMI),

Obim struka,

Krvni pritisak (srednja vrijednost od tri uzastopna mjerenja),

Auskultacija srca,

Periferne pulsacije,

Lipidni depoziti – ksantomi (u Ahilovim tetivama) i ksantelazme (oko

očiju).

PRETRAGE

LABORATORIJSKI TESTOVI Lipidni i lipoproteinski status (LDL i HDL holesterol, ukupni holesterol,

trigliceridi),

Obavezno naglasiti da kod određivanja triglicerida bolesnici ne treba da

uzimaju hranu 12 časova prije pregleda,

Početnoj dijagnozi moraju da prethode 2 do 3 mjerenja lipidnog statusa u

periodu od 4 do 6 mjeseci,

Na osnovu dobijenih vrijednosti izračunava se indeks ateroskleroze

(odnos LDL/HDL holesterol) ili neki drugi odnosi koji ukazuju na aterogeni

potencijal sastava lipoproteina neke osobe.

LDL se može direktno izmjeriti, ali se obično izračunava Friedwald-ovom

formulom:

U mmol/l: LDL hol. = ukupni holesterol – HDL holesterol – (0,45xTG).

U mg/dl: LDL hol. = ukupni holesterol – HDL holesterol – (0,2xTG).

Izračunavanje je validno samo kad su koncentracije triglicerida manje od

približno 4,5 mmol/l (400 mg/dl). To je zato što se odnos triglicerida i

holesterola u lipoproteinima koji nose trigliceride (VLDL i hilomikroni)

progresivno povećava kako hipertrigliceridemija postaje ozbiljnija.

Ciljna vrijednost serumskog LDL holesterola je 3 mmol/l (idealno ispod 2,5

mmol/l).


8

VRIJEDNOSTI LIPIDA Klasifikuju se na sljedeći način:

POŽELJNE

VRIJEDNOSTI

TG<1,7 mmol/l,

HDL>1 mmol/l kod muškaraca, HDL1,2,mmol/l kod

žena,

LDL<3,4 mmol/l kod muškaraca, LDL<3,0 mmol/l

kod žena.

GRANIČNE

VRIJEDNOSTI

TG = 1,7-2,3 mmol/l,

HDL= 1 mmol/l kod muškaraca, 1,2 mmol/l kod

žena,

LDL = 3,4-4,1 mmol/l uz prisutna manje od dva

faktora rizika.

POVEĆANE

VRIJEDNOSTI

TG>2,3 mmol/l,

HDL<1 mmol/l kod muškaraca,<1,2mmol/l kod žena

LDL>4,1 mmol/l, uz prisutna oboljenja krvnih sudova

ili dva i više faktora rizika.

DOPUNSKI FAKTORI Predstavljaju odnos između ukupnog holesterola i

HDL.

Cilj je da se ovaj odnos održi ispod 5:1.

Optimalni odnos je 3,5:1.

OSTALE PRETRAGE Ultrazvučni pregled abdomena (hepatosplenomegalija),

Funduskopija (lipemija retinalis, retinopatija).

LIJEČENJE

CILJ LIJEČENJA Stepen

dokaza

Ib

Smanjiti rizik od kardiovaskularnih oboljenja

Prevenirati nastanak pankreatitisa kod

bolesnika sa ozbiljnom hipertrigliceridemijom

Nivo

preporuke

A

Hiperlipidemija je faktor rizika za ubrzanu aterosklerozu krvnih sudova. To je

glavni faktor rizika za koronarnu bolest, cerebrovaskularnu bolest i oboljenja

perifernih arterija. Istovremeno je i glavni faktor rizika koji se može modifikovati.


9

Preporuke praćenja opšte populacije pacijenata za povećane vrijednosti lipida u

krvi su sljedeće:

Svakih pet godina za muškarce od 35 do 64 godine,

Svakih pet godina za žene između 45 i 65 godina.

Praćenje vrijednosti lipida za osobe ispod 35 godina i preko 65 godina treba vršiti

za onu populaciju koja ima i druge faktore rizika za krvne sudove i to:

Dokumentovana istorija preranih oboljenja krvnih sudova (ispod 50

godina kod muškaraca i ispod 65 godina kod žena),

Pušački status,

Hipertenzija,

Dijabetes.

Pored osoba sa visokim rizikom, indikovano je i kod bliskih rođaka osoba sa

značajno povišenim nivoom serumskog holesterola.

Ne preporučuje se kod asimptomatskih starijih i djece.

PRIORITETI ZA PREVENCIJU KORONARNIH OBOLJENJA Među prioritetima za prevenciju koronarnih oboljenja u prvom redu nalaze se:

Pacijenti sa utvrđenim koronarnim ili nekim drugim aterosklerotičnim

oboljenjem,

”Zdravi” pojedinci kod kojih postoji visok rizik (> 5%) za nastanak

koronarne bolesti ili nekog drugog aterosklerotičnog oboljenja određen

SCORE tablicama za utvrđivanje ukupnog fatalnog kardiovaskularnog

rizika, te zbog kombinacije faktora rizika uključujući pušenje, visok krvni

pritisak, lipide (povećan ukupan holesterol i lipoproteini niske gustoće

(LDL-holesterol), nizak nivo lipoproteina visoke gustoće (HDL-holesterol) i

povećani trigliceridi), povišen nivo šećera u krvi, porodična istorija ranih

koronarnih oboljenja, ili slučajevi sa ozbiljnom hiperholesterolemijom ili

drugim oblicima dislipidemije, hipertenzije ili dijabetesa.

CILJEVI PREVENCIJE KORONARNIH OBOLJENJA Smanjiti rizik od pojave glavnog koronarnog ili nekog drugog

aterosklerotičnog oboljenja, te time smanjiti pojavu rane nesposobnosti i

mortaliteta i produžiti život.

Najintenzivniji tretman povećanih masnoća rezervisan je za pacijente sa

najvećim rizikom za oboljenja krvnih sudova, a to su:

1. Pacijenti sa dokumentovanom istorijom koronarne bolesti,

cerebrovaskularnog oboljenja ili perifernog vaskularnog oboljenja,

2. Pacijenti sa dokumentovanom istorijom dijabetesa ili hipertenzije,

3. Pacijenti sa dva ili više faktora rizika za vaskularna oboljenja,

4. Pacijenti sa LDL holesterolom iznad 3 mmol/l,


10

5. Pacijenti sa povećanim vrijednostima triglicerida, niskim

vrijednostima HDL holesterola,

6. Pušači.

PLAN TRETMANA ZA PACIJENTE S HIPERLIPOPROTEINEMIJOM

Terapija povećanih lipida bazira se na takozvanom "stepenastom" modelu.

Ovo uključuje ispravnu klasifikaciju povećanih lipida i faktora rizika kod

pacijenata, zatim započinje tretman odgovarajućom dijetom i prelazak na

agresivniji tretman pojedinačnim ili kombinovanim lijekovima, ako je to potrebno.

Pacijenti koji do tada nisu pokušavali da promijene način ishrane ili koji nemaju

veliki rizik za oboljenja krvnih sudova započinju fazom I dijete i savjetuje se da

pređu na fazu II dijete samo onda ako njihove vrijednosti lipida u krvi ne dostignu

željeni cilj.

Pacijenti koji se klasifikuju kao osobe sa velikim rizikom direktno se usmjeravaju

u fazu II dijete.

NEMEDIKAMENTNA TERAPIJA

Stepen

dokaza Dijeta Nivo

preporuke

IIb

Dijetetske mjere u liječenju hiperlipoproteinemija:

Smanjenje ukupnog unosa masti,

Smanjenje unosa zasićenih masnih kiselina i

njihova zamjena nezasićenim masnim kiselinama

(mono i polinezasićene) cis konfiguracije1,

Smanjenje unosa holesterola ispod 300 mg/dan,

odnosno 200 mg na dan u težim slučajevima,

Smanjenje unosa ugljenih hidrata, posebno mono i

disaharida,

Povećanje unosa dijetetskih biljnih vlakana,

Povećanje unosa proteina biljnog porijekla,

Povećanje unosa antioksidanasa,

Smanjenje ukupnog energetskog unosa kod

gojaznih osoba,

Zabrana ili značajno ograničenje unosa alkohola.

B

1 Masne kiseline cis konfiguracije su prirodne masne kiseline


11

Pacijentu treba pružiti informacije o modifikaciji ishrane, fizičkoj aktivnosti i

redukciji faktora rizika.

Osnovni principi dijetetske ishrane

Ukupne masti 25-30%

Zasićene do 10%

Mononezasićene m.k. 10-15%

Polinezasićene m.k. 7-8%

Holesterol ispod 300 mg

Ugljeni hidrati 50-60%

Proteini 15-20%

Biljna vlakna 30-35%

Faza I dijete:

Masti treba da čine < 30% ukupne energetske vrijednosti, od toga <8-10%

zasićene masti, a 20% nezasićene i biljne masnoće,

< 300 mg holesterola dnevno,

Mnogo rastvorljivih vlakana; > 20 g/1000 kcal (30-35%).

Faza II dijete:

Dijeta se obično sastoji od < 30% masti, sa < 7% zasićenih masti,

Manje od od 200 mg holesterola dnevno.

Praktični savjeti pacijentu:

Smanjiti mliječne masnoće, preporučiti upotrebu nemasnog ili kiselog

mlijeka,

Upotrebljavati biljni i dijetni margarin,

Preporučuje se upotreba nemasnog mesa, ribe, piletine bez kožice,

nemasnih kobasica,

Izbjegavati hranu bogatu holesterolom, kao što su masni mesni i mliječni

proizvodi, unutrašnji organi, žumance jajeta,

Povećati unos biljnih vlakana i to: povrće, korjenaste biljke, mahunarke,

voće i integralne žitarice,


12

Izbjegavati margarin zbog sadržaja trans-masnih kiselina2, koji imaju

izraziti aterogeni efekat.

Preporučuje se smanjen unos trans oblika masnih kiselina na manje od 5

grama dnevno (margarin, prerađena ulja i meso preživara),

Prihvatljivo je maslinovo, suncokretovo, sojino i kukuruzno ulje,

Izbjegavati kuvanu kafu, preporučuje se upotreba filter-kafe,

Pošto je smanjen energetski unos putem masnoća, zamijeniti ga ugljenim

hidratima (krompir, žitarice, riža, tjestenina, voće, povrće),

Ukoliko je potrebno, smanjiti težinu niskokaloričnom dijetom i vježbanjem.

Stepen

dokaza Fizička aktivnost

Nivo

preporuk

e

IIb

Na osnovu rezultata brojnih referentnih istraživanja i

preporuka, koje su iz njih proistekle, fizička aktivnost

smatra se jednom od vodećih nefarmakoloških mjera

u redukciji ukupnog kardio-metaboličkog rizika

B

Da bi se primijenila kao terapijska mjera, fizička aktivnost treba da je

individualno propisana, redovna i umjerena, usklađena sa zdravstvenim

stanjem pacijenta, njegovim ličnim afinitetima i postavljenim ciljevima, uz

posebno uvažavanje prethodnih ispitivanja (test fizičkim opterećenjem,

traganjem za vaskularnim i neurološkim komplikacijama), kako bi se izbjegli

potencijalni rizici (kardiovaskularni, mikrovaskularni, metabolički, muskulo-

skeletni, traumatski).

Fizička aktivnost se primjenjuje uz dijetu, u smislu nemedikamentnog liječenja

hiperlipidemija. Ona podrazumijeva da postoji prag fizičke aktivnosti i da se

povoljni efekti (snižavanje vrijednosti TG, i VLDL, povećanje vrijednosti HDL,

povećanje apo A-I) postižu tek kad se ovaj prag premaši.

Treba znati da fizička aktivnost obično neće smanjiti LDL holesterol ukoliko se

istovremeno ne primijeni i odgovarajuća dijeta.

Fizička aktivnost mora biti stalna, intenzivna, i dugotrajna.

Poželjna je kombinacija aerobnih i anaerobnih aktivnosti, pri čemu se prednost

daje aerobnim aktivnostima (brzo pješačenje, vožnja bicikla, plivanje i drugo).

2 Trans-masne kiseline se nalaze u rafinisanim biljnim uljima, margarinu, prženoj i na

masnoći pečenoj hrani.


13

Vježbanje treba početi kratkim zagrijavanjem 5-10 min, treningom 30-40 min i

na kraju hlađenjem u trajanju od 5-10 minuta.

Preporučuje se vježbanje bar 3-5 puta nedeljno, a po mogućnosti svakodnevno

u trajanju od bar 20-60 min. Fizička aktivnost treba da bude redovna, te da

postane integralno obilježje životnog stila, doživotno, svake osobe sa prisutnim

kardiometaboličkim rizikom, u cilju prevencije obolijevanja, ali i kod već

oboljelih osoba, u cilju prevencije potencijalnih komplikacija bolesti.

Nivo opterećenja je individualno određen, a odgovara vrijednosti od 55-90%

maksimalne srčane frekvencije i energetskoj potrošnji bar 700–2000 kcal

dnevno.

Program redovne fizičke aktivnosti, barem u početnim fazama, poželjno je

realizovati pod kontrolom stručnog lica uz odgovarajuće praćenje i

evidentiranje.

Kod osoba sa oboljenjem kardiovaskularnog sistema i starijih osoba, vježbanje

se prilagođava stanju kardiovaskularnog sistema, pa se prije vježbanja testom

fizičkog opterećenja utvrđuje stanje ovog sistema.

Preporučena, bezbjedna, srčana frekvencija za vrijeme fizičkog vježbanja

iznosi maksimalno 75% srčane frekvencije dostignute na kraju testa fizičkog

opterećenja.

MEDIKAMENTNA TERAPIJA3 Ukoliko maksimalna terapija dijetom ne vrati vrijednosti lipida na željeni nivo,

pacijenti postaju kandidati za terapiju lijekovima.

Preporuke za primjenu lijekova baziraju se na prisustvu faktora rizika i

vrijednostima holesterola:

Za identifikaciju rizičnih grupa treba koristiti tablice za određivanje apsolutnog

fatalnog rizika za KVB (SCORE):

3 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u „Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama

farmakoterapije“.


14

APSOLUTNI

FATALNI

RIZIK

(SCORE)

UKUPNI

HOLESTEROL

LDL

HOLESTEROL MJERE

< 5 % >5 mmol/l >3 mmol/l

Promjena načina

života,

Cilj: Da se smanji

holesterol5 mmol/l i

LDL3 mmol/l,

Praćenje minimum 5

godina.

≥ 5 % > 5 mmol/l > 3 mmol/l

Mjeriti HDL,

trigliceride, LDL,

Promjena načina

života 3 mjeseca, pa

ponoviti mjerenja i

SCORE rizik.

> 5 % < 5 mmol/l < 3 mmol/l

Nemedikamentni

tretman,

Praćenje jednom

godišnje.

≥ 5 % < 5 mmol/l < 3 mmol/l

Medikamentni

tretman,

Cilj: - ukupni hol. <

4,5 mmol/l,

LDL-C < 2,5 mmol/l.

≥ 5 % > 5 mmol/l > 3 mmol/l

Nemediakmentni

tretman.

Uvesti medikamentnu

terapiju.


15

Osobe sa arteriosklerotskim promjenama i osobe sa dijabetesom čine

najznačajniju ciljnu grupu.

Pacijenti sa dijabetesom – cilj:

totalni holesterol < 4,5 mmol/l ili 4 mmol/l, ako je izvodljivo,

LDL holesterol < 2,5 mmol/l ili 2 mmol/l, ako je izvodljivo.

Pacijenti sa koronarnom bolešću:

Ako LDL ostaje 2,5 mmol/l nakon maksimalne dijete, razmišljati o

terapiji lijekovima.

Ukoliko se radi o sekundarnoj hiperholesterolemiji, treba liječiti primarnu bolest.

Ako to nije moguće, liječenju se pristupa kao da pacijent ima primarnu

hiperholesterolemiju.

STATINI (INHIBITORI HMG COA REDUKTAZE) Stepen

dokaza

Ia

Najvažnija grupa antihiperlipemičkih lijekova koji

smanjuju obolijevanje i umiranje od kardiovaskularnih

bolesti.

Nivo

preporuke

A

Lijek izbora osim kad je glavni popremećaj hipertrigliceridemija u kombinaciji sa

niskim HDL-holesterolom.

Osnovno dejstvo ovih lijekova je:

Inhibicija HMG-CoA reduktaze što rezultira inhibicijom sinteze,

holesterola (LDL-H) kao i smanjenjem broja LDL partikula, (30-40%),

Umjereno povisuju HDL-H, (5-15%),

Dovode do sniženja nivoa triglicerida, (10-30%),

Mijenjajući odnos holesterola i holesterol estara unutar hepatocita,

statini povećavaju uklanjanje LDL i LDL čestica i smanjuju produkciju

VLDL i LDL-a.

Uticaj na sniženje LDL-H je sa kliničkog stanovišta najznačajniji efekat ovih

lijekova, ali su pokazani i drugi, nelipidski (pleotropni) efekti statina, kao što su:

Antiinflamatorno dejstvo,

Modulacija proliferacije glatkih mišićnih ćelija arterijskog zida,

Smanjenje agregabilnosti trombocita i

Podsticaj fibrinolize.

Neželjena dejstva statina su rijetka, a najznačajnija su pojava rabdomiolize i još

rjeđa pojava miozitisa u slučaju interakcije sa npr. eritromicinom. Ove pojave su

izuzetno rijetke, ali treba imati u vidu da bol u mišićima ramena i vrata prilikom

primjene ovih lijekova zahtijeva istovremen prekid terapije.

Takođe, u toku terapije statinima može doći do prolaznog povišenja jetrenih


16

enzima i kreatin kinaze.

Kontrola ovih enzima obavlja se 6-12 nedjelja od početka terapije, a najkasnije

nakon 6 mjeseci.

Kontinuirani porast hepatičnih enzima i povećanje nivoa kreatin kinaze preko 3

puta u odnosu na normalne vrijednosti, predstavlja indikaciju za prekid terapije.

Najčešće se koriste kao monoterapija.

Na osnovu rezultata velikih kliničkih studija pokazalo se da bi ovi lijekovi trebali

da budu prva terapijska linija u liječenju pacijenata sa ateroskleroznim

promjenama na krvnim sudovima.

U slučaju vrlo visokih vrijednosti LDL-H statini se mogu kombinovati sa

holestiraminom i holestipolom (derivati žučnih kiselina), ali ovu kombinovanu

terapiju ne treba primjenjivati u uslovima povišenih triglicerida, jer može nastati

pogoršanje hipertrigliceridemije.

U tom smislu kombinovana terapija statinima sa fibratima može biti korisna, ali

treba biti oprezan zbog mogućnosti pojave češćih neželjenih dejstava, kao što je

rabdomioliza, pa je većina autora i ne preporučuje.

Doze:

lovastatin 20 mg/dan;

simvastatin 10-80 mg/dan;

pravastatin 10-40 mg/dan;

fluvastatin 20 mg/dan;

atorvastatin 10-80 mg/dan.

DERIVATI ŽUČNIH KISELINA (REZINI, ANJONSKE SMOLE) Predstavnici ove grupe lijekova, holestiramin i holestipol, smanjuju povišene

vrijednosti LDL holesterola i umjereno povećavaju HDL holesterol.

Djeluju tako da absorbuju žučne kiseline u tankom crijevu, sprečavaju njihovu

reapsorpciju i povećavaju izlučivanje putem fecesa

Spadaju u veoma sigurne lijekove i jedini su hipolipemici koji se sa sigurnošću

mogu davati dijeci (> 2 godine), trudnicama i dojiljama.

Mogu uticati na resorpciju nekih lijekova (digoxin, thyroxin, varfarin. tijazidni

diuretici), tako da te lijekove treba uzimati najmanje jedan sat prije ili 4 sata

poslije rezina.

Doze: 10-30 g/dan.


17

NIKOTINSKA KISELINA Niacin je vitamin B, koji u visokim dozama smanjuje trigliceride i LDL, a podiže

HDL. Takođe smanjuje i hepatičku sintezu i sekreciju VLDL.

U svijetu se nikotinska kiselina veoma rijetko koristi kao monoterapija, već

uglavnom kao kombinovana terapija zato što je neželjena dejstva izazvana

vazodilatacijom, gastrointestinalnim smetnjama, čine neprihvatljivom u

monoterapiji za više od 50% pacijenata.

Kod nas, ali i u bivšoj Jugoslaviji, ovaj lijek nije bio registrovan za liječenje

hiperlipoproteinemije iz više razloga: slaba podnošljivost, niska cijena i

nerazvijena svijest o potrebi liječenja hiperlipoproteinemija.

FIBRATI Fibrati su lijekovi izbora kod pacijenata sa naglašenom trigliceridemijom, koja

može nastati u stanjima izražene insulinske rezistencije kod gojaznih osoba ili u

dijabetesu tip 2.

Osnovni efekti fibrata su smanjenje stvaranja triglicerida u jetri i pojačan klirens

triglicerida u perifernim tkivima, što dovodi do značajne redukcije nivoa

serumskih triglicerida, kako natašte tako i postprandijalno.

Istovremeno, fibrati dovode do umjerenog povišenja nivoa HDL holesterola kao i

djelimičnog sniženja LDL holesterola (do 20%).

Neželjena dejstva fibrata su rijetka; pored glavobolje, blagih gastointestinalnih

smetnji i osipa, postoji povećana sklonost ka holelitijazi.

Oprez je potreban i kod istovremene primjene varfarina i sličnih antikoagulanasa

zbog interakcije.

Prototip ove grupe lijekova bio je klofibrat koji je zbog nedovoljne efikasnosti i

neželjenih dejstava povučen iz upotrebe,

Na njegovo mjesto su uvedeni novi i efikasniji lijekovi kao što su:

gemfibrozil, a u poslednje vrijeme i noviji,

fenofibrat,

bezafibrat

ciprofibrat.

Gemfibrozil

Ima bolju resorpciju kad se uzima istovremeno s obrokom.

Smanjuje TG i VLDL za 40-60%, i umjereno LDL (10-20%),

Povisuje HDL (10%).

Dozira se 2x dnevno po 600 mg uz obroke.


18

Fenofibrat, bezafibrat i ciprofibrat

Predstavnici III generacije derivata fibričke kiseline.

Prednosti fenofibrata nad gemfibrozilom su: veća jačina, pa su potrebne manje doze; veća sniženja LDL holesterola.

Doze:

fenofibrat 100 mg 3x dnevno uz obroke,

bezafibrat 200 mg 3x dnevno, kasnije smanjiti na 400 mg 1x

dnevno uz ručak

PRAĆENJE PACIJENATA KOJI UZIMAJU HIPOLIPEMIKE Kontrolu koncentracije lipida treba raditi nakon 1-2 mjeseca, zatim nakon 3-6

mjeseci i potom jednom godišnje.

Prije promjene lijeka treba sačekati efekte najmanje 3-6 mjeseci.

PREPORUKE ZA LIJEČENJE DIJABETESNE DISLIPIDEMIJE

Opšti ciljevi

Sniziti LDL holesterol,

Povećati HDL holesterol,

Sniziti nivo triglicerida,

Liječiti kombinovanu dislipidemiju.


19

PREPORUKE EUROPEAN ASSOCIATION FOR THE STUDY OF DIABETES

(EASD) I EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY (ESC) - 2007.G.

Stepen

dokaza

Nivo

preporuke

Ib Povišen LDL i snižen HDL holesterol značajni su faktori rizika za

kardiovaskularne bolesti (KVB) kod oboljelih od dijabetesa tipa 2. A

Ia Statini predstavljaju prvu liniju terapije za sniženje LDL

holesterola kod osoba oboljelih od dijabetesa. A

IIa

Kod oboljelih od dijabetesa sa KVB, primjena statina bi se

trebala razmotriti prema nivou LDL holesterola, sa ciljem da se

postigne LDL holesterol <1,8–2,0 mmol/L (<70–77 mg/dL).

B

IIb

Terapija statinima trebala bi se razmotriti kod oboljelih sa tipom 2

dijabetesa, već kada je ukupni holesterol >3,5 mmol/L

(>135 mg/dL), bez obzira što nemaju podatke o postojanju KVB,

sa ciljem da se LDL holesterol smanji za 30–40%.

B

IIb

S obzirom da sve osobe oboljele od dijabetesa tipa 1 starije od

40 godina imaju povećan rizik za KVB, preporuka je da se

razmotri primjena statina u terapiji.

Kod osoba oboljelih od dijabetesa tipa 1, starosti od 18-39

godina, terapiju statinima treba razmatrati ukoliko postoji i neki

drugi riziko-faktor (nefropatija, loša kontrola glikemije u dužem

periodu, retinopatija, hipertenzija, hiperholesterolemija, znakovi

metaboličkog sindroma ili podatke da su u porodici imali osobe

sa prerano ispoljenom arteriosklerozom).

B

IIb

Kod osoba oboljelih od dijabetesa sa vrijednostima triglicerida

>2 mmol/L (177 mg/dL) gdje je statinima postignuta ciljna

vrijednost LDL holesterola, terapija statinima treba da se

intenzivira kako bi se smanjio non-HDL holesterol (razlika

između ukupnog i HDL holesterola), jer se smatra da je on visok

uvijek kada je nivo HDL holesterola nizak, a praćen je visokim

vrijednostima triglicerida.

U tom slučaju predlaže se intenziviranje statinske terapije, a ako

to nije efikasno predlaže se uvođenje drugog lijeka kao što su:

fibrati, nikotinska kiselina ili ezetimib*.

B

* ezetimib - djeluje kao inhibitor apsorpcije holesterola; nije registrovan u RS


20

INDIKACIJE ZA UPUĆIVANJE SPECIJALISTI

Ako postoji potreba za kombinovanom terapijom,

Ako je poremećaj lipida udružen sa drugom komplikovanom bolešću,

Ako je koncentracija triglicerida primarno >10 mmol/l ili >5 mmol/l

uprkos tretmanu,

Ako je koncentracija holesterola veoma visoka, >15 mmol/l,

Ako se ishemijsko oboljenje srca ili ksantomi jave u djetinjstvu ili kod

mlađih odraslih.

DOBRO JE ZNATI

Značaj visokih vrijednosti lipida u serumu, a prije svega povišenog holesterola

kao faktora rizika za nastanak koronarne bolesti, kao i korist od njegovog

smanjenja sve su više prihvaćeni. Opšta usaglašenost o korisnim efektima

smanjenja holesterola dovela je do uspostavljanja nacionalnih edukacijskih

programa za holesterol i druge lipide.


21

KLASIFIKACIJA PREPORUKA

Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali

relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo

preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriterijumima:

Stepen dokaza:

Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija.

Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.

IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.

IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.

IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.

V: Ekspertska mišljenja.

Nivo preporuka:

Nivo

preporuke

Na osnovu

stepena dokaza Obrazloženje:

A Ia i Ib

Zahtijeva bar jednu randomiziranu

kontrolisanu studiju kao dio literature koja

obrađuje određeno područje.

B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i

randomiziranu studiju iz određenog područja.

C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno

primjenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.


22

LITERATURA 1. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults

with doabetes. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83-S86.

2. American Diabetes Association: Clinical Practice Recommendations 2006.

Diabetes Care 2006;29(suppl 1)S18-S19

3. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults

with diabetes. Diabetes Care 2003;26(suppl 1):S83-S86.

4. Ballantyne CM et al. Arch Intern Med 2003;163:553-564. Bays H. Am J

Cardiol 2002;90:30K-43K.

5. Bays HE et al. Expert Opin Pharmacother 2003;4:1901-1938. Kris-

Etherton PM et al. Circulation 2002;106:2747-2757.

6. Clarke R, Lewington S et al: Understimation of the importance of blood

pressure and cholesterol for coronary heart disease mortality in old age.

Eur Heart J 2002; 23: 286-293.

7. Clay MA, Pyle DH et al: Time sequence of the inhibition of endothelian

adchesion molecule expression by reconstituted high density lipoproteins.

Arteriosclerosis 2001; 157: 23-29.

8. Čaparević Z. Savremeni principi lečenja hiperlipoproteinemija. 2003: 63-86

9. De Backer G, Ambrosioni E, Borch-Johnsen K, et al, for the Third Joint

Task Force of European and Other Societies on Cardiovascular Disease

Prevention in Clinical Practice. European guidelines on cardiovascular

disease prevention in clinical practice. Third Joint Task Force of European

and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical

Practice. Eur Heart J. 2003;24:1601-1610.

10. Danesh J, Collins R et al: Lipoprotein(a) and coronary heart disease.

Meta-analysis of prospective studies. Circulation 2000; 102: 1082-1085.

11. Đurić D, Ostojić M, Lepšanović L. Hiperlipoproteinemije i protokol za

liječenje bolesnika. Bilten jugoslovenskog udruženja za borbu protiv

ateroskleroze. 2001, 2.

12. ESC Guidelines for the Management of Stable Angina Pectoris,European

Heart Journal 2006,27(11):1341-1381.

13. Evidence based medicine guidelines: Lipid measurements and their

sources of error: LDL cholesterol, Finnish Medical Society Duodecim,

01.03.2001. p.1-2

14. Evidence based medicine guidelines: Strategies and priorities in screening

for hyperlipidaemia, Finnish Medical Society Duodecim, 01.08.2001. p.1-2

[4 references]

15. Evidence based medicine guidelines: Diet therapy for high cholesterol

levels, Finnish Medical Society Duodecim, 04.12.2001. p.1-3 [15

references]


23

16. Evidence based medicine guidelines: Drug treatment for hyperlipidaemias,

Finnish Medical Society Duodecim, 30.12.2001. p.1-6 [20 references]

17. Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol

Edcation Program(NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults(Adult Treatment Panel

III)JAMA 2001; 285: 2486-2497.

18. European Heart Journal 2007 28(1):88-136;

19. Eur Heart J 2003;24:1601-1610

20. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of The

National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on

Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults

(Adult Treatment Panel III). JAMA. 2001;285:2486-2497.

21. Franklin BA, Whaley MH. Howey ET (eds) ACSM’s guidelines for exercise

testing and prescription, 6th ed. Lippincott, Williams and Wilkins,

Philadelphia, 2000

22. Graham I,Atar D,Borch-Johnsen K et al:European Guideline s on CVD

Prevention:Fourth Joint Euroean Societies Task Force on Cardiovaskular

Disease Prevention in Clinical Practice,European Journal of

Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2007

23. LaRosa JC, He J et al: Effect of statins on risk of coronary heart disease: a

meta-analysis of randomised controlled trials. Jama 1999; 282: 2340-

2346.

24. Lepšanović L, Lepšanović Lj. Klinička lipidologija, Savremena

administracija Beograd 2000

25. Lepšanović Lj, Lepšanović L. Trans masne kiseline u ishrani i

kardiovaskularna oboljenja. Hrana i ishrana 2003; 44:66-71.

26. National Cholesterol Education Program, Adult Treatment Panel III. JAMA

2001;285:2486–2497 *dijabetes

27. Pederson TR, Wilhelmmsen L et al: Follow-up studyof patients

randomised in the Scandinavian Simvastatin Survival Study(4S) of

cholesterol lowering. Am J Cardiol 2000; 86: 257- 262.

28. Shepherd J, Blauw GJ et al: Pravstatin in elderly individuals at risk of

vascular disease(PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002;

360: 1623-1630.

29. Simes RJ, Marchester IC et al: Relationship between lipid levels and

clinical outcomes in the Long-term Intervention with Pravastatin in

Ischemic Disease (LIPID) Trial: to what extent is the reduction in coronary

events with pravstatin explained by onstudy lipid levels? Circulation 2002;

105: 1162-1169.

30. Stoisavljević-Šatara S, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa


24

osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja

Luka 2008

31. Vulic,D.:Sprovodjenje mera sekundarne prevencije koronarne

bolesti,Balneoklimatologija,maj 2007,Vol 31,br 1.

32. Vulić,D, Ostojić,M, Marinković,J,:Primarna i sekundarna prevencija

ateroskleroze,Novi pogledi u prevenciji i tretmanu

ateroskleroze,Akedemija nauka i umjetnosti Republike Srpske,Naucni

skupovi,Knjiga XI,Odeljenje medicinskih nauka,Knjiga 2,Banja Luka 2007

33. Vulić,D. Kerić, Lj. Vulić, B. Krneta, M. Pavić, Ž: Trend risk factors of

Coronary prevention in RS (ROSCOPS), Atherosclerosis: Risk factors,

diagnosis and treatment, july 2002.

34. Walldius G, Junger I et al: High apolipoprotein B, low apolipoprotein A-1,

and improvement in the prediction of fatal myocardial infarction(AMORIS

study): a prospectivestudy. Lancet 2001; 358: 2026-2033.


25

KLINIČKI VODIČI ZA PRIMARNU ZDRAVSTVENU ZAŠTITU

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i

svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim

saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u

„Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča". Na nivou primarne

zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične

medicine Republike Srpske.

Drugo, revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća

"Bonex inženjering" d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog

sektora (HSEP) – projektni zadatak "Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za

primarnu zdravstvenu zaštitu", finansiranog iz kredita Svjetske banke4.

Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa5 u sastavu6:

dr Biljana Janjić, specijalista porodične medicine, Institut za zaštitu zdravlja

Republike srpske, Regionalni zavod Dobo,j

prof. dr Snježana Pejičić, specijalista endokrinolog, načelnik Klinike za

endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma, KC Banjaluka,

prof. dr Svjetlana Stoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef

Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju, Medicinski

fakultet u Banjaluci,

doc. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine-kardiolog, Nacionalni

koordinator za prevenciju kardiovaskularnih bolesti u Republici Srpskoj.

Koordinator radne grupe: dr Đina Martinović, "Bonex inženjering", Beograd.

4 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu

imali uticaja na konačne preporuke. 5 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u "Smjernicama za

razvoj i reviziju kliničkih vodiča" i ne postoji sukob interesa. 6 Imena autora su navedena abecednim redom.


26

Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta

«Osnovno zdravstvo».

Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili:

doc. dr sc. med. Gordana Tešanović, specijalista pedijatar, zamjenik šefa

Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za

medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;

dr Rajna Tepić, specijalista porodične medicine, šef Edukacionog centra

porodične medicine u Banjaluci;

prof. dr Ranko Škrbić, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za

farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,

dr Đina Naunović, specijalista fizijatar, vođa tima;

Konsultanti:

mr. sc. med. dr Jagoda Balaban, specijalista dermatolog,

dr Snježana Gajić, specijalista pedijatar,

mr. sc. med. dr Zoran Mavija, specijalista interne medicine – hepato-

gastroenterolog,

dr Miodrag Naunović, specijalista psihijatar,

prim. dr Zoja Raspopović, specijalista fizijatar – reumatolog,

mr. sc. med. dr Sanja Špirić, specijalista otorinolaringolog,

mr. sc. med. dr Duško Vulić, specijalista interne medicine – kardiolog,

mr. sc. med. dr Milan Žigić, specijalista urolog.

hiperlipoproteinemije - · pdf filedokaza dijeta nivo preporuke iib dijetetske mjere u...

Documents