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HiperprolactinemiaPresenta: Dr. Pedro A. Ponce B.Profesor titular: Dr. Héctor S. Godoy M.Profesor adjunto: Dr. Alfredo Ulloa-Aguirre
CURSO DE SUBESPECIALIDAD EN BIOLOGIA DE LA REPRODUCCION HUMANA
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGALMARZO 2011- FEBRERO 2013
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Acción de la prolactinaMama
Secreción de gonadotropinas
Ovario
Testículos
Corteza suprarrenal
Hueso
Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.
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Acción de la prolactinaMama
Desarrollo mamario
Producción proteína de la leche
Antes del término del embarazo:
- ↑Estrógenos ↓PRL
Posterior al parto:
- ↓Estrógenos ↑PRL
Supresión con bromocriptina:
- Rápido cese de la producción
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Acción de la prolactinaMama
Observaciones en ratones:
- KO gen PRL
- KO PRLr
No lactancia
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GalactorreaPersistencia 1 año post-parto
Ausencia de embarazo
Incidencia: 1-45%
- Definición y clasificación
+ Amenorrea
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Galactorrea*27,9%(galactorrea + eumenorrea) = ↑PRL
Eumenorreicas: 5-10 % con galactorrea
- 90% con PRL normal
↓PRL ↓lactancia
* Publicaciones de series (14)
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Acción de la prolactina Gonadotropinas
El efecto de los niveles de PRL en la secreción
KO gen PRL y PRLr: (ratones)
- Esterilidad
- Trastornos menstruales
KO PRLr:
- ↓Folículos, ↓ovocitos, ↓% fertilización, ↓progresión del blastocisto, ↓implantación.
- ↓Progesterona ↓estradiol.
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Acción de la prolactina Gonadotropinas
Bromocriptina: PRL hasta 5 ng/ml.
- FSH y LH
- ↑Estradiol : fase folicular (3 días)
- ↓Progesterona : fase lútea
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Acción de la prolactina Gonadotropinas
Hiperprolactinemia:
- Supresión LH: ↓amplitud ↓frecuencia
- Menopausia: Previene el ↑gonadotropinas
- PRL ↓con bromocriptina: ↑gonadotropinas y bochornos.
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Acción de la prolactina Gonadotropinas
Supresión de gonadotropinas:
- Acción hipotalámica ( GnRH)
- Inhibición: receptores de PRL en células neuronales hipotalámicas.
- GnRH (niveles vasos porta): ↓
- Pérdida de retroalimentación positiva con estrógenos en la secreción de gonadotropinas
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Acción de la prolactinaOvario
Hormona luteotrófica (ratas)
↓PRL = Progesterona en células granulosa humana. Mc Natty et al.
PRL activa beta- hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2.
Bromocriptina para ↓PRL normales :
- ↓Progesterona ⇾ Fase lútea*⤓
* Hiperprolactinemia
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Acción de la prolactinaOvario
↑PRLs : 100 ng/ml
- ↑PRLaf
- ↓FSHaf
- ↓Estradiol(af)
- ↓células de la granulosa
Supresión de la aromatasa
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Acción de la prolactinaOvario
PCOs:
- ↑PRL (19-50%)
- Bromocriptina: ↓Testosterona, ↓ LH y ciclos ovulatorios.
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Acción de la prolactinaOvario: Amenorrea
Amenorrea primaria por ↑PRL:
- Falla en el desarrollo de caracteres sexuales
- No galactorrea: ↓Progesterona y estrógenos
- Macroadenomas
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Acción de la prolactinaOvario: Fase lútea corta
Primera interferencia en el eje por hiperprolactinemia
Sugiere cuerpo lúteo deficiente : ↓progesterona
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Acción de la prolactinaOvario: Infertilidad
1/3 con ↑PRL *
Amenorrea y galactorrea*:
- 5/22 ↑PRL : NO
- Tx. ↑fertilidad.
* 113 pacientes con infertilidad
Supresión de gonadotropinas y anovulación.
* Estudio con 367 pacientes por infertilidad.
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Acción de la prolactinaOvario: Infertilidad
↓Líbido y orgasmo
Bromocriptina
Hiperprolactinemia transitoria
- 1 ó 2 días.
Bromocriptina
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Acción de la prolactinaTestículo
KO PRLr (ratas):
- 50% fértiles
- 50% parcialmente fértiles e infértiles
- Conducta sexual normal
- Espermatogénesis normal
KO gen PRL:
- Totalmente fértiles
- Testosterona sérica normal
- Testosterona testicular normal
- ↓LH sérica
- ↓Secreción FSH y LH pituitaria
- ↓Peso : vesículas seminales y próstata ventral.
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Acción de la prolactinaTestículo
En hombres sanos la supresión con bromocriptina de PRL normales: (8 semanas)
- ↓Testosterona basal
- ↓Testosterona inducida (hCG)
Rol fisiológico de la PRL en la producción de T.
Semen humano:
- ↑↑PRL
Estimula:
- Adenil ciclasa
- El uso de fructosa
- Glucolisis
- Oxidación de glucosa
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Acción de la prolactinaTestículo
Hiperprolactinemia crónica:
- Impotencia y ↓líbido (90%)
- Galactorrea (10-20%): Prolactinoma
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Acción de la prolactinaTestículo
Hiperprolactinemia:
- ↓secreción pulsátil de LH y FSH
- ↓Testosterona sérica o normales bajos
En tratamiento con cabergolina:
- Normalización de testosterona (2/3)
- Normalización de la función eréctil 60%.
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Acción de la prolactinaTestículo
Hiperprolactinemia:
- La respuesta a estimulación con hGC puede mejorar al normalizarse los niveles de PRL
- El total y la movilidad de los espermatozoides están disminuidas. (↑formas anormales).*
- Estructura alterada en las células de Sertolli
- Alteración en las paredes de túbulos seminíferos
* No siempre se normalizan con PRL y Testosterona normal
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Acción de la prolactinaTestículo
Impotencia sexual Hiperprolactinemia en 2 al
25 %.*
Infertilidad Hiperprolactinemia en 1 al
5%.*
* Esta justificado por el bajo costo de la PRL y su tratamiento.
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HIPERPROLACTINEMIA
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MedicamentosPsicoactivos (antipsicóticos):
- Fenotiazidas - butirofenonas
- Bloqueadores de DAr: ↑PRL = 100 ng/ml. (365ng/ml)*
- Suspensión: 48-96 hrs PRLs nl.
- NO ↑PRL : quetiapine, olanzapine y aripiprazole.
- Antidepresivos tricíclicos: ↾ PRL en 25%
- Inhibidores MAO: ↾ PRL
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MedicamentosAntidepresivos: nefazodone, bupropion,
venlafaxine, trazodone, litio.
- NO ↑PRL
Opioides crónicos:
- ↾ PRL
- Trastornos menstruales
Cocaína:
- ↾ PRL
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MedicamentosAntihipertensivos:
- Alfa-metildopa: inhibición L-aromatic amnio acid decarboxylase ( L-dopa → DA) + falso transmisor ↓ DA.
- Verapamil: ↑PRL y ↑TRH→↑PRL. Bloqueo hipotalámico DA.
- NO ↑PRL: dihydropyridines y benzothiazepinas.
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Stress Stress psicológico
Ejercicio
Hipoglicemia
* Pseudociesis: ↓PRL → psicoterapia
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Enfermedad renalMujeres: 73-91% ↑PRL
Hombres: 25-75% ↑PRL
Aclaramiento renal PRL↓
Bromocriptina: ↓PRL
¼ x sin diálisis: PRL (25-100 ng/ml.)
- Metildopa/metoclopramida: PRL (2000 ng/ml.)
- Transplante: ↓PRL
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CirrosisAlcohólica:
- PRLb ↑(16-100%)
No alcohólica:
- 5 al 13%
Encefalopatía hepática:
- 50%
- Defecto en DA hipotalámico
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HipotiroidismoPrimario:
- ↿ PRL (40%)
- > 25 ng/ml. (10%)
↑TRH→↑lactotrófos (TRH): ↑PRL
↑VIP (vaso intestinal peptide) : PRFs
L- thyroxine:
- PRL nl.
- ↓tamaño pituitaria (hiperplasia tirotrófo)
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Estimulación neurogénicaEstimulación mamaria: sexual o lactancia
- Reflejo por vías aferentes neuronales → espina dorsal
Lesiones torácicas y espina cervical: galactorrea
Mastectomías, piercing del pezón, toracotomías y lesiones de espina dorsal crónicas.
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Insuficiencia suprarrenalGlucocorticoides:
- Efecto supresor en transcripción gen PRL y PRLs
Casos raros:
- PRL↓: glucocortidoides.
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Secreción ectópica de prolactina
Muy raro
Carcinoma renal
Gonadoblastoma
Teratomas
NO screening: coincidencia con tumor.
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Enfermedad del tallo hipotalámico-pituitario
Mecanismos neuroendocrinos de control de PRL
↑PRL : desinhibición del tono DA (lactotrófos)
TSH ACTH: normal
Sección total del tallo:
- PRL menor que aquellos con sección parcial
- Actividad DA
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Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.
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Hiperprolactinemia idiopática
Sin causa específica
Pequeños prolactinomas indetectables
Disfunción regulatoria hipotalámica
1/3 →→ PRL nl.
10-15% →→↑PRL (> 50% PRLb)
→→ PRL ⇕
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Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.
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Prueba clínica para pacientes con hiperprolactinemia
Secreción episódica
Mínima elevación requiere confirmación
Historia clínica – examen físico, química sanguínea, función tiroidea y prueba de embarazo.
Examen radiológico : masa
- MRI gadolinium
- CT contraste I.V.
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Prueba clínica para pacientes con hiperprolactinemia
Prolactinomas:
- Correlación : PRL vs Tumor (tamaño)
- Microprolactinomas: < 250 ng/ml.
- Macroadenomas: Dilución 1:100
Test de estimulación / supresión:
- NO específico
- Diagnóstico diferencial
- PRL
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ProlactinomasHiperprolactinemia
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Clasificación y epidemiología
Microadenomas: < 10 mm de diámetro
- Mujeres
Macroadenomas: > 10 mm de diámetro
- Hombres
- Extensión extraselar*
PRL = tamaño del tumor
Adenomas pituitarios:
- Prolactinomas : - Incidencia : 6-10 / millón
- Prevalencia: 60-100 / millón
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Historia naturalAutopsia:
- 11% sin sospecha
PRL inmunohistoquímica:
- 40% con tinción positiva
99.97% microadenomas
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Historia natural Prolactinomas no tratados: (139 pacientes)
- 8 años
- 9(6.5%) con crecimiento tumoral
- Falsos positivos y negativos con politomografía
ACOs
Histología: Ki-67 (MIB-1) proliferación celular
Expresión alterada: moléculas de adhesión, metaloproteínasas de la matriz, componentes extracelulares de la matriz.
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PatogénesisCrecimiento del tumor
Defecto primario en la regulación hipotalámica PRL:
- Defecto en el tono dopaminérgico
De novo:
- Desorden intrínseco por mutación de una célula
- Proliferación monoclonal
- Cambios en la función hipotalámica son 2rios.
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Patología Invasión a tejidos locales
Benignos
Malignidad (40 casos)
Tumores secretores de prolactina:
- Otras hormonas : PRL + GH
- GH : 25-40% + PRL
- Acidophil stem cell adenoma
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PatologíaAcidophil stem cell adenoma
- Células irregulares y elongadas, núcleos irregulares, mitocondrias grandes.
- ↑PRL ↥ GH
- Anormalidades menstruales, galactorrea, ↓líbido o impotencia
- Fenotipo acromegaloide
- Macroadenomas de vida corta
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PatologíaOtras combinaciones
- PRL + ACTH
- PRL + TSH
- PRL + FSH
Origen monoclonal (prolactinomas puros)
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Efecto de masa localMacroadenomas
Tamaño y extensión extraselar
Campos visuales : compresión quiasma óptico
- Extensión supraselar
- Hemianopsia bitemporal → defectos cuadránticos parciales pequeños → escotómas
- Igual a otros tumores.
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Efecto de masa localOftalmopejías (no común):
- Invasión del seno cavernoso
- Atrapamiento de los nervios craneales: III, IV, V1,V2 y IV.
- “Síndrome cavernoso”: oftalmoplejía y dolor o hiperestesia del V1.
- Agonista DA
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Efecto de masa local Invasión extensa (piso del cráneo):
- Destrucción del hueso
- Raro: atrapamiento de nervios craneales o compresión de estructuras vitales
En otras direcciones:
- Raro hidrocefalia o epilepsia del lóbulo temporal
- Diagnostico diferencial con carcinomas
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Efecto de masa localHistología:
- No diferencia con los no invasivos
- Agonistas DA:
- Indetectables por MRI y PRL nl.
Cirugía de macroadenomas:
- Nunca es curativo
- Peligroso
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Efecto de masa local- Medicación insuficiente
- Cirugía(debulking) + irradiación
Complicaciones: hipopituitarismo
- Compresión
- Disfunción del tallo hipotalámico
- A > tamaño del tumor > deficiencia hormonal
- Evaluación post-quirúrgica
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Manifestaciones clínicas
Mujer 1621 pacientes→ cirugía
- Oligoamenorrea : 92.9%
- Galactorrea: 84.7%
Amenorrea secundaria
Trastornos menstruales
Galactorrea
Hombre Síntomas relacionados al
tamaño del tumor
NO impotencia, líbido o infertilidad
Próstata ↓: ↓Testosterona*
80-90% macroadenomas
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Manifestaciones clínicas
Mujer Postmenopausia:
- Efecto de masa
- Menopausia prematura
Rara progresión a macroadenomas.
Hombre ↑Macroadenomas:
- Ignorancia de los síntomas sexuales
- Sin tratamiento ↑↑↑
Factores tumorales de crecimiento con acción de acuerdo al sexo(?)
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Niños y adolescentesRetraso en el crecimiento
Pubertad retrasada
Amenorrea primaria
Galactorrea
Dolor de cabeza y trastornos visuales.
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Niños y adolescentesMacroadenomas (64%)
- Hipopituitarismo
Mayor resistencia a agonistas DA
Colao et al.: (PRL↑→ PRL nl.)
- Bromocriptina: 10/26
- Quinagolida: 5/15
- Cabergolina: 15/20
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MacroadenomaTRATAMIENTO
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TratamientoEfectos del tumor y efectos de la
hiperprolactinemia
93% de microadenomas:
- NO ↑(4-6 años)
- El tratamiento NO previene ↑
- Siempre seguimiento
- ↑PRL=↑tumor*
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TratamientoSi PRL↑o síntomas↑→ MRI
Microadenoma ↑: tratamiento
- 7% → macroadenoma
Macroadenoma:
- Predisposición a ↑
- NO únicamente observación
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TratamientoHiperprolactinemia:
- ↓líbido
- Trastornos menstruales
- Galactorrea
- Infertilidad
- Hirsutismo
- Impotencia
- osteoporosis
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TratamientoHiperprolactinemia
SI Con microadenoma:
- Amenorrea/anovulación y deseo de embarazo
- Sin deseo de embarazo: mejorar líbido y prevención de osteoporosis.
NO Con microadenoma:
- Ciclos regulares
- Líbido
- Sin galactorrea
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TratamientoCirugía
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CirugíaTransesfenoidal:
- Experiencia del cirujano
- Tamaño del tumor
Éxito:
- 1596/2137 (74.7%) microadenomas : PRL nl.
- 755/2226 (33.9%) macroadenomas : PRL nl.
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Cirugía Recurrencia*:
- Microadenomas: 147/809 (18.2%)
- Macroadenomas: 106/465 (22.8%)
- *Hiperprolactinemia : disfunción sexual y reproductiva.
- Indicación médica
Tasa de cura con PRL nl.:
- Microadenomas (61.1%)
- Macroadenomas (26.2%)
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CirugíaÉxito depende de la función pituitaria previa
- Ej. Panhipopituitarismo
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Complicaciones
Microadenomas Infrecuentes
Mortalidad: 0.6%
Morbilidad: 3.4%
- Pérdida visual
- Lesión vascular
- Abseso/meningitis
- Parálisis oculo-motora
Rinorrea CSF: 1.9%
Diabetes Insípida*
Macroadenomas > frecuentes
Mortalidad: 0.2-1.2%
Morbilidad: 6.5%
- Pérdida visual
- Lesión vascular
- Abseso/meningitis
- Parálisis oculo-motora
- Rinorrea CSF: 3%
Diabetes insípida permanente 1%
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GeneralidadesRecuperación de la visión : 74% cercanos al
quiasma óptico*
Mejora en la técnica : endoscópica
- Vista panorámica
- Menor tiempo
- Menor complicaciones locales
Las tasas de remisión aún no mejoran
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RadiaciónTerapia
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Radiación NO como primera opción
PRL normal: (250 pacientes)
- 35% con cirugía + radiación
- 5 al 15 años después de la radiación
Efecto adverso: Hipopituitarismo (93%)
- Neoplasias
- Accidentes cerebro-vascular
- Daño al nervio óptico
- Necrosis cerebral
- Disfunción reurológica
- Reacción de tejido blando
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Radiación Estereotáctica:(Gamma Knife and linear
accelerator)
- Una sola dosis necrotizante en el tumor
- Radiando débilmente el tejido circundante
- ↓PRL ↓tamaño < tiempo
- Un solo estudio: 21%(16/77) con PRL nl.
- Igual tasa de hipopituitarismo
Terapia adyuvante: sin respuesta a tratamiento
Tumores residuales
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MedicamentosMacroadenoma
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BromocriptinaAgonista del receptor D2 DA
Vida media corta: dosis de 2-3 veces al día
PRL normal: 80-90%
Ciclos ovulatorios: 80-90%
Con PRL normal y ciclos ovulatorios:
- Ciclos ovulatorios: PRL ligeramente elevado
- PRL normal: 70-80%
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BromocriptinaVariablidad en la absorsión y niveles séricos:
- Intra-individuo
- Inter-individuo
Variabilidad de dosis en ↓PRL que no correlaciona con los niveles séricos.
Diferencia en sensibilidad al medicamento
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BromocriptinaTiempo variable en reducir el tamaño del
tumor
Rápido:
- Síntomas visuales: 24-72 horas
- MRI: 2 semanas.
Lento:
- Síntomas visuales: 6 semanas
- MRI: 6 meses.
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BromocriptinaSíntoma visuales:
- 80 al 90%
- Precede a MRI
- Prueba terapéutica
- Descompresión del quiasma lenta
- NO mejora con ↓MRI : la cirugía tampoco
- ↓MRI : ↑función pituitaria
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Bromocriptina En prepúberes:
- Mejora en la función: crecimiento y desarrollo normal.
↓MRI ⇏PRLb, %↓PRL, PRL → normal
↓PRL : ⇃ MRI
⇃ PRL : ↓MRI
↓PRL precede ↓MRI : Sin cambios PRL sin cambios MRI.
Modificación de la dosis de acuerdo a MRI
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BromocriptinaEfecto de corcho:
- ↓MRI → rinorrea CSF
Fibrosis:
- ↓↓↓MRI : cirugía tardía
Tolerancia al medicamento: 10 años
Descontinuar: semanas a meses de tratamiento
- ↓→↑MRI : 2 semanas
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Bromocriptina90% ↓↓↓MRI por años : MRI NO↑
- ↑PRL : reiniciar tratamiento
Passos et al.:
- 69 macroadenomas y 62 microadenomas
- 16% y 21% respectivamente : PRL nl. Después de descontinuar (47 meses).
Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.
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BromocriptinaDescontinuar de forma cautelosa
- Reducción gradual de la dosis : niveles PRL
- Total: si PRL no ↑ó MRI con dosis bajas
Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.
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BromocriptinaEfectos adversos:
- Náuseas*
- Vómito*
- Hipotensión ortostática (inicio)
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BromocriptinaEfectos adversos:
- Disminución con ↓dosis: 1 al día (1.25 mg) en la noche con alimento.
- Duplicar la dosis (2.25 mg) dos veces al día por 7 a 10 días.
- PRLs : 1 a 2 meses
- Dosis > 7.5 mg/día sólo en tumores ↑↑↑
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BromocriptinaEfectos adversos:
- Reacción psicótica (rara)
- Alucinaciones auditivas
- Ideas delirantes
- Cambios en el estado de ánimo
- Resuelve: 72 horas
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BromocriptinaTumores:
- ↓MRI →→ ↑ MRI
- Incumplimiento
- Uso de dosis total : NO gradual
- En pacientes que cumplen: receptores DA
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BromocriptinaTumores:
- ↑MRI →↑↑MRI : carcinomas (raro)
Métodos alterativos:
- ↓PRL : oral : vaginal ( Vermesh et al.)
Efectos gastrointestinales : locales
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Pergolida Agonista DA
Aprobación FDA of Parkinson´s disease
Bromocriptina : Pergolida
- Tolerancia y eficacia
- Reducción del tumor
Descontinuado del mercado U.S.:
- 2007 por asociación con lesiones valvulares similares a pacientes con síndrome carcinoide
- En dosis bajas no se ha reportado.
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Quinagolida CV 205-502
DA no ergot
Dosis única
Bromocriptina : quinagolide
- Tolerancia y eficacia
- Efectos adversos* (mejor tolerancia)
Pacientes sin respuesta a bromocriptina:
- 50% responden a quinagolida
No aprobado su uso en U.S.
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CabergolinaAgonista DA de larga vida
1 a 2 veces a la semana
Larga duración:
- Lenta eliminación del tejido pituitario
- Alta afinidad a receptores DA
- Extensivo reciclaje entero-hepático
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CabergolinaAdministración oral:
- Efectos ↓PRL : 3 horas
- Aumento gradual (plateau): 48-120 horas
- Con dosis semanales →→→↓PRL sostenida
Mejor que bromocriptina:
- ↓PRL
- ↓efectos adversos
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CabergolinaEstudio doble ciego (458 mujeres): vs
Bromocriptina
- 279 microadenomas
- 3 macroadenomas
- 167 hiperprolactinemia idiopática
- 10 otros
Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.
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Estudio doble ciego: Cabergolina vs Bromocriptina
Cabergolina 83 % normoprolactinemia
72% ciclos ovulatorios
3% descontinuo*
* Efectos adversos
Bromocriptina 59% normoprolactinemia
52% ciclos ovulatorios
12% descontinuo*
Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.
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Cabergolina Hombres:
- ↑número y calidad espermatozoides en E.D.
Tamaño del macroadenoma:
- 130 pacientes
- 3 a 24 meses de tratamiento
- 25.4% (33) más de 50 % de reducción
- 46.9% (61) 25 al 50 % de reducción
- 6.9% (8) < 25%
- 21,5% (28) sin cambios
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CabergolinaDefectos visuales:
- Mejora con ↓MRI = Bromocriptina
Recurrencia:
- 31% (67) sin recurrencia
- Biswas et al.
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CabergolinaMacroadenomas gigantes:
- Incremento gradual
- Sin efectos adversos
Uso exitoso en algunos casos de carcinomas secretores de PRL.
Lesiones valvulares* = pergolida
- Altas dosis para Parkinson
- No en bajas dosis para prolactinomas
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ConclusionesTratamiento
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MicroadenomasProgresión → macroadenomas: < 7%
Sin tratamiento : excepto fertilidad
Hipogonadismo por hiperprolactinemia: osteoporosis en ambos sexos
Cabergolina : 1 a 2 veces semanales
Fertilidad (ovulación): bromocriptina (perfil de seguridad)
Cirugía: 5% de intolerantes o con mala respuesta
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MicroadenomasCirugía:
- Éxito: 65 a 85%
- Recurrencia : 20%
Radiación:
- Restringida
- En aquellos sin respuesta agonistas DA
- No curados con cirugía
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MacroadenomasTerapia inicial con agonistas DA
Cirugía : respuesta no óptima
Agonistas DA postquirúrgico: Cabergolina
Radiación:
- Limitada
- Aquellos sin respuesta a agonistas DA
- Crecimiento tumoral durante tratamiento
- Resección incompleta del tumor
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MacroadenomasRadiación esterotáctica:
- Resección incompleta del tumor
Suspensión de agonistas DA:
- Puede retornar al tamaño inicial: días o semanas
- < 10%
- Recurrencia con hiperprolactinemia: 80 al 85% con bromocriptina.
- < con cabergolina
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MacroadenomasExtrema precaución con retorno al tamaño
inicial:
- Al retirar agonistas DA
- Expansión rápida del tumor > síntomas
- Expansión gradual < síntomas
Retiro gradual de medicamento: reducción máxima del tumor
Se puede retirar totalmente: sin expansión
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Macroadenomas Monitorización CT MRI campos visuales:
- Respuesta anatómica tumoral a agonistas DA
- Detección de tumores que no responden
- Carcinomas
- Re-expansión
Molitch, ME in Prolactin in Human Reproduction. Yen and Jaffe´s REPRODUCTIVE ENDOCRINOLOGY. PHYSIOLOGY, PATOPHYSIOLOGY , AND CLINICAL MANAGMENT, Chapter 3, pág: 57-78. 6TH EDITION. Saunder y Elsevier 2009.