Hiperparatiroidismo

• Dr Igor Romaniouk

Contenido

• Introducción

• Incidencia de HPT en ERC

• Fisiopatología

• HPT Primario, secundario, terciario.

• Tratamiento.

• Conclusiones.

HPT

• La ERC es un estado determina la aparición de un conjunto decambios hormonales y metabólicos como son las alteraciones en elmetabolismo de la vitamina D, del calcio, del fósforo, de la hormonaparatiroidea (PTH) y del equilibrio ácido base.

• Todo ello origina múltiples estímulos a la glándula paratiroidea,contribuyendo al desarrollo del hiperparatiroidismo en estos pacientes.

Fisiopatología

• El calcio en sangre es un ion que esta en el medio interno o formando partede otras moleculas.

• 40% unido a proteinas plasmaticas (principalmente albumina)

• 10% con pequeños aniones

• 50% circula libremente en forma ionica (unica que atraviesa la membrana).

• La calcemia total varia en funcion de la albumina plasmatica (por cada 1grque se modifique la albumina el ca total varia 0.8 en la misma direccion. (cacorregido: ca medido mas (4-albuminemia).

•

Fisiopatología

• La calcemia esta regulada por la PTH: esta aumenta al descender el caionico en plasma (las variaciones en los niveles de calcio es detectadapor una proteina especifica sensible al Ca que se encuentra en lasmembranas de las celulas paratiroides.

• Aumenta la resorción de calcio de los huesos y aumenta la absorcionen el intestino. Reduce la excreción renal de calcio y aumenta laexcreción renal de fosfato.

Fisiopatología

• Alteraciones metabólicas son secundarias a la perdida de masa renal yde FR.

• FG < 70 aumento de producto CA/P.

• La retención de fosforo puede ocurrir precozmente ( fosforo sériconormal), en cambio en estadios 4-5 mas elevado.

• Perdida de masa renal condiciona disminución de alfa 1 hidroxilasa.

• La disminución precoz de calcitriol ( FG 25(OH VD)TCPalfa 1hidroxilasa (megalina) forma activa VD.

Fisiopatología

• Retención de fosforo, que disminuye la síntesis renal de calcitriol.

• La deficiencia del calcitriol tiene como consecuencia la disminuciónde la absorción intestinal de calcio, una resistencia esquelética a laacción de la PTH y un descenso del número de receptoresparatiroideos de la vitamina D (VDR); este último hecho conlleva unadesinhibición del control genético de la síntesis de parathormona. Laretención de fosforo, junto con el déficit de calcitriol y la enfermedadrenal per se, son también responsables de la resistencia esquelética a laacción de la PTH.

Fisiopatología

• Con respecto a la regulación de la síntesis y liberación de PTH, se sabe que la concentración de calcio sérico regula la liberación aguda de la hormona almacenada por interacción con el receptor-sensor de calcio situado en la superficie de las células paratiroideas. La síntesis de parathormona a medio-largo plazo depende no sólo del calcio, sino también del fósforo y la vitamina D, la cual actúa a través de un receptor nuclear específico.

Fisiopatología

• Otro factor implicado en el desarrollo del hiperparatiroidismo secundario es la hiperfosforemia, que disminuye la hidroxilación del 25 (OH) vit D3 y favorece la hipocalcemia, estimulando la síntesis y secreción de PTH.

• Además, la hiperfosforemia actúa directamente sobre la célula paratiroidea estimulando la síntesis de PTH y la proliferación de las células paratiroideas3

Receptores / Fisiopatología

• VDR : receptor citosolico de paratiroidea.• Progresa ERC decrece cantidad de VDR.

• Es estado urémico afecta ARNm del VDR.

• Toxinas urémicas disminuyen el paso de VDR-Vit Dal núcleo y su unión.

• El déficit de VD produce resistencia a la acción inhibitoria de VD sobre la síntesis de la PTH.

Receptores / Fisiopatología

• CAR ( receptor sensor de calcio).

• Detecta cambios mínimos de CA sérico; si CA baja, no hay suficiente CA unidos al receptor de Calcio y se deja de inhibir la PTH HPT.

• Su déficit produce resistencia a la acción del Ca sobre la glándula paratiroidea.

• El desarrollo progresivo de hiperplasia paratiroidea secundaria a la ERC esta asociado a una disminución de los receptores de calcio en las células para-tiroides.

Receptores / Fisiopatología

• Asociación FG23/Kloto: acción inhibitoria sobre PTH. (paratiroides hiperplasicos en pacientes urémicos hay disminución de kloto).

• El calcio y el fósforo modifican la síntesis de PTH a nivel postrascripcional. El calcio bajo y el fósforo elevado aumentan la estabilidad del ARN mensajero de la PTH, lo que se traduce en una mayor concentración de la hormona.

Fisiopatología

• Las alteraciones en la regulación de la función de la célulaparatiroidea coinciden con una mayor proliferación de las célulasparatiroideas. Esta proliferación es en primer término difusa y decarácter policlonal, pero luego, a medida que el hiperparatiroidismoavanza, pasa a ser más localizada y progresivamente monoclonal conuna única función casi autónoma, la síntesis de PTH.

Fisiopatología

• La expresión morfológica de estos cambios es la hiperplasia nodular de paratiroides, la que, a diferencia de la hiperplasia difusa, se caracteriza por una pérdida de la arquitectura lobular normal y por un incremento en el número de nódulos celulares de origen monoclonal rodeados de bandas fibrosas.

Hiperparatiroidismo primerio

MUY FRECUENTE EN LA POBLACIÓN.

HIPERCALCEMIA PERSISTENTE

PRIMERA CAUSA DE HIPERCALCEMIA EXTRAHOSPITALARIA

EDAD MEDIA DE 55 AÑOS

INCIDENCIA ANUAL ESTIMADA ES 0.1-0.3/1000 HABITANTES.

Etiología

ADENOMA SOLITARIO

85% DE LOS CASOSMONO U OLIGOCLONALESASOCIADO A MEN TIPO 1

HIPERFUNCIÓN GLANDULAR

15% DE LOS CASOSHIPERPLASIA POLIGLANDULARADENOMAS MÚLTIPLESHIPERFUNCIÓN POLICLONAL

CARCINOMA PARATIROIDEO

MUY RARAMENOS DEL 1% DE LOS CASOS

Clínica

• La mayoria de los pacientes estan asintomaticos en el momento deldiagnostico, siendo la hipercalcemia un hallazgo casual. Aunque masdel 50% refiere sintomas inespecificos como cansancio y debilidad.

• RENALES: cerca del 20% presentan nefrolitiasis asociada a lahipercalciuria y a la formacion de calculo.

• OSEAS: la hipersecrecion mantedia de la PTH provoca OD queaumenta el riesgo de fracturas de huesos largos y vertebras.

• OSTEITES: resorcion subperiostica 2da falange y falanges distales,craneo en sal y pimienta, erosion distal de las claviculas y quistesoseos

Clínica

• CARDIOVASCULAR: la hta es mas frecuente en la poblacion gral.

• Aun no se ha podido establecer causa-efecto

• MANIFESTACIONES EN RELACION CON LA HIPERCALCEMIA:

• Poliurea

• Polidipsia

• QT largo

• Estreñimiento.

Diagnostico

NIVELES ELEVADOS O NORMAL ALTO DE PTH

REPETIR CALCIO PLASMÁTICO

DESCARTAR HIPERCALCEMIA

SECUNDARIA

OTRAS ALTERACIONES BIOQUÍMICAS

Tratamiento

• Farmacos: litio, tiazidas, inactividad y dieta muy rica en ca.

• INGESTA MODERADA DE CALCIO (1000MGDIA) pobre en calcio puede favorecer el aumento de pth.

• BIFOSFONATOS (alendronato): inhiben la resorcion osea y aumentan la densidad osea, pero no varian los niveles de ca.

HPT secundario.

Mediciones

• Parámetros bioquímicos.

• Mediciones de calcio, fosforo, Pth, VD.

Revisiones recomendadas por SEN/KDIGO

• Estadio III: Ca y P cada 6-12 M

• Estadio IV: Ca y P cada 4-6 M

• Estadio V: Ca y P cada 1-3 M

• Estadio VD: mensual.

• Las mediciones varían según tto del paciente.

Técnicas de imagen:

Técnicas de imagen:

Otras técnicas.

• Ecocardiograma

• Rx simple.

• Índice brazo tobillo

• Eco Carotideo

• Velocidad de onda de pulso

• Tac Helicoidal.

• EBCT ( electro beam)

Estrategias Terapéuticas.

• Insistir en la dieta, en todos los estadios.

• Tanto las Guías K/DOQI como las K-DIGO todavía no recomiendan ningún tratamiento en estadios 1-2 de la ERC .

• Pero… vigilar 25 OH vit D

• Vigilar Calcio Fosforo.

• Control de FRCV

Estadio III

• 25 OH vit D (ampollas de 266 μg = 16.000 U)

Estadio III

Estadio IV-V

Diálisis

• Uso de concentrados bajos en Calcio.

• Insistir siempre en la dieta.

• Aumentar tiempo de diálisis.

Grafica

HIPERPARATIROIDISMO TERCIARIO

• La causa más frecuente es la insuficiencia renal crónica prolongada y cursa con hipercalcemia y aumento de PTH, que no se suprime al aumentar los niveles plasmáticos de calcio y vitamina D. Se atribuye a una disminución de la expresión del receptor sensor de calcio y de los receptores de vitamina D. El estímulo continuo causa hiperplasia de las glándulas paratiroides.

• El cuadro persiste tras el trasplante renal, aunque mejore el metabolismo de fosfato y vitamina D.

Paratitoidectomia

• HPT2 con hipercalcemia no iatrogénica (hiperparatiroidismo terciario) resistente a las alternativas medicas (fundamentalmente calcimimeticos).

• Hiperparatiroidismo primario en pacientes con ERC (especialmente jóvenes).

• Pacientes con calcifilaxis y PTHi superior a 500 pg/ml, que no responden rápidamente al tratamiento con calcimimeticos, aunque también se podría aconsejar si se presentan complicaciones asociadas como ruptura tendinosa o dolor óseo severo.

Paratitoidectomia

• Se recomiendan técnicas de imagen previas a la paratiroidectomia para valorar tamaño glandular, situación y sobre todo presencia de glándulas ectópicas.

• La asociación de gammagrafía- MIBI y ecografía cervical muestra una gran sensibilidad y especificidad .

Bifosfonatos

• La administración oral de bifosfonatos no parece alterar la función renal (con FG >30 ml/min/1,73 m2).

• Si bien se han descrito muy pocos efectos negativos, con la administración intravenosa de bisfofonatos es importante mantener e incluso alargar el tiempo de infusión para evitar efectos secundarios.

• Si se emplean bifosfonatos en pacientes con filtrado glomerular inferior a 30 ml/min/1,73 m2 parece aconsejable reducir la dosis a la mitad de la recomendada para pacientes con función renal normal.

Conclusiones

• Las alteraciones óseo-minerales asociadas con la enfermedad renal crónica se inician de modo precoz en el transcurso de la enferme- dad renal.

• Las calcificaciones vasculares no son solo un fenómeno pasivo de deposición de calcio y fosforo sino que en la uremia se favorece, por distintos factores, la transformación activa de células musculares lisas vasculares en células de

estirpe condrogenica u osteoblastica.

Conclusiones

• Se sugiere mantener la PTHi entre 150 y 300 pg/ml, como objetivo terapéutico, aconsejando evitar especialmente los extremos de ries- go (p. ej., por debajo de 100 y por encima de 500 pg/ml).

• El cinacalcet reduce de forma significativa los niveles de PTH, con una reducción simultanea de los valores séricos de calcio y, eventual- mente, también de fosforo.