hİpertansİyon -...
TRANSCRIPT
HİPERTANSİYON Asist.Dr.Sülbiye AYDOĞAN GÜVEN
DANIŞMAN: Yrd.Doç.Dr.A.Selda TEKİNER
HİPERTANSİYON
Küresel sağlık sorunu
Küresel ekonomik yük
Erken mortalite
Erken morbidite
Önlenebilir
Tedavi edilebilir
HİPERTANSİYON
Dünyada her yıl 7.6 milyon kişinin ölümüne, 90 milyon kişinin maluliyet haline yol açmaktadır.
Hipertansiyonun getirdiği yükün %80’i az gelişmiş ya da
gelişmekte olan ülkelerde olmaktadır. (Lanset 2008)
Ülkemizde her 4 ölümden birinin sebebidir.(TC.Sağlık
Bakanlığı,Türkiye’nin hastalık yükü çalışması,2004)
NİCE-2011
BİREYSEL ODAKLI YAKLAŞIM
Tedavi ve bakım belirlenirken bireysel bakım ve ihtiyaçlar dikkate alınmalıdır.
Hastalar bakım ve tedavileri hakkında bilgilendirilmeli ve kararlara ortak edilmelidir.
Bireylerin bakım ve tedavileri kültürleriyle uyumlu olmalıdır.
Hastalar aileleri ve varsa bakıcıları tedavi kararlarına
katkı sağlayabilir.
HİPERTANSİYON TANISI
Kan basıncını ≥140/90 mmHg ölçerseniz
İkinci bir ölçüm daha yapın
İkinci ölçüm birinciden çok farklı ise üçüncü bir ölçüm daha yapın
Tanı koymak için son 2 düşük değeri kullanın
NİCE Draft,february 2011
HİPERTANSİYON TANISI
Her iki ölçümde ≥140/90 mmHg hipertansiyon tanısını kesinleştirmek için 24 saatlik ambulatuar ölçüm önerin.
Eğer hasta 24 saatlik AKB ölçümünü tolere edemiyorsa ev ölçümü teklif edin.
NİCE Draft, February 2011
HİPERTANSİYON TANISI
Hastanın şiddetli hipertansiyonu varsa
( sistolik ≥180 mmHg, diyastolik ≥110 mmHg)
24 saatlik AKB ölçümünü beklemeden
antihipertansif ilaç tedavisi başla
NİCE Draft, February 2011
ESC-2013 HT SINIFLANDIRMASI
ESC-2013 KV RİSK TABLOSU
KV RİSK TABLOSU
Risk faktörü hedef organ hasarı kategori sayısı
3’ten 4’e çıkarıldı.
Hedef organ hasarı olmayıp 3 veya daha fazla
risk faktörü varlığı ayrı bir kategori olarak
tanımlandı.
Kan basıncı kategorilerinden normal kan
basıncı kategorisi için risk vermekten
vazgeçildi.
ESC-2013
TOPLAM KV RİSK
Hipertansif hastalarda dismetabolik risk
faktörlerine sık rastlanır.
Tüm hastalar
HT derecesiyle
Farklı risk faktörleri
Organ hasarı ve hastalığın birlikte
bulunmasından kaynaklanan toplam KV risk yönünden sınıflandırılmalıdır.
TOPLAM KV RİSK
Tedavi stratejilerine ilişkin kararlar
İlaç tedavisine başlanması
KB eşiği ve tedavi hedefi
Kombinasyon tedavisinin kullanılması
Statin ve diğer antihipertansif olmayan ilaçların
gereksinimi
başlangıçtaki risk düzeyine bağlıdır.
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 1
RİSK FAKTÖRLERİ
SKB ve DKB düzeyleri
NB düzeyleri
Yaş E>55 yaş ; K>65 yaş
Sigara
Dislipidemi
TC> 190 mg/dl veya
LDL-C> 115 mg/dl veya
HDL-C E< 40 mg/dl, K< 46 mg/dl
TG> 150 mg/dl
AKŞ 102-125 mg/dl
Anormal OGTT
Abdominal obesite bel çevresi E >102 cm, K> 88 CM
Ailede erken yaşta KV hastalık öyküsü
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 2
DİABETES MELLİTUS
AKŞ ≥ 126 mg/dl ( tekrarlanan ölçümlerde )
OGTT glukoz> 198 mg/dl
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 3
1. Metabolik sendrom yüksek KB la ilişkili
2. Hedef organ hasarı
3. Organ hasarına ait böbrek göstergelerinin listesi (KK, MDRD
formülü yardımıyla GFR tahmini
4. Mikroalbüminürinin belirlenmesi kolay ve ucuz, temel bileşen
5. Konsantrik LVH
PROGNOZU ETKİLEYEN FAKTÖRLER 4
6. Çoklu organ hasarı
kötü prognoz
7. Nabız dalga hızında artış
büyük arterlerdeki sertliğin erken göstergesi, pratikte kısıtlı
8. Çoklu risk faktörleri, DM veya organ hasarı HT’u
yüksek risk kategorisine sokmaktadır
METABOLİK SENDROM
1. Abdominal obesite
2. AKŞ de değişme
3. KB> 130/ 85 mmhg
4. Düşük HDL-Kolesterol
5. Yüksek TG
Beş risk faktöründen üçünün bulunması metabolik
sendroma eşlik eder.
TANIYA YÖNELİK DEĞERLENDİRME
Tekrarlanan KB ölçümleri
Tıbbi öykü
Fizik muayene
Laboratuvar incelemeleri
KAN BASINCI ÖLÇÜMÜ
Sessiz bir odada birkaç dakika dinlenme
1-2 dak arayla en az 2 ölçüm yapılmalı
Standart bir manşon kullanılmalı
Pozisyon ne olursa olsun manşon kalp düzeyinde olmalı
İlk muayenede KB her iki koldan ölçülmeli
Kalp hızı (en az 30 sn), oturur durumdaki ikinci ölçümden sonra
ölçülmeli
POSTURAL HİPOTANSİYON
AKB ÖLÇÜMÜNÜ DEĞERLENDİRİKEN
Gündüz ölçümlerini tanı için kullanın
En az 14 gündüz ölçümünün ortalamasını alın
NİCE- 2011
EV ÖLÇÜMLERİNİ DEĞERLENDİRİRKEN
Her ölçümde 1 dak ara ile iki ölçüm önerin
Günde 2 kez ölçüm önerin (ideal olarak
sabah ve akşam)
En az 4 gün, idealde 7 gün ölçüm önerin
NİCE-2011
AKB ÖLÇÜMLERİ
Referans olarak muayenehanedeki KB kullanılması gerekmektedir.
AKB, KV riskin daha iyi öngörülmesini sağlayabilir.
Muayenehane ve AKB için normal değerler farklıdır.
ESC-2013
AKB ÖLÇÜMLERİNİ NE ZAMAN YAPALIM?
Aynı / farklı muayenehane ziyaretlerindeki ölçümlerde önemli
değişiklik saptanması
Toplam KV riskin düşük olduğu hastalarda , muayenehanede
ölçülen KB’nın yüksek olması
Muayenehane ve evde ölçülen KB değerleri arasında uyumsuzluk
bulunmasI
İlaç tedavisine dirençten kuşkulanılması
Hipotansif epizotlardan kuşkulanılması
Gebelerde muayenehanedeki KB’da yükselme ve preeklampsi
kuşkusu
EVDE KB ÖLÇÜMLERİ
Klinik değeri vardır.
Prognostik anlamı artık gösterilmiştir.
EVDE KB ÖLÇÜMLERİNİ NE ZAMAN YAPALIM?
Hastanın tedavi rejimlerine uyumu artırmak
AKB verilerinin teknik güvenilirlilik/çevresel durumlarına
dair kuşku olduğunda
ESC-2013
EVDE KB ÖLÇÜMLERİNDEN NE ZAMAN VAZGEÇELİM?
Ölçümler hastada anksiyeteye neden oluyorsa
Hastanın tedavi rejiminde kendi kendine değişiklik
yapmasına neden oluyorsa
ESC-2013
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU
Ambulatuar ortalama ve gündüz KB değerleri normal
Muayenehanede ölçülen KB en az 3 ölçümde ≥140/90mmHg
Birkaç ev ölçümünün ortalaması <135/85 mmHg
Muayenehane değerleri ≥140/90 mmHg
ESC-2013
BEYAZ ÖNLÜK HİPERTANSİYONU
Toplum genelinin %15’inde ve HT tanısı konulan
bireylerde bulunabileceğine ilişkin kanıtlar
mevcuttur.
BÖH belirlendikten sonra, metabolik risk
faktörleri ve organ hasarı araştırılmalıdır.
Organ hasarı/KV risk profili saptandığında ilaç
tedavisine başlanmalı, bütün hastalara yaşam
tarzı değişiklikleri ve yakından izlem
önerilmelidir.
MASKELİ HİPERTANSİYON
Beyaz önlük HT’ nun tersi bir fenomendir.
Muayenehanedeki KB normal (<140/90 mmHg)
AKB ve evde ölçülen KB değerleri yüksek
Toplumdaki prevalansı, yaklaşık olarak BÖH kadardır.
AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 1
Yüksek KB’nin süresi ve önceki düzeyi
Sekonder HT’a ilişkin işaretler
Ailede böbrek hastalığı (polikistik böbrek)
Böbrek hastalığı, İYE, hematüri, analjezik kullanımı (parankimal böbrek hastalığı)
İlaç madde alımı: OKS, meyan kökü, karbenoksolon, burun damlaları, kokain, amfetaminler, steroidler, NSAİİ
Terleme, baş ağrısı, anksiyete, çarpıntı epizodları (feokromasitoma)
Kas zayıflığı ve tetani epizodları (aldesteronizm)
AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 2
RİSK FAKTÖRLERİ
Ailede veya hastada HT ve KVH öyküsü
Ailede veya hastada dislipidemi öyküsü
Ailede veya hastada DM öyküsü
Sigara alışkanlığı
Diyet alışkanlıkları
Obezite
Horlama ve uyku apnesi
Kişilik
AİLE ÖYKÜSÜ VE KLİNİK ÖYKÜ 3
Organ hasarı semptomları
Beyin ve gözler: baş ağrısı, vertigo, görme bozukluğu, GİA, duyusal
veya motor kusur
Kalp: çarpıntı, göğüs ağrısı, nefes darlığı, ayak bileklerinde şişme
Böbrek: susama, poliüri, noktüri, hematüri
Periferik arterler: ekstremitelerde soğukluk, intermittan kladikasyo
Daha önceki antihipertansif tedavi
Kullanılan ilaçlar, etkinlik ve istenmeyen etkiler
Bireysel, ailesel ve çevresel faktörler
FİZİK MUAYENE-1
SEKONDER HT VE ORGAN HASARINI DÜŞÜNDÜREN BULGULAR
Cushing sendromu özellikleri
Deride nörofibramatöz bulgusu (feokromasitoma)
Palpasyonda büyümüş böbrekler (polikistik böbrek)
Oskültasyonda abdominal üfürümler (renovasküler HT)
Oskültasyonda prekordiyal yada göğüs üfürümleri (aort koarktasyonu yada AS)
Femoral nabızların azalması yada gecikmesi ve femoral KB’nin azalması (aort
koarktasyonu yada AS)
FİZİK MUAYENE-2
ORGAN HASARI BULGULARI
Beyin: boyun arterlerinde üfürümler, motor yada duyusal kusur
Retina: Fundoskopik anormallikler
Kalp: apikal impulsun yerleşimi, ve özellikleri,anormal kalp ritmleri,
pulmoner raller,periferik ödem
Periferik arterler: nabızların yokluğu, azalması ya da asimetrisi,
ekstremitelerde soğukluk, iskemik deri lezyonları
Karotis arterler: sistolik üfürümler
FİZİK MUAYENE-3
VİSSERAL OBEZİTE BULGULARI
Vücut ağırlığı
Bel çevresinde artış E>102 cm; K>88 cm
VKİ artış
Fazla kilo ≥25kg/m2
Obezite ≥30 kg/m2
LABORATUVAR İNCELEMELERİ-1
RUTİN TESTLER
AKŞ
Total kolesterol
LDL-K
HDL-K
Açlık TG
Serum K
Serum ürik asit
Serum kreatinin
Tahmini kreatinin klerensi (MDRD formülü ile GFR)
Hb ve Hct
İdrar incelemesi (mikroalbüminüri)
EKG
LABORATUVAR İNCELEMELERİ-2
ÖNERİLEN TESTLER
EKO
Karotis USG
Kantitatif proteinüri
Fundoskopi
OGTT ( AKŞ>100 mg/dl)
Evde ve 24 saatlik AKB izlemesi
Nabız dalga hızı ölçümü
İLAÇ TEDAVİ ÖNERİLERİ
En önemli değişiklik ilaç tedavi önerilerinde yapıldı.
KV risk tanımında yapılan değişikliğe paralel olarak olarak
ilaç tedavileride değişikliğe uğradı.
Normal KB önerileri kaldırıldı.
130-139/85-89 arası kategorisinde diyabet, KVH ve böbrek
hastalığı ilaç önerisi ortadan kaldırıldı.
ESC-2013
TEDAVİ YAKLAŞIMI ESC-2013
ESC-2013
ANTİHİPERTANSİF İLAÇLARIN ENDİKASYONLARI
ANTİHİPERTANSİFLERİN KONTRENDİKASYONLARI
YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİKLERİ
Sigarayı bırakmak
Kilo vermek (ve kiloyu korumak)
Aşırı alkol tüketimini azaltmak
Fiziksel egzersiz
Tuz alımını azaltmak (5-6 gr/gün)
Meyve ve sebze tüketimini artırmak ve doymuş ve total yağ
tüketimini azaltmak
ESC-2013
TEDAVİ HEDEFLERİ
Birincil hedefi uzun dönemdeki toplam riskte en yüksek
düzeyde azalma sağlanmasıdır.
DM
İnme
MI
Böbrek işlev bozukluğu
Proteinüri
Hedef KB <140/85 mmHg
ESC-2013
Aşikar proteinüri Hedef SKB<130 mmHg
ESC-2013
İLERİ YAŞLARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
İlaç tedavisine
KKB
ARB
ACE inhibitörleri ile başlanabilir.
Başlangıç dozları ve sonraki dozları istenmeyen etkileri
nedeniyle basamaklı olmalıdır.
Postural hipotansiyon riski artmış olduğundan, KB her zaman
dik dururken de ölçülmelidir.
ESC-2013
İLERİ YAŞLARDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
Yaşlılarda HT tedavi başlama sınırı ≥160 mmHg
80 yaş üzeri yaşlılarda hedef KB değeri 140-150mmHg
80 yaş altı fit yaşlılarda 140 mmHg altı hedeflenebilir.
80 yaş altı yaşlılarda SKB 140-150 mmHg arasında iken ilaç
başlanabilir.
ESC-2013
DİYABET HASTALARINDA ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
Kilo verme ve tuz alımını azaltmaya önem verilerek ilaç dışı
önlemler teşvik edilmelidir.
Hedef KB <140/85 mmHg olarak değiştirildi. (ESC-2013)
KB’nın düşürülmesi böbrek hasarının ortaya çıkması ve ilerlemesi
üzerinde koruyucu etki göstermektedir. (ACE inh yada ARB)
Tedavi stratejilerinde, tüm KV risk faktörlerine karşı, statini de
içeren bir girişimde düşünülmelidir.
Postural hipotansiyon olasılığı daha yüksek olduğundan KB ayrıca
dik durumdayken de ölçülmelidir.
BÖBREK YETMEZLİĞİ OLAN HASTALARDA
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
Böbrek işlev bozukluğu ve yetersizliği, KV olaylara ilişkin riskin
çok yüksek olduğunu gösterir.
Hedef KB <140/85 mmHg olarak değiştirldi. (ESC-2013)
KB hedefine ulaşmak için birkaç ilaç kombinasyonu
Proteinüriyi azaltmak için bir ARB, bir ACE inh veya ikisinin bir
kombinasyonuna ihtiyaç vardır.
Böbrek hasarı olan hastalarda bütünleştirilmiş bir tedavi girişimi
(antihipertansif, statin ve antitrombositer tedavi) düşünülmelidir.
KKH VE KY OLAN HASTALARDA
ANTİHİPERTANSİF TEDAVİ
MI sonrası sağ kalanlarda ACE inhibitörü veya ARB MI ve ölüm
insidansını azaltır.
Bu hastalarda
Tiyazid ve kıvrım diüretikleri
ACE inhibitörleri
ARB
Antialdosteron ilaçlar kullanılabilir.
Diyastolik kalp yetersizliği HT öyküsü olan hastalarda sıktır ve
prognozu olumsuzdur.
KADINLARDA HİPERTANSİYON
KADINLARDA HT TEDAVİSİ
Antihipertansif ilaçlara yanıt ve KB’nı düşürmenin yararlı
etkileri kadınlarda ve erkeklerde benzerdir.
ACE inhibitörleri ve ARB, gebelerde ve gebe kalmayı
düşünen kadınlarda teratojenik etki nedeniyle
kontrendikedir.
ORAL KONTRASEPTİFLER
Hipertansiyon
İnme
Miyokard infarktüsü
Risklerinde artış
Yüksek KB’lı kadınlar Progestojen içeren haplar
HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ
Kemik kırığı
Kolon kanseri Riskinde azalma
HORMON REPLASMAN TEDAVİSİ
Koroner olay
İnme
Tromboembolizm
Meme kanseri
Safra kesesi hastalıkları
Demans
Riskinde artma
GEBELİKTE HİPERTANSİYON
Gebelerde hipertansif bozukluklar ve preeklampsi
neonatal ve maternal sonlanımları olumsuz
etkileyebilir.
İlaç tedavisi
>160/110 mmHg
≥150/95 mmHg için düşünülebilir
ESC-2013
GEBELERDE HİPERTANSİYON (ESC-2013)
Gestasyonel hipertansiyon
Subklinik organ hasarı
Semptomatik hipertansiyon
sınır değer tdv için
düşünülebilir
≥140/90 mmHg
DİRENÇLİ HT NEDENLERİ
Tedavi planına yetersiz uyum
Yaşam tarzını değiştirmede başarısızlık
Vücut ağırlığında artış
Aşırı alkol alımı
KB’ını yükselten ilaçlar( meyan kökü, kokain, GK,
NSAİİ vs)
Obstrüktif uyku apnesi
DİRENÇLİ HT NEDENLERİ DEVAMI
Kuşkulanılmayan sekonder neden
Geridönüşsüz veya çok az geri dönüşlü organ hasarı
Hacim yüklenmesi
Uygun olmayan diüretik tedavi
İlerleyici böbrek yetersizliği
Yüksek sodyum alımı
Hiperaldesteronizm
TAKLİT EDEN DİRENÇLİ HT NEDENLERİ
Beyaz önlük hipertansiyonu
Kalın kolda geniş manşon kullanmamak
Psödohipertansiyon
HİPERTANSİF ACİL DURUMLAR
Hipertansif ensefalopati
Hipertansif sol ventrikül yetersizliği
MI ‘le birlikte HT
Unstabil anginayla birlikte HT
SAK veya SVO’la ilişkili şiddetli HT
Feokromasitomayla ilişkili krizler
Amfetaminler, kokain veya ekstazi gibi zevk verici
maddelerin kullanımı
Perioperatif HT
Şiddetli preeklempsi veya eklampsi
MALİGN HİPERTANSİYON
Retinal kanamalar, eksüdalar ve/veya papil
ödemi olarak gözlemlenen vasküler hasar
Arteriyel KB’nda şiddetli yükselme
DKB >140 mmHg
MALİGN HİPERTANSİYON
En tehlikeli durum hipertansif ensefalopatidir
Hipertansif ensefalopati
Nörolojik işlevde geridönüşlü değişiklik
Baş ağrısı
Mental durumda bozulma
Görme bozukluğu
Böbrek yetmezliği
Hipertansif acil olarak kabul edilmelidir. (DKB’ını 24 saat
içinde 100-110 mmHg’ya düşürmek amacıyla oral ilaç)
İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-1
LİPİD DÜŞÜRÜCÜ İLAÇLAR
KV hastalığı / tip 2 DM olan tüm hipertansif hastalarda statin
tedavisi düşünülmelidir.
Hedeflenen
serum total kolesterol 175 mg/dl
Serum LDL kolesterol 100 mg/dl den daha düşük
olmalıdır.
Belirgin KVH bulunmayan ama KV riski yüsek olan
hipertansif hastalarda, total ve LDL kolesterol düzeyleri
normal olsa bile statin tedavisi düşünülmelidir.
İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-2
ANTİTROMBOSİTER TEDAVİ
Daha önce KV olay gelişen hipertansif hastalarda aşırı kanama
riski yoksa
KVH öyküsü bulunmayan hipertansif hastalar
Hasta 50 yaşın üzerindeyse
Serum kreatininde orta derecede artış varsa
KV risk yüksekse
DÜŞÜK DOZ ASPİRİN BAŞLA
İLİŞKİLİ RİSK FAKTÖRLERİNİN TEDAVİSİ-3
GLİSEMİK KONTROL
HT+DM olan hastalarda etkili glisemik kontrol büyük
önem taşır.
Diyet+ilaç tedavisinde AKŞ≤108 mg/dl ve HbA1c<6,5’e
düşürmek hedeflenmelidir.
HASTALARIN İZLENMESİ
KB kontrolü için sık ziyaret
Hedef KB’ye erişildiğinde ziyaret sayısı azaltılabilir, uzun aralar
tavsiye edilmez.
Düşük riskli ve 1. derece HT olan hastalar 6 ayda bir görülebilir.
İzleme ziyaretleri geridönüşlü tüm risk faktörlerinin kontrolünün
sürdürülmesini ve organ hasarı durumunun kontrol edilmesini
hedeflemelidir.
Tanı konulmuş hastalarda HT tedavisi yaşam boyu devam
etmelidir.
TEDAVİYE UYUM NASIL ARTIRILIR?
Hastaya HT’un riski ve etkili tedavinin yararı hakkında bilgi verin.
Tedavi hakkında yazılı ve sözlü açık talimatlar verin.
Tedavi rejimini, hastanın yaşam tarzına ve gereksinimlerine uygun
şekilde belirleyin.
Mümkünse günlük alınacak ilaç sayısını azaltarak tedaviyi
basitleştirin.
Hastalığa ilişkin bilgiyi ve tedavi planını hastanın eşi veya ailesiyle
paylaşın.
TEDAVİYE UYUM NASIL ARTIRILIR?
Evde kendi kendine KB ölçümü ve hatırlatma sistemleri gibi davranışsal
stratejilerden yararlanın.
Yan etkilere büyük önem verin ve gerekli durumlarda ilaç dozlarını veya
tipini değiştirmeye hazırlıklı olun.
Hastaya tedaviye bağlı kalma konusunda diyalog içinde olun ve sorunları
hakkında bilgi edinin.
Güvenilir destek sistemi ve hastanın ödeyebileceği fiyatlar sunun.
TEŞEKKÜRLER…