8/13/2019 Hiperparatiroidism Cu Normocalcemie

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4 2 4 A U G . 2 2 , 1 9 5 3 PROSTATIC DYSPEPSIA BR N A L' ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~OURNA s e r i e s o f e i g h t e e n p a t i e n t s a r e d e s c r i b e d w i t h t h i ss y n d r o m e i n whom t h e r e w a s n o r e a l e v i d e n c e o f r e n a li m p a i r m e n t .T h e i m p o r t a n c e o f t h e c o n d i t i o n l i e s i n t h e f a c t t h a ta f t e r a n e g a t i v e g a s t r o - e n t e r o l o g i c a l i n v e s t i g a t i o n i tc a n b e , a n d o f t e n i s o v e r l o o k e d u n t i l u r a e m i c s y m p -t o m s s u p e r v e n e . R E F E R E N C E

E w e r t , E . E . . a n d S u m m o n s , H . J . ( 1 9 5 1 ) . S u r g . C l i n . N . A m e r . , 3 1 , 6 5 9 .

HYPERPARATHYROIIDISM WITHNORMAL SERUM CALCIUMB Y

H . GORDON MATHER, M . B . , M . R . C . P .M e d i c a l R e g i s t r a r , K i n g ' s C o l l e g e H o s p i t a l , L o n d o n

O s t e i t i s f i b r o s a c y s t i c a w a s f i r s t d e s c r i b e d b y v o nR e c k l i n g h a u s e n i n 1 8 9 1 , b u t t h e f i r s t c l e a r d e m o n s t r a t i o nt h a t a p a r a t h y r o i d a d e n o m a w a s t h e c a u s e c a m e i n 1 9 2 5 ,when M a n d l c u r e d a man c r i p p l e d w i t h t h e d i s e a s e b yt h e r e m o v a l o f s u c h a t u m o u r . S i n c e t h e n o u r k n o w -l e d g e o f t h e d i s e a s e , i t s c l i n i c a l , r a d i o g r a p h i c , a n d b i o -c h e m i c a l f e a t u r e s , h a s s t e a d i l y i n c r e a s e d , t h o u g h a s r e -c e n t l y a s 1 9 5 0 R i e nh o f f e s t i m a t e d t h a t t h e r e w e r e o n l y5 9 7 p r o v e d c a s e s i n t h e w o r l d s l i t e r a t u r e o r known t ohi m p e r s o n a l l y . Thus t h e d i s e a s e i s r a r e e n o u g h t ow a r r a n t a r e c o r d o f e v e r y c a s e , e s p e c i a l l y w h e n t h e r e a r ea n y u n u s u a l f i n d i n g s , a n d s i n c e t r e a t m e n t i s s o e f f e c t i v e .C a s e R e p o r t

A s p i n s t e r t e a p a c k e r a g e d 3 3 f i r s t c o n s u l t e d h e r d o c t o ri n F e b r u a r y , 1 9 5 1 , b e c a u s e o f r h e u m a t i s m i n t h e l e g sa n d b a c k f o r f i v e m o n t h s . B e f o r e t h i s h e r h e a l t h h a d b e e ng o o d ; s h e h a d l i v e d a n a c t i v e l i f e a n d h a d p l a y e d t e n n i sd u r i n g t h e p r e v i o u s s u m m e r . T h e a c h i n g p a i n h a d s t a r t e di n h e r r i g h t t h i g h r a t h e r s u d d e n l y i n S e p t e m b e r , 1 9 5 0 , a n dh a d s p r e a d i n s e v e r a l w e e k s t o i n v o l v e t h e l o w e r b a c k , t h i g h s ,a n d k n e e s . T h e p a i n w a s made w o r s e b y m o v e m e n t , b u td i d n o t p r e v e n t s l e e p . S h e n o t i c e d i n c r e a s i n g w e a k n e s s i nt h e l e g s , s o t h a t w a l k i n g , e s p e c i a l l y s t a r t i n g o f f b e c a m ed i f f i c u l t : a w a d d l i n g g a i t d e v e l o p e d . T h e s e d i s a b i l i t i e sc a u s e d h e r t o s t o p h e r w o r k a t C h r i s t m a s , 1 9 5 0 . T h e s y m p -t o m s b e c a m e i n c r e a s i n g l y s e v e r e ; s o m e a c h i n g a n d w e a k -n e s s d e v e l o p e d i n t h e r i g h t s h o u l d e r , a n d a p a i n f u l l u m pa p p e a r e d b e l o w t h e m a n u b r i u m s t e r n i . S h e h a d n o t i c e dsome f r e q u e n c y o f m i c t u r i t i o n , w h i c h d i s t u r b e d h e r t w i c ee a c h n i g h t .

S h e was r e f e r r e d t o t h e m e d i c a l o u t - p a t i e n t d e p a r t m e n t ,w h e r e t h e m o s t s t r i k i n g a b n o r m a l i t y w a s h e r g a i t a s s h ee n t e r e d t h e r o o m . I t r e s e m b l e d t h e w a d d l i n g o f a d u c k ,a n d w a s t h o u g h t t o b e d u e t o m u s c u l a rw e a k n e s s , e s p e c i a l l y o f t h e h i p a b d u c -t o r s . S h e w a s o f s t o c k y b u i l d , a n d h a da m a r k e d t h o r a c i c k y p h o s i s , w h i c h ,t h o u g h p r e s e n t s i n c e c h i l d h o o d , s h et h o u g h t h a d b e c o m e m o r e p r o n o u n c e d .T h e b o n e s w e r e n o t t e n d e r , a n d p a s s i v emovement o f t h e l i m b s w a s f u l l a n dp a i n - f r e e . T h e r e w a s d e f i n i t e m u s c u l a rw e a k n e s s o f t h e a b d u c t o r s , f l e x o r s , a n de x t e n s o r s o f t h e h i p - j o i n t s , b u t n o w a s t -i n g a n d n o r e f l e x o r s e n s o r y c h a n g e s .E x a m i n a t i o n o f t h e n e c k , l u n g s , h e a r t ,a n d a b d o m e n w a s n o r m a l . T h e b l o o dp r e s s u r e w a s 1 3 0 / 9 0 a n d w e i g h t 8 s t . 9 l b .( 5 4 . 9 k g . ) . T h e r e w a s a t e n d e r b o n yl u m p i n t h e s t e r n u m b e t w e e n t h e t h i r d

c o s t a l c a r t i l a g e s . X - r a y e x a mi n a t i o n o t t h e p e l v i s r e v e a l e da g e n e r a l i z e d o s t e o p o r o s i s , s o s h e w a s a d m i t t e d f o r i n v e s t i -g a t i o n w i t h a t e n t a t i v e d i a g n o s i s o f h y p e r p a r a t h y r o i d i s m .I n v e s t i g a t i o n s . - I n o r d e r t o c o n f i r m t h e c l i n i c a l d i a g n o s i sa n d t o e x c l u d e i n p a r t i c u l a r m u l t i p l e m y e l o m a t o s i s a n dp o l y o s t o t i c f i b r o u s d y s p l a s i a ( A l b r i g h t s d i s e a s e ) e x t e n s i v ei n v e s t i g a t i o n s w e r e m a d e . S k e l e t a l x - r a y f i l m s r e v e a l e dg e n e r a l i z e d o s t e o p o r o s i s , w i t h a m o t h - e a t e n a p p e a r a n c ei n t h e s k u l l ( F i g . 1 a n d e a r l y f i b r o c y s t i c a r e a s , e s p e c i a l l yi n t h e p e l v i s a n d r i g h t u p p e r h u m e r u s . T h e r e w a s a f r a c -t u r e o f t h e b o d y o f t h e s t e r n u m , a n d a l o s s o f t h e l a m i n ad u r a o f t h e t e e t h . No c a l c i f i c a t i o n w a s s e e n i n t h e r e n a lt r a c t . F o u r p r e - o p e r a t i v e s e r u m c a l c i u m e s t i m a t i o n s ( 1 0 . 8 ,1 0 . 3 2 , 9 . 8 , a n d 9 . 7 m g . p e r 1 0 0 m l . ) d u r i n g t h r e e m o n t h sw e r e w i t h i n t h e n o r m a l r a n g e : t h e m e t h o d u s e d w a s t h a td e s c r i b e d b y T r e v a n a n d B a i n b r i d g e ( 1 9 2 6 ) . Two o u t o ft h e t h r e e p l a s m a p h o s p h o r u s e s t i m a t i o n s ( 1 . 7 , 2 . 2 , a n d 1 . 8m g . p e r 1 0 0 m l . ) w e r e , h o w e v e r , b e l o w n o r m a l l i m i t s . Thes e r u m a l k a l i n e p h o s p h a t a s e w a s 9 2 . 4 , 9 4 . 4 , a n d 9 8 . 0 K i n g -A r m s t r o n g u n i t s p e r 1 0 0 m l . a t m o n t h l y i n t e r v a l s . Theb l o o d u r e a ( 3 4 m g . p e r 1 0 0 m l . ) a n d u r e a c l e a r a n c e w e r en o r m a l , a s w e r e t h e s e r u m p r o t e i n s ( t o t a l , 6 . 7 g . ; a l b u m i n ,4 . 1 6 g . p e r 1 0 0 m l . ) . An e i g h t - d a y c a l c i u m b a l a n c e s h o w e dt h a t o n a n i n t a k e o f 9 7 m g . d a i l y h e r a v e r a g e u r i n a r y e x c r e -t i o n w a s 3 2 2 m g . a n d f a e c a l e x c r e t i o n 1 6 2 m g . , a d a i l yn e g a t i v e b a l a n c e o f 3 8 7 m g . The c o m b i n a t i o n o f l o wp l a s m a p h o s p h o r u s a n d a n e g a t i v e c a l c i u m b a l a n c e , e v e ni n t h e p r e s e n c e o f n o r m a l s e r u m c a l c i u m , m a d e t h e d i a g n o s i sa l m o s t c e r t a i n .A s t e r n a l b o n e b i o p s y s h o w e d o s t e o c l a s t i c d e s t r u c t i o n o fb o n e t r a b e c u l a e a s s o c i a t e d w i t h p r o l i f e r a t i o n o f f i b r o u st i s s u e . T h e r e w a s v e r y l i t t l e e v i d e n c e o f new b o n e f o r m a -t i o n a n d t h o r e w a s n o m o s a i c p a t t e r n i n t h e i s l e t s . T h ea p p e a r a n c e s w e r e t h o s e o f o s t e i t i s f i b r o s a c y s t i c a .A b l o o d c o u n t s h o w e d : r e d c e l l s 4 , 3 0 0 , 0 0 0 p e r c . m m . ;H b , 1 1 . 9 g . ( 8 0 ) ; c o l o u r i n d e x , 0 9 ; E. S. R. 4 mm .( W i n t r o b e c o r r e c t e d ) ; w h i t e - c e l l c o u n t , n o r m a l . T h e r e w e r en o c a s t s , c e l l s , o r a l b u m i n i n t h e u r i n e .O p e r a t i o n . - O n J u n e 1 1 , 1 9 5 1 , M r . E. G . M u i r e x p l o r e dt h e n e c k t h r o u g h t h e u s u a l c o l l a r i n c i s i o n . A n o r m a l p a r a -t h y r o i d g l a n d w a s i d e n t i f i e d o n t h e l e f t s i d e , b u t a s m a l l

p a r a t h y r o i d a d e n o m a w a s f o u n d a t t a c h e d t o t h e r i g h t l o w e rp o l e o f t h e t h y r o i d . I t w a s r e m o v e d b y d i v i d i n g t h e s h o r tp e d i c l e . T h e a d e n o m a w a s d e e p r e d i n c o l o u r w i t h as m o o t h s u r f a c e ; i t m e a s u r e d 1 . 8 b y 1 b y 0 . 8 c m . a n dw e i g h e d 0 . 9 g . M i c r o s c o p i c a l e x a m i n a t i o n s h o w e d p a r a -t h y r o i d t i s s u e c o m p o s e d a l m o s t e n t i r e l y o f w a s s e r h e l l ec e l l s .S u b s e q u e n t C o u r s e . - T h e p a t i e n t w a s g i v e n 2 p i n t s( 1 , 1 4 0 m l . ) o f m i l k , 6 0 g r . ( 4 g . o f c a l c i u m l a c t a t e , a n d1 0 , 0 0 0 u n i t s o f c a l c i f e r o l d a i l y f r o m t h r e e d a y s b e f o r eo p e r a t i o n u r n t i l s i x m o n t h s a f t e r w a r d s . T h e b o n e p a i nv a n i s h e d i m m e d i a t e l y a f t e r o p e r a t i o n , a n d m u s c l e s t r e n g t hr e t u r n e d w i t h i n a f e w w e e k s . F i v e d a y s a f t e r o p e r a t i o nl a t e n t t e t a n y w a s d e t e c t e d b y a p o s i t i v e C h v o s t e k ' s s i g n ;a t t h a t t i m e t h e s e r u m c a l c i u m w a s 7 . 9 m g . p e r 1 0 0 m l .T h e d o s e o f c a l c i u m l a c t a t e w a s i n c r e a s e d t o 2 4 0 g r .

F I G . 1 F I G. 2F I G . I . - S k u l l . M o t h - e a t e n c s t e o p o r o s i s . F I G . 2 . - S k u l l . S i x m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n .

8/13/2019 Hiperparatiroidism Cu Normocalcemie

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A U G . 2 2 , 1 9 5 3 HYPERPARATHYROIDISM B R T I S H 4 2 5M E D I C A L J O U R N A L( 1 6 g . d a i l y . T h e s i g n d i s a p p e a r e d a f t e r t w o d a y s , a n dt h e r e a f t e r c o n v a l e s c e n c e w a s u n e v e n t f u l . S u b s e q u e n t b i o -c h e m i c a l t e s t s a r e r e c o r d e d i n F i g . 3 . On t h e s i x t e e n t hd a y t h e d a i l y u r i n a r y e x c r e t i o n o f c a l c i u m h a d f a l l e n t o4 0 m g . d e s p i t e a n i n t a k e o f more t h a n 3 , 9 0 0 m g . o f c a l c i u mi o n . T h r e e m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n r a d i o g r a p h s o f t h e b o n e ss h o w e d m u c h r e c a l c i f i c a t i o n ; t h e g a i t w a s n o r m a l a n d t h ep a t i e n t s y m p t o m - f r e e . S i x m o n t h s a f t e r o p e r a t i o n r a d i o -g r a p h s w e r e a l m o s t n o r m a l ( F i g . 2 ) , a n d t h e p h o s p h a t a s eh a d f a l l e n t o 1 4 . 7 u n i t s p e r 1 0 0 m l . A l l t r e a t m e n t w a st h e n s t o p p e d .

1 0 0< 2 8 O 0C L l _ 70c i 6 0 -0 .I D S O - I402

30-200-

0I 98 _ _ _ _ _ _ _ _ = _

X 64 - t( 8 1

4-0 30.00*MAR.APR. MAY J U N . JUL. A U G . S E P . OCT. N O V . D E C .

F I G . 3 . - S e r i a l e s t i m a t i o n s o f s e r u m a l k a l i n e p h o s p h a t a s e , s e r u mc a l c i u m , a n d p l a s m a p h o s p h o r u s . N o r m a l r a n g e s a r e s h o w nt h u sD i s c u s s i o n

T h i s c a s e i s o f s p e c i a l i n t e r e s t b e c a u s e o f t h e v e r y s h o r td u r a t i o n o f s y m p t o m s , t h e n o r m a l s e r u m c a l c i u m , a n d t h er a p i d a n d c o m p l e t e r e s p o n s e t o t r e a t m e n t . M o s t r e p o r t e dc a s e s h a v e h a d s y m p t o m s f o r m o r e t h a n t w o y e a r s b e f o r et h e d i a g n o s i s h a s b e e n made ( N o r r i s , 1 9 4 7 ) . T h e i m p o r -t a n c e o f e a r l y d i a g n o s i s i s s e e n i n R i e n h o f f s own 2 7 p a t i e n t s ,who w e r e f o l l o w e d f o r s e v e r a l y e a r s : w i t h i n a f e w y e a r s to f o p e r a t i o n 1 0 d i e d f r o m u r a e m i a o r h y p e r t e n s i o n f o l l o w -i n g n e p h r o c a l c i n o s i s . I n g e n e r a l , t h e f a t a l i t i e s w e r e amongt h o s e w i t h t h e l o n g e s t h i s t o r i e s b e f o r e o p e r a t i o n a n d t h o s ew i t h r e n a l d a m a g e .S i n c e t h e p r o g n o s i s i s s o much i m p r o v e d b y e a r l y d i a g -n o s i s , t h e e a r l y s y m p t o m s o f h y p e r p a r a t h y r o i d i s m m e r i te m p h a s i s . T h e y a r e u s u a l l y d e s c r i b e d a s : ( 1 ) d u e t o d e c a l c i -f i c a t i o n o f t h e s k e l e t o n - a c h i n g b o n e s , d e f o r m i t i e s , s p o n -t a n e o u s f r a c t u r e s ( 2 ) d u e t o h y p e r c a l c i u r i a - p o l y u r i a , t h i r s t ,r e n a l p a i n ; o r ( 3 ) d u e t o h y p e r c a l c a e m i a - a n o r e x i a , n a u s e a ,c o n s t i p a t i o n , m u s c u l a r w e a k n e s s , i n c r e a s i n g m u s c u l a r f a t i g u e ,w a d d l i n g g a i t .

A l t h o u g h t h i s p a t i e n t h a d t h e s y m p t o m s u s u a l l y a s c r i b e dt o h y p e r c a l c a e m i a , h e r s e r u m c a l c i u m w a s i n f a c t w i t h i nn o r m a l l i m i t s . F o u r e s t i m a t i o n s w e r e made i n t h r e e m o n t h s ,b y a n e x p e r i e n c e d t e c h n i c i a n , a t a t i m e when t h e p a t i e n th a d m a r k e d s y m i i p t o m s f r o m t h e d i s e a s e . I t i s o b v i o u s t h a tt h e s e s y m p t o m s ma y b e c a u s e d b y f a c t o r s o t h e r t h a n h y p e r -c a l c a e m i a .Gutman a n d h i s c o l l e a g u e s ( 1 9 3 6 ) , r e v i e w i n g t h e s e r u mc a l c i u m l e v e l s o f 1 1 4 c a s e s o f h y p e r p a r a t h y r o i d i s m , f o u n d

v a l u e s b e l o w 1 1 m g . i n f i v e o n l y a n d b e l o w 1 2 m g . i n 2 3

o n l y . T h e y t h o u g h t t h a t n o r m a l s e r u m c a l c i u m v a l u e s c o u l db e e x p l a i n e d i n o n e o f f o u r d i f f e r e n t w a y s .1 . R e n a l F a i l u r e . - T h i s c o m m o n l y o c c u r s i n c a s e s o f l o n gd u r a t i o n . I t c a u s e s p h o s p h a t e r e t e n t i o n w i t h s e c o n d a r yd e p r e s s i o n o f t h e s e r u m c a l c i u m l e v e l . T h i s i s w e l l i l l u s -t r a t e d b y C a s e 2 o f Gutman e t a l . i n w h i c h r e n a l f a i l u r eo c c u r r e d w h i l e t h e p a t i e n t w a s i n h o s p i t a l , w i t h a f a l l i nc a l c i u m f r o m 1 2 . 4 t o 1 0 . 5 m g . a l o n g w i t h a r i s e i n p h o s -p h o r u s f r o m 3 . 9 t o 6 . 1 m g .2 . H y p o p r o t e i n a e m i a . - N o r m a l l y a b o u t 50 o f t h e t o t a l

s e r u m c a l c i u m i s b o u n d t o p r o t e i n ; t h e r e m a i n d e r i s i o n i cc a l c i u m , a n d i t i s t h i s f r a c t i o n w h i c h i s r a i s e d i n h y p e r p a r a -t h y r o i d i s m . C o i n c i d e n t a l h y p o p r o t e i n a e m i a , w i t h a l o wp r o t e i n - b o u n d f r a c t i o n , may t h u s m a s k a p a t h o l o g i c a l l yh i g h i o n i z e d c a l c i u m w h e n t h e t o t a l s e r u m c a l c i u m i sn o r m a l .3 . I n s u f f i c i e n t T e s t i n g . - S o m e t i m e s a n o r m a l v a l u e i s f o u n di n a n i s o l a t e d t e s t , b u t r e p e a t e d e s t i m a t i o n s s h o w t h e t y p i c a le l e v a t i o n . F o r i n s t a n c e , t h e i n i t i a l e s t i m a t i o n o f C a s e 2 o fA J b r i g h t e t a l . ( 1 9 3 4 ) s h o w e d a l e v e l o f 1 0 . 4 m g . ; o n s u b -s e q u e n t t e s t i n g i t w a s 1 2 . 3 m g .4 . S h o r t D u r a t i o n o f S y m p t o n m s , w i t h Normal K i d n e y s . -U n d e r t h e s e c i r c u m s t a n c e s t h e e x c e s s c a l c i u m m o b i l i z e df r o m t h e b o n e s c a n b e e x c r e t e d w i t h o u t a c c u m u l a t i o n i nt h e b l o o d : s u c h i s t h e e x p l a n a t i o n i n t h e p r e s e n t c a s e .T h e k i d n e y - f u n c t i o n t e s t s w e r e n o r m a l , a s w e r e t h e s e r u mp r o t e i n s ; t h e d i s e a s e w a s a c t i v e a s j u d g e d b y t h e b o n e p a i na n d n e g a t i v e c a l c i u m b a l a n c e , y e t t h e s e r u m c a l c i u m w a sn o r m a l o n f o u r o c c a s i o n s d u r i n g t h r e e m o n t h s .

S u m m a r yAn e x a m p l e o f h y p e r p a r a t h y r o i d i s m i s d e s c r i b e d i nw h i c h t h e d u r a t i o n o f b o n e p a i n a n d w e a k n e s s w a s o n l yf i v e m o n t h s a n d t h e s e r u m c a l c i u m w a s n o r m a l . T h ee a r l y s y m p t o m s o f t h e d i s e a s e a r e r e v i e w e d a n d e m p h a -s i z e d . T h e n o r m a l s e r u m c a l c i u m w a s t h o u g h t t o b e d u et o e f f e c t i v e e x c r e t i o n o f c a l c i u m b y t h e k i d n e y s . A p a r a -t h y r o i d a d e n o m a w a s r e m o v e d s u c c e s s f u l l y a n d t h ep a t i e n t s h e a l t h r e s t o r e d .I w i s h t o t h a n k D r . C l i f f o r d H o y l e , u n d e r w h o s e c a r e t h ep a t i e n t w a s a d m i t t e d , f o r h e l p w i t h t h i s p a p e r ; M r . E. G . M u i r ,who d i d t h e o p e r a t i o n ; D r . A . M. Rackow f o r t h e r a d i o g r a p h s ;P r o f e s s o r C . H . G r a y f o r t h e b i o c h e m i c a l i n v e s t i g a t i o n s ; a n dD r . B . S . C a r d e l l f o r t h e h i s t o l o g y .

R E F E R E N c E SA l b r i g h t , F . , A u b , J . C . , a n d B a u e r , W. ( 1 9 3 4 ) . J . A m e r . m e d . A s s . , 1 0 2 ,1 2 7 6 .G u t t u a n , A . B . , T y s o n , T . L . , a n d G u t m a n , E. B . ( 1 9 3 6 ) . A r c h . i n t e r n .M e d . , 5 7 , 3 7 9 .M a n d l , F . ( 1 9 2 5 ) . W i e n . k l i n . W s c h r . , 3 8 , 1 3 4 3 .N o r r i s , E. H . ( 1 9 4 7 ) . I n t . A b s t r . S u r g . , 8 4 , 1 .R e c k l i n g h a u s e n , F v o n ( 1 8 9 1 ) . I n F e s t s c h r l f t R u d o l f V i r c h o w . R e i m e r ,B e r l i n .R i e n h o f f , W. F. ( 1 9 5 0 ) . A n n . S u r g . , 1 3 1 . 9 1 7 .T r e v a n . J . W . , a n d B a i n b r i d g e , H W. ( 1 9 2 6 ) . B l o c h e m . J . 2 0 , 4 2 3 .

T h e o u t s t a n d i n g s o c i a l p r o b l e m o f o u r a g e , p a r t i c u l a r l yi n n o r t h e r n t o w n s , i s u n s a t i s f a c t o r y h o u s i n g , s a y s D r . C .M e t c a l f e B r o w n , m e d i c a l o f f i c e r o f h e a l t h t o t h e c i t y o fM a n c h e s t e r , i n h i s a n n u a l r e p o r t . N o t w i t h s t a n d i n g t h es t r e n u o u s e f f o r t s o f t h e h o u s i n g d e p a r t m e n t i n p r o v i d i n gn ew h o u s e s , h e w r i t e s , t h e h o u s i n g p o s i t i o n i n t h e c i t yi s b a d . H u n d r e d s o f c a s e s a n n u a l l y s e e k t h e h e l p o f t h eh e a l t h d e p a r t m e n t f o r t h e a l l e v i a t i o n o f h a r d s h i p c a u s e d b yw r e t c h e d h o u s i n g c o n d i t i o n s . The d e p a r t m e n t t a k e s a l la c t i o n w i t h i n i t s p o w e r , b u t t h i s a c t i o n i s s e v e r e l y l i m i t e db y t h e c o n t r o l l i n g f a c t o r - n a m e l y , t h e g r a v e s h o r t a g e o fn ew h o u s e s . E n o r m o u s d i s t r e s s i s b e i n g c a u s e d t o t h o u s a n d so f M a n c h e s t e r p e o p l e b e c a u s e o f t h e i n a d e q u a c y o f h o u s i n ga c c o m m o d a t i o n . T h e h e a l t h , h a p p i n e s s , a n d i n t e g r i t y o ff a m i l y l i f e c a n n o t b e a c h i e v e d a n d m a i n t a i n e d t o t h e f u l lu n l e s s h o u s i n g i s g o o d .