hipersensibilidad a fármacos en pediatría

Hipersensibilidad a

fármacos en Pediatría

Dra. Rosa Ivett Guzmán Avilán Residente de Primer año

Dra. med. Gabriela Galindo Rodríguez Profesor Asesor

Introducción

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son efectos

perjudiciales o indeseados, con dosis utilizadas para

profilaxis, diagnóstico o tratamiento de las enfermedades.

La reacciones adversas a medicamentos corresponden en

un menor porcentaje a mecanismos inmunológicos, se han

relacionado mayormente con los efectos farmacológicos

conocidos del fármaco y por ello son previsibles.

Cortada Maci as JM, Lopez Serrano MC, Blasco Sa- rramia n A, Mayorga C, Torres MJ. Introduccion, conceptos generales, epidemiologi a. Fisiopatolo- gi a: los fa rmacos como anti genos. En: Pela ez Herna ndez A, Da vila Gonza lez IJ (eds.). Tratado de Alergologi a. Madrid: Ergon; 2007. p. 1297.

Dra. Guzmán

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Las mayoría de las reacciones adversas fármacos no son

alérgicas y tienen relación con las acciones farmacológicas

del medicamento.

Una reacción de hipersensibilidad debe tener características

independientes de las acciones propias del medicamento.

Giner Munoz MT. Alergia a medicamentos. Conceptos basicos y actitud a seguir por el pediatra.

Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:1-24 Dra. Guzmán

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Tipos de reacciones

El mecanismo farmacológico de los efectos adversos a

medicamentos pueden clasificarse:

Predecibles

Impredecibles .

Alergia, asma e Inmunologia Pediatríca Gui as cli nicas. Vol. 14, Nu m. 3 • Septiembre-Diciembre 2005Dra. Guzmán

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Clasificación

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Reacciones predecibles.

Las reacciones predecibles son las más frecuentes (70-80%),

son • dosis-dependiente, pueden ser consecuencia de efectosfarmacologicos directos o indirectos.

Alteraciones de LADME

Liberación, absorción, distribución y eliminación del fármaco.

Efectos colaterales.

Se producen a dosis terapéuticas.

Es el tipo de reacción adversa a medicamentos más frecuente.


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Efectos secundarios.

Relación indirecta con la acción farmacológica principal del

medicamento.

Interacciones medicamentosas

Los fármacos pueden interactuar entre si, produciendo

alteraciones en sus farmacocinéticas respectivas.

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Reacciones impredecibles.

Reacciones idiosincrásicas:

Respuesta cualitativamente anormal, diferente de las acciones

farmacológicas del medicamento.

Se produce en pacientes susceptibles.

Intolerancia:

Respuesta cuantitativamente normal, que implica un

incremento de un efecto farmacológico característico de la

droga y que se produce con pequeñas dosis de la misma en

algunos individuos.


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Reacciones alérgicas o de hipersensibilidad:

Respuesta anormal a un medicamento producida por mecanismo

inmunológico, humoral o celular.

Aparecen en una mínima proporción de pacientes.

Se desarrollan tras un tiempo de administración continua o intermitente

del fármaco.

Pueden ser desencadenadas por pequeñas dosis del medicamento.

Alergia, asma e Inmunología Pediátrica Guías clínicas. Vol. 14, Nu m. 3 • Septiembre-Diciembre 2005Dra. Guzmán

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Recurren ante reexposición y remiten al eliminar el

fármaco inductor.

Síntomas sugestivos de alguna forma de reacción

alérgica.

La reacción es reproducible por otra sustancia de

estructura química-antígena similar (reacciones cruzadas).

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Los fármacos implicados con más frecuencia son:

Los antibióticos betalactamicos, especialmente la amoxicilina.

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

Giner Muñoz MT. Alergia a medicamentos. Conceptos básicos y actitud a seguir por el pediatra. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:1-24Dra. Guzmán

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Epidemiología.

La prevalencia de alergia a medicamentos oscila entre 6% yel 10% de las reacciones adversas a fármacos.

los antibióticos betalactámicos son la primera causa dereacción alérgica a medicamentos en niños, la causa del 81%de todos los casos y, de ellos, la amoxicilina es el másfrecuente (65%).

Los AINE son la causa del 13%.

Los anestésicos locales y los macrólidos 3%.


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Los mecanismos implicados en las reacciones adversas a

fármacos, se pueden clasificar según Gell y Coombs:

Tipo I o mediada por IgE, que da lugar a urticaria,

angioedema o anafilaxia.

Tipo II o citotóxica mediante la cual el fármaco puede dar

lugar a anemia hemolítica o citopenias.


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Tipo III o por complejos inmunitarios, que puede producir la

enfermedad del suero, vasculitis y fiebre.

Tipo IV, tardía o mediada por células T que se subdivide, de

acuerdo a la célula efectora en:

Tipo IV a (Macrófagos): dermatitis por contacto

Tipo IV b (Eosinófilos): exantema maculopapular

Tipo IV c (Linfocitos T): exantema buloso

Tipo IV d (Neutrófilos): pustulosis exantemática generalizada aguda

Dra. Guzmán

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Pichler Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 373-397

Mecanismos de hipersensibilidad

Dra. Guzmán

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Pichler Immunol Allergy Clin N Am 24 (2004) 373-397

Mecanismo de hipersensibilidad tipo IV

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Factores de riesgo paciente.

Sexo femenino.

Historia previa a reacciones a medicamentos.

Exposición recurrente a fármacos.

Tipo HLA tipo B (síndrome de Stevens -Johnson y necrólisis

epidérmica tóxica).

An Pediatr Contin. 2008;6(1):12-9 Dra. Guzmán

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VIH (Sulfonamidas ).

Atopia (mediadas por IgE con mayor gravedad).

Enfermedades concomitantes: desnutrición,

hipoalbuminemia, insuficiencia renal y hepática ß-

bloqueantes aumenta la gravedad de la anafilaxia y

disminuye la eficacia de la adrenalina en el tratamiento).

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Factores relacionados con el

fármaco.

Propiedades fisicoquímicas: peso molecular y/o estructura

química

Vía de administración: reacciones más graves por vía parenteral

Dosis , duración del tratamiento e intervalo: exposiciones

múltiples e intermitentes y/o dosis altas y prolongadas

Alergia, asma e Inmunología Pediátrica Guías clínicas. Vol. 14, Nu m. 3 • Septiembre-Diciembre 2005Dra. Guzmán

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Vía de administración

Influye en la presentación clínica:

Vía intravenosa, predominan los síntomas cardiovasculares.

Vía oral, predominan los síntomas periorales, el edema facial

y la dificultad respiratoria.

El riesgo de una reacción bifásica aumenta cuando elperíodo de latencia se prolonga más de 30 min

Giner MT. Hipersensibilidad a medicamentos. Pediatr Inte- gral. 2005;9:623-41. Dra. Guzmán

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Inmediatas: administración del fármaco.

Vía oral, es posible que los síntomas se retrasen,

especialmente si el medicamento se toma tras las

comidas.

En el periodo de una hora permite identificar la gran

mayoría de reacciones mediadas por IgE.


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ALERGIA E INMUNOLOGI A Alergia a medicamentos S. de Arriba-Me ndez, C. Mun oz-Lopez y F. Lorente-Toledano

An Pediatr Contin. 2008;6(1):12-9

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Tardías:

Suelen aparecer entre seis horas tras la exposición ydespués de unos días de tratamiento, incluso después de

haber cesado este.

Pueden iniciarse después de varias semanas de

tratamiento continuo, por ejemplo en el síndrome dehipersensibilidad inducida por fármacos.


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Manifestaciones clínicas.

Cutáneas (más frecuentes).

Urticaria.

Angioedema .

Exantemas.

Respiratorias

Rinitis.

Rinoconjuntivitis.

Espasmo laríngeo o bronquial.


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Digestiva:

Vómitos.

Dolor abdominal.

Diarrea.

Sistémicas:

Anafilaxia.

Hipotensión.

Cardiológicas


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Diagnóstico

Historia clínica.

Pruebas in vivo

Pruebas in vitro

Prueba de exposición controlada


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Historia clínica.

Recabar información sistemática y fidedigna de los signos y

síntomas así como su cronología.

Confirmar que la reacción adversa es compatible con una reacción alérgica.

Tipo de reacción de hipersensibilidad.

Descartar otras causas no atribuibles al, o los fármacos sospechosos.


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Nombre comercial.

Reacción y cuadro

clínico por el cual se

uso el fármaco.

Sintomatología

de la reacción, gravedad,

órganos afectados.

Intervalo de

tiempo.

Historia a reacciones previas a

otros fármacos

Tratamiento de la

reacción.

Sospecha a

fármaco.

Giner Muñoz MT. Alergia a medicamentos. Conceptos básicos y actitud a seguir por el pediatra. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:1-24

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Pruebas diagnósticas para reacciones

inmediatas

Pruebas cutáneas para detectar IgE-específica al fármaco:

El prick test se usa para el diagnóstico de lasreacciones inmediatas, detectando la IgE específicaunida a los mastocitos cutáneos.

Aparece un habón con eritema entre 15 y 20 minutostras la prueba, apoya el diagnóstico de una reacciónde tipo I.


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Pruebas in vitro

Determinación de IgE específica: se han desarrollado

técnicas de detección de IgE específica (RAST, ELISA,

CAP-RAST) para fármacos.

No tienen tanta sensibilidad como in vivo.


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Activación de basófilos inducida por fármacos (TAB):

Se basa en medir los marcadores de superficie de activación del basófilo (CD63, CD203) mediante citometría de flujo.

La determinación de los cistenil leucotrienos por los leucocitos aumenta el valor de la citometría aislada.

Estas técnicas menos estandarizadas y se encuentran en desarrollo, pero no a disposición del clínico en todos los centros.


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Marcadores de anafilaxia:

Triptasa : es detectable varias horas después de producirseuna reacción anafiláctica y ser liberada por mastocitos ybasófilos.

Cualquier elevación de la triptasa es sugestiva de anafilaxia.

Debe determinarse de forma seriada (entre 15 minutos y 3 horas tras lareacción, y a las 24 horas), para obtener un valor basal que descarteuna mastocitosis indolente.


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Pruebas de exposición controlada

Consisten en la administración gradual del medicamento bajo

estricto control, y se han denominado también pruebas de

provocación.

Indicaciones:

Se utiliza para excluir alergia al fármaco sospechoso.

Sospecha de causalidad, la gravedad de la reacción

sospechosa, los riesgos propios del paciente y la posibilidad de

sustituir al fármaco o aquellos que tengan reactividad cruzada.


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Contraindicaciones

Erupciones bullosas generalizadas (TEN, SJS).

Pustulosis aguda generalizada.

Síndrome de hipersensibilidad inducido por fármacos

(DHiS/DRESS).

Vasculitis sistémicas.

Manifestaciones órgano-especificas (citopenias,

hepatitis).

Anafilaxia grave.

Enfermedades autoinmunes inducidas por fármacos.

Aberer W, Bircher A, Romano A, Blanca M, Cam- pi P, Fernandez J, et al. Drug provocation testing in the diagnosis of drug hypersensitivity reactions: general considerations. Allergy. 2003; 58(9):854-63.

Dra. Guzmán

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PEC reacciones inmediatas.

Se inicia con dosis bajas de 1/1000 o 1/100 de la dosis

terapéutica.

Preferentemente por vía oral (la vía parenteral da lugar a

reacciones más precoces y graves).

Se administran dosis crecientes con intervalos entre 30 y 60

minutos.


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PEC reacciones tardías.

Algunas reacciones aparecen tras varios días de haber

alcanzado la dosis terapéutica, o en presencia de una infección

viral concomitante

Los protocolos de exposición se basan en la cronológica de la

reacción sospechosa.

Actualmente no se dispone de una prueba de referencia para el

diagnóstico de una alergia de tipo tardía.

Romano A, Gaeta F, Valluzzi RL, Alonzi C, Viola M, Bousquet PJ. Diagnosing Hypersensitivity Reactions to Cephalosporins in Children.

Pediatrics. 2008;122(3):521-7.Dra. Guzmán

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Tratamiento de las reacciones

Ante la sospecha de una alergia a un medicamento, la

primera medida es suspender su administración.

Dra. Guzmán

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Reacciones tipo I (inmediatas)

La manifestación clínica es una urticaria de aparición

inmediata.

Acompaña de angioedema sin compromiso de otros órganos

o sistemas.

El uso de un antihistamínico.

Dra. Guzmán

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Antihistamínico Dosis

Difenhidramina(5 ml/12.5 mg)

5 mg/kg/día dividido en 4 tomas (oral o parenteral). Máximo: 300 mg/día.

Clorfeniramina 0.25 mg/k/día cada 8 horas.

Loratadina (5 ml/5 mg) 2-12 años ó (< 30 kg) 5 mg/día (> 30 kg)10 mg/día.

Desloratadina (5 ml/2.5 mg) 1-5 años : 1.25 mg/día6-11 años : 2.5 mg/día > 12 años: 5 mg/día

Cetirizina (1 ml/10 mg) 6 a 23 meses 2,5 mg/día2 a 5años 5mg/día

>5 años 10 mg/día

Levocetirizina (1 ml/5 mg)

12-24 meses 1,25 mg/día

2-6 años 2,5 mg/día6-12 años 5 mg/día

Fexofenadina (5 ml/30 mg)6-24 meses 15 mg/día2-11 años 30 mg/día>12 años 60 mg/día

Ebastina (1mg/1ml) 0.2mg/kg/día

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Ante la sospecha de una reacción anafiláctica, en Pediatría no

hay contraindicaciones para el uso de adrenalina.

La administración precoz de adrenalina si los síntomas sugieren

una posible reacción grave o progresan muy rápidamente; y

siempre por vía intramuscular.

Muraro A, Roberts G, Clark A, Eigenmann PA, Halken S, Lack G, et al. The management of anaphylaxis in childhood: position paper of the European

academy of allergology and clinical immunology. Allergy. 2007;62(8):857-71.Dra. Guzmán

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La gravedad de la reacción anafiláctica

según los síntomas

Dra. Guzmán

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Adrenalina

La vía intramuscular es la vía de elección.

La dosis recomendada es de 0.01 mg/kg de la concentración

1/1000.

Máximo de 0.3 mg.

Esta dosis puede repetirse a los 5-10 minutos si fuera preciso.

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Echeverria Zudaire LA, del Olmo de la Lama MR, Santana Rodriguez C.

Anafilaxia en Pediatria. Protoc diagn ter pediatr. 2013;1:63-80 Dra. Guzmán

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Efectos secundarios comunes pueden incluir:

Palpitaciones cardíacas rápidas o fuertes.

Piel pálida, sudoración.

Náusea.

Vómito .

Mareos.

Debilidad o temblores.

Cefalea.

Ansiedad.

Dra. Guzmán

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Reacciones retardadas.

Las urticarias tardías y los exantemas maculopapulosos leves se

beneficiarán del efecto antipruriginoso de los antihistamínicos.

En los exantemas maculopapulosos no complicados no se

aconseja el uso de corticoides.

El tratamiento corto con corticoides (prednisona en dosis de 1-2

mg/kg/día)es de utilidad.

Schneck J, Fagot JP, Sekula P, Sassolas B, Rou- jeau JC, Mockenhaupt M. Effects of treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal

necrolysis: A retrospective study on patients included in the prospective EuroSCAR Study. J Am Acad Dermatol. 2008; 58:33.Dra. Guzmán

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En las dermatitis de contacto son útiles los corticoides tópicos de

potencia media o alta.

En el tratamiento de lesiones agudas, pero en el caso de que

existan flictenas en un eczema agudo deberemos recurrir a los

corticoides sistémicos.

Dra. Guzmán

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Uso de fármacos relacionados.

los betalactámicos tienen reactividad cruzada y depende si elpaciente esta sensibilizado al anillo betalactámico.

La sensibilización implica a las cadenas laterales de la

moléculas, con lo que el paciente puede presentar reactividad

cruzada.

Dra. Guzmán

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Los alérgicos a penicilina o a amoxicilina tienen mayor riesgo

de presentar reacción con cefalosporinas de primera

generación que con las de segunda o tercera generación, y en

menor porcentaje con carbapenemos o monobactamos.

Dra. Guzmán

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