Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi

Prof. Dr. Bülent ALTUN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Nefroloji Ünitesi

Hipertansif olsaydınız kime giderdiniz?

a.Kendim bizzat txb.Kardiyologac.Nefrologad.b+c

Hipertansiyonda Kombinasyon Tedavisi

•Diyaliz doktoru/çiş doktoru •Matematik-Kimya-Tıp •Hipertansiyon tx•Proteinüri tx•Kardiyolojik değerlendirme

•Karizmatik doktor,•Girişimsel ruhludurlar anjio stent•Hipertansiyon tx•Ekokardiografi•Böbrekler ilgi alanlarına girmez•İdrar tetkikini hiç sevmezler

Türkiye’deki Hipertansiflerde Proteinüri

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği Çalışması 2004

27,4

3,7

25,9

5,6

28,1

2,7

0

5

10

15

20

25

30

35

Tüm grup Erkek Kadın

Mikroalbuminuri

Proteinüri

Yüzd

e %

Türkiyedeki HipertansiflerdeGlomerüler Filtrasyon Hızı (C-G)

64,4

0,47,7

28

0

10

20

30

40

50

60

70

80

15-29 30-59 60-89 >=90

Yüzd

e %

Türk Hipertansiyon ve Böbrek Hastalıkları Derneği Çalışması 2004

Ml/dk

SDBH risk 13 kat

SDBH risk 47,2 kat

Albüminüri ve SDBH Riski:

Hallan SI, et al. JASN 2009; April

N:69.598, 10.5 YIL

GFH Risk Artışı

45-60 ml/dk/1.73m2 6.7

30-44 ml/dk/1.73m2 18.8

15- 29 ml/dk/1.73m2 65.7

Albüminüri ve GFH <60 ml/dk/1.73 m2 Risk Artışı 570 Kat

Albüminüri /Azalmış GFH SDBH Riski

Hallan SI, et al. JASN 2009; April

N:69598, 10.5 YIL

Subklinik Organ HasarıEKG/ Ekokardiografi (yüklenme, hipertrofi)USG’de CADK artış veya plak Diabetes mellitusArteryel sertlikte artışHafif artmış kreatininMikroalbuminüri veya proteinüriHesaplanan GFH veya kreatinin kleransda azalma

Aşikar KV hastalık veya renal hastalığın varlığı

Yüksek/Çok Yüksek KVH Riski Olan Bireyler

Risk faktörleri Organ HasarıHastalık

Normal KB Yüksek normal KB

Evre 1 HT Evre 2 HT Evre 3 HT

Risk faktörüyok

Ortalama risk

Ortalama risk

Eklenmişaz risk

Eklenmişorta risk

Eklenmişyüksek risk

1-2 risk faktörü

Eklenmişaz risk

Eklenmişaz risk

Eklenmişorta risk

Eklenmişorta risk

Eklenmişçok yüksek

risk

≥ 3 Risk faktörü MS, SOH, DM

Eklenmişorta risk

Eklenmişyüksek risk

Eklenmişyüksek

risk

Eklenmişyüksek risk

Eklenmişçok yüksek

riskKV/Renalhastalık

Eklenmişçok yüksek

risk

Eklenmişçok yüksek

risk

Eklenmişçok yüksek

risk

Eklenmişçok yüksek

risk

Eklenmişçok yüksek

risk

2007 ESH/ESC: KV RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Kan Basıncı & GFH

9595 9898 101101 104104 107107 110110 113113 116116 119119

r = 0.69;P < 0.05

OAP (mmHg)

GFR

(mL/

dak/

yıl)

130/85 140/90

TedavisizHT

00

--22

--44

--66

--88

--1010

--1212

--1414

Parving HH, et al. Br Med J. 1989. Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996.Viberti GC, et al. JAMA. 1993. Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996.Klahr S, et al. N Eng J. Med 1994. Bakris GL. Hypertension. 1997.Hebert L, et al. Kidney Int. 1994. The GISEN Group. Lancet. 1997.Lebovitz H, et al. Kidney Int. 1994.

Bakris GL, ve ark. AJKD, 2000

HEDEF

< 125/75 mmHg (Upro > 1 gr/gün)

< 130/80 mmHg (Upro < 1 gr/gün)

AASK OAB <92

Hedef KB(mmHg)

Ortalama Antihipertansif İlaç Sayısı

1

UKPDS DKB <85

ABCD DKB <75

MDRD OAB <92

HOT DKB <80

Çalışma 2 3 4

IDNT SKB/DKB 135/85UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = IrbesartanDiabetic Nephropathy Trial. OAB: Ortalama Arteryel BasınçBakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.

Hedef KB ve Antihipertansif İlaç Sayısı

ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.

ESH/ESCESH/ESC--20072007 HipHipeertansiyonrtansiyon Tedavi KTedavi Kıılavuzulavuzu: : Tedavi StratejisiTedavi Stratejisi

SubklinikSubklinik Organ Organ HasarHasarıı

Tercih Edilen Tercih Edilen İİlalaçç

Mikroalbüminüri ACEİ, ARB

Böbrek disfonksiyonu ACEİ, ARB

SDBH proteinüri ACEİ, ARB,

2007 ESH/ESC AntihipertansifAntihipertansif İİlalaçç KombinasyonlarKombinasyonlarıı

Diüretikler

β- blokerler

a-blokerler

ACE inhibitörleri

Kalsiyumantagonistleri

AT1-reseptörblokerleri

2007 ESH/ESC AntihipertansifAntihipertansif İİlalaçç KombinasyonlarKombinasyonlarıı

ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.

BSH Kılavuzu

NICE Guideline 2004

Khan NA ve ark .Can J Cardiol 2009

RAS Blokerlerini ile Hangi Grubu Kombine Edelim?

• RAS Blokerleri – Diüretik

• RAS Blokerleri – KKB

ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.

Tiyazid Diüretiklerin HemodinamikEtkisi

Tarazi RC, Dustan HP. Contrib Nephrol. 1977;8:162-170.

Bazal(26- 365 Gün)

Tedavinin Kesilmesi

Sistolik Kan Basıncı

Diyastolik Kan Basıncı

Plazma Hacmi

Kardiyak Debi

Relatif

Etki

Total Periferal Direnç

Tedavi

Tiyazid Diüretiklerin HemodinamikEtkisi

DiDiüüretikretik Tedavisine Tedavisine AntihipertansifAntihipertansif CevabCevabıın n ÖÖngngöördrdüürrüüccüülerileri

SKBP Değeri

DKBP Değeri

Cinsiyet 0.054 0.014Yaş NAC 0.0001Hipertansiyon yaşı <0.001 NACAntihipertansif tedavi süresi NAC <0.0001Bazal Kan Basıncı <0.0001 <0.001Plazma renin aktivitesi (oturarak) <0.001 0.047Aldosteron atılımı (24 saatlik) <0.0001 0.00224 saatlik idrar sodyum atılımı 0.004 NACKilo değişimi <0.001 0.003

Chapman AB ve ark. Kidney Int. 2002;61:1047-1055

SalTürk:Bölgeler & NaCI Alımı (gr/gün)

Ortalama Arteryal Basınç (mmHg)50 75 100 125 150

Sody

um A

lımı(x

nor

mal)

5-

4-

3-

2-

1-

Nor

mal

Tuza

Duy

arsız

Tuza

Duy

arlı

Basınç Natriürezi

Hall JE ve ark. JASN, 1999

Diüretik DışıAntihipertansif Tedavi

Diüretik DışıAntihipertansif Tedavi

RAAS AktivasyonuKan Basıncı

Renal NaRetansiyonu

BozulmuşBasınç

Natriürezi

Kan Basıncı

Antihipertansif Ajanlar ve Reaktif Volüm Artışı

-20

-15

-10

-5

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

Wald DS ve ark Am J Med 2009

KB ‘d

a değişi

m m

mH

G

P<0.001

Diüretik

*

Diüretik Kombinasyonu Antihipertansif Etki

Tüm Kombinasyonlar ACE inhibitörleri

Kombinasyon

SKB 7.1 mmHgSKB 7.3 mmHg

-30

-25

-20

-15

-10

-5

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

McGill JB ve ark Clin Ther 2001

SKB

KB ‘d

a değişi

m m

mH

G

DKB

P<0.001

Telmisartan 80 mg

Telmisartan/HCT 80/12.5 mg

*

*

SKB/DKB 8,5/3,5 mmHg

*

RAS Blokeri ve Diüretik Kombinasyonu Antihipertansif Etki

-30

-25

-20

-15

-10

-5

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

Lacourcieri Y ve ark Clin Thera 2005

SKB

KB ‘d

a değişi

m m

mH

G

DKB

Valsartan 160 mg

Valsartan/HCT 160/12.5

P<0.0001*

*

SKB/DKB 7.2/ 3,6 mmHG

*

RAS Blokeri ve Diüretik Kombinasyonu Antihipertansif Etki

AT1

ANG II

AT2

ANG II

Anjiotensinojen

ANG IACE

Lokal Renal RAS

ANG II

ReninJG Aparat Renin

Proksimal TübülACE

Proksimal TübülAnjiotensinojen

Buter J ve ark. Nephrol Dial Transplant 1998

Düşük sodyumACEİ

140

130

120

110

100

90

800

1

2

3

4

5

6

Prot

einü

ri(g

/gün

)

5

6 Ortalam

a Kan Basıncı(mmHg)

+ #+

*

Düşüksodyum

Yüksek sodyumACEİ

Yüksek sodyumACEİ/Diüretik

Diüretik Antiproteinürik Etki

PACE

(nmolHis/m

l/dk

)

DüşükTuzACEİ

Yüksek TuzACEİ

DüşükTuzACEİ

YüksekTuzACEİ

rACE(mmol/His-Leu/g/dk)

0

20

40

60

80

100

120

140

Proteinüri(mg/g)

Düşük Tuz

Yüksek Tuz

Plazma Böbrek

Kocks ve ark JASN 2002

Tuz Alımı ve RAS Aktivitesi

Kocks ve ark JASN 2002

Yüksek TuzACEİ

DüşükTuzACEİ

Yüksek TuzACEİ

DüşükTuzACEİ

İdra

r pr

oteini (mg/

g)

İdra

r pr

oteini (mg/

g)

Tuz ve Albüminüri

Kısıtlanmamış Tuz + RAS Blokajı+

Diüretik√√

Tuz Kısıtlaması + RAS Blokajı+

Diüretik?

Diüretikler ile Kan Basıncından Bağımsız Ek Kazanım Var mı?

83,9

74

51

0

20

40

60

80

100

Yüzd

e %

RENAAL AASK DETAİL

DiüretikKalsiyum kanal bloker

Beta blokerAlfa blokerDiğer

Çalışmalarda RAASİ Yanında Neler Kullanılmış?

AASK-African American Study of Kidney Diseases

Hasta grubu– 1094 Siyah (18-70 yaş)

– Hipertansif nefropati

– GFH 20-65ml/dak/1.73m2,

Dışlanma Kriteri– DM

– İProtein/Kreatinin > 2,5

– DKB<95 mmHg

╬ Randomizasyon

– Ramipril 2,5-10 mg/g

– Amplodipin 5-10 mg/g

– Metaprolol 50-200 mg/g

-50

-40

-30

-20

-10

0

AASK Çalışması

-37

-22

-38P<0.05

Birleş

ik S

on N

okta

Risk

Aza

lmas

ı(%

)

ACE İNH KKB

ACE İNH Beta B

ACE İNH KKB

Beta B KKB

P=0.005

-46P=0.004

P=0.003

Proteinürik

Lawrence LY, et al. JAMA, 2001

-25

-20

-15

-10

-5

0

5

10

0 1 2 3 4 5Yıl

EnalaprilTelmisartan

Riskte Olan EnalaprilHasta TelmisartanSayısı

113 (39)103 (41)

103 (0)86 (0)

110 (22)99 (23)

113 (23)102 (21)

113 (30)102 (31)

GFR

Değ

işim

i (m

l/dak

/1,7

3m²)

Barnett AH, et al. NEJM, 2004;351:1952-61

DETAIL ÇalışmasıRenal Korunma

• Çalışma Grubu: Yaş= 35-80, Tip 2 diyabet + Hipertansiyon +UAE= 11-999 µg/dak + Scre < 1.6 mg/dl n= 250 Takip Süresi: 5 yıl

••Primer Son Nokta:

GFR değişimi

•Müdahale: • ARB Telmisartan (80 mg/gün)• ACEI Enalapril (20 mg/gün)

ADVENCE Sonlanım: Tedavi

De Galan B.E, et al. Poster ESH Berlin. J Hypertension 2008.

Renal Hastalık Gelişimi

•Tüm renal olaylar

•≥1 albuminüri evresinde ilerleme

•Yeni mikroalbüminüri gelişimi

•Yeni makroalbüminüri gelişimi

-%21

-%22

-%21

-%31

Nefropatide gerileme• ≥1 albuminüri evresinde düzelme

• Normoalbuminüriye geçiş

%16

%15

ADVENCE: Renal Sonuçlar

EvetHayır

EvetHayır

≤7.5>7.5

Tüm hastalarYaş (yıl)≥ 65< 65

CinsiyetKadınErkek

Diyabet süresi (yıl)< 44 – 10> 10

HbA1c (%)

Başka kan basıncı ilacı kullanımı

ACEI kullanımı

(n=5569) (n=5571)

Relatif risk azalması(95% CI)

Per-Ind Plasebo

0.5 1.0 2.0

% 21

% 24% 17

% 20% 22

% 20

% 21

% 20% 24

% 22% 22

% 22

% 24% 18

ADVENCE: Renal Sonuçlar

Tehlike oranı (95% CI)

Volüm deplesyonuGFR değişimiHipokalemi/HiperkalemiHiponatremiHiperürisemiHiperkalsemiMetabolik Alkaloz/AsidozMagnezyum eksikliği

Diüretikler Renal Etki

DİÜRETİK

Azalmış Renal Perfüzyon Artmış Anj II

RAS Blokajı

Glomerüler Filtrasyon Hızında Azalma

Diüretikler Renal Etki

RAS Blokerlerini ile Hangi Grubu Kombine Edelim?

• RAS Blokerleri – Diüretik

• RAS Blokerleri – KKB

ESH ESC Guidelines. Journal of Hypertension 2007;25:1105–1187.

Anti-Hipertansif Tedavi

Yarım Standard İki katTiazid 7.4/3.7 8.8/4.4 10.3/5.0BB 7.4/5.6 9.2/6.7 11.1/7.8CCB 5.9/3.9 8.8/5.9 11.7/7.9ACEI 6.9/3.7 8.5/4.7 10.0/5.7ARB 7.8/4.5 10.3/5.7 12.3/6.5

Etkinlik: 354 çalışma metaanalizi- Doza göre KB (mmHg) değişimi vs plasebo

Wald NJ ve ark BMJ. 2003

-10.7

-18.1

-6.4

-10.1

-20-18-16-14-12-10-8-6-4-20

Trandolapril Trandolapril 2 mg2 mg

Verapamil SR/Verapamil SR/TrandolaprilTrandolapril180/2 mg180/2 mg

Kan

bas

Kan

bas ııncnc

ııdedeğğ iişş imi (

imi (mmHg

mmHg ))

Viskoper RJ ve ark.. Curr Ther Res 1997; 58: 343-351

SKB

DKB

RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu

Antihipertansif etkinlik

SKB/DKB 7,4/ 4.7 mmHg

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0Telmisartan 80 mg

Kan

bas

Kan

bas ııncnc

ııdedeğğ iişş imi (

imi (mmHg

mmHg ))

SKB

DKB

RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu

Antihipertansif etkinlik

Telmisartan 80 mgAmlodipin 5 mg

Telmisartan 80 mgAmlodipin 10 mg

-15

-22.5-26.5

-14.1

-19.1 -21

SKB/DKB 7.5 -11,5/ 5- 6,9 mmHg

Littlejohn TW ve ark.. Postgraud Med 2009

17.6 18.4 17.7

21.024.3

21.3

Tüm ARB ACEI

Randomizasyon öncesi antihipertansif tedavi

Başlan

gıca

gör

e 8.

haft

ada

SKB

değişikliğ

i(mmHg)

Randomize, çift kör, çok merkezli, paralel-grup, 16 haftalık çalışma

Amlodipin/Valsartan 10/160 mgAmlodipin/Valsartan 5/160 mg

n= 440 449 175 175 92 1050

–5

–10

–15

–20

–25

Allemann J Clin Hypert 10:3 185-194

RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu

Antihipertansif etkinlik

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

Perindopril Perindopril AmlodipinAmlodipin

Verapamil Verapamil TrandolaprilTrandolapril

Kan

bas

Kan

bas ııncnc

ııdedeğğ iişş imi (

imi (mmHg

mmHg ))

Pepine CJ et al. Invest Trial JAMA 2003

Dahlof B et.al ASCOT Trial Lancet 2005

SKB

DKB

RAS blokeri ve Kalsiyum Kanal Blokeri Kombinasyonu

Antihipertansif etkinlik

-26,4

-15,6-18,7

-10,7

Renal Otoregulasyon

Griffin KA ve ark KI 1998

Kalsiyum Kanal Bloker RenalOtoregulasyon

Amlodipin

Valsartan

Shiga sudy group Diabetes Care 2007

Diyabetik mikroalbuminürik n:150

Kalsiyum Kanal Blokeri: Antiproteinürik Etki

-16

-11

-23

-34

-50

-40

-30

-20

-10

0

Yüzd

e %

Shiga study group Diabetes Care 2007

Amlodipin

Valsartan

Normoalbuminüriye gerileme

Albüminüride %50 azalma

Shiga Microalbuminuria Reduction Trial (Smart)Diyabetik mikroalbuminürik n:150

-11

18

-32-40

-50-40-30-20-10

01020304050

Alb

umin

ürid

e az

alm

a %

Tüm KB kontrol altında olan

(SKB<130 mmHg)

Shiga study group Diabetes Care 2007

AmlodipinValsartan

Shiga Microalbuminuria Reduction Trial (Smart)Diyabetik mikroalbuminürik n:150

P rot

ein ü

r ide

aza

l ma

y üz d

esi (%

) -27-33

-62

Verapamil SR Trandolapril Verapamil SR/Trandolapril

P < 0.001

P < 0.001

Ortalama takip sOrtalama takip süüresi: 1 yresi: 1 yııll

Bakris G ve ark. Kidney Int 54:1283-1289, 1998

-100

-80

-60

-40

-20

0

-27 -33

-62

Diyabetik Nefropatide Dihidropiridin Olmayan KKB/ACE inh Kullanımı

-26

-47,5

-65,3

-77

-33-37-34

-25

-90

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Amlodipin/Telmisartan

Telmisartan/ Amlodipin

40 /

2,5

40 /

2,5

80 /

2,5

120

/ 2,

5

160

/ 2,

5

40 /

5

40 /

7,5

40 /

10

Album

inur

ide

azalma

(%)

Fogari A ve ark. AJH 2007

Diyabetik Hipertansif Mikroalbuminüriklerde

Telmisartan

BENEDICT; Tip II Diyabetikllerde Mikroalbuminüri Gelişimine ACEİ Etkisi

0 6 12 18 24 30 36 42 48AY

Plasebo

Trandolapril

0

5

10

15

Mik

roal

büm

inür

i Gel

işim

i(%

)

Ruggenenti P ve ark. N Engl J Med 2004

%% 5353P= 0.01

RiskRisk AzalmasAzalmasıı

Risk altRisk altıında Nnda NVerapamil SRVerapamil SR// 300300 249249 232232 217217 210210 201201 192192 162162 115115trandolapriltrandolaprilPlaPlasseboebo 300300 229229 214214 203203 187187 176176 164164 136136 8989

Ruggenenti P ve ark . N Engl J Med 2004; 3

00

1010

1515

00 66 1212 1818 2424 3030 3636 4242 4848

55

Zaman Zaman ((ayay) )

Mik

roal

büm

inür

iGe

lişim

i(%

)

Plasebo

Trandolapril+

Verapamil

RiskRisk AzalmasAzalmasıı

%% 6161

BENEDICT; Tip II Diyabetiklerde Mikroalbuminüri Gelişimine ACEİ/KKB Etkisi

P= 0.01

BENEDICT; Tip II Diyabetikllerde Mikroalbuminüri Gelişimine KKB Etkisi

Kalsiyum kanal blokerinin

mikroalbüminüri üzerine etkisi

Kan basıncıdaki düşme ile ilintili

BENEDICT; Tip II Diyabetiklerde Mikroalbuminüri Gelişimine KKB Etkisi

Ruggenenti P ve ark: JASN 17:3472Ruggenenti P ve ark: JASN 17:3472--3481, 2006 3481, 2006

Ortalama Kan Basıncında Değişim %

Albüm

inüride Değişim

%

Kloke ve ark. KI 1998

Kalsiyum Kanal blokerleri: Metanaliz:69 çalışma n:1149

Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Düretik ile ACE/KKB Karşılaştırması

-30

-25

-20

-15

-10

-5

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

Bakris ve ark KI 2008

SKB

KB ‘d

a değişi

m m

mH

G

*

DKB

P<0.0001 vs. bazal

Benazapril/AmlodipinBenazapril/HCT

P=0.0176 vs. benazapril/amlodipin#

* *

**#

-100

-80

-60

-40

-20

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

İalb

/kre

at(m

g/g)

ora

nınd

a or

tala

ma

değişi

m(%

)

* P<0.0001 vs. bazal

Benazapril/AmlodipinBenazapril/HCT

P=0.0176 vs. benazapril/amlodipin#

*

* #

-40,5

-72,1

Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Düretik ile ACE/KKB Karşılaştırması

Bakris ve ark KI 2008

0

20

40

60

80

100

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

(%)

P=0.0004*

Benazapril/Amlodipin Benazapril/HCT

*

47,8

69,2

0

2

4

6

8

10

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

4,6 4,0

Proteinüri gelişimi Normoalbüminüriye gerileme

(%)

Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Düretik ile ACE/KKB Karşılaştırması

Bakris ve ark KI 2008

-30

-25

-20

-15

-10

-5

0

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

GFH

‘da

değişi

m m

l/dk

/yıl

P<0.001*

Benazapril/Amlodipin Benazapril/HCT

*

GFH azalma ?Bazal BNP farkı

Tuz alımı ?

Bakris ve ark KI 2008

Guard Çalışması : Mikroalbüminüride ACE/Diüretik ile ACE/KKB Karşılaştırması

Mikroalbüminüride ARB/Düretik ile ARB/KKB Karşılaştırması

-30

-25

-20

-15

-10

-5

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

Fogari R ve ark Am J Hypertens 2007

SKB

KB ‘d

a değişi

m m

mH

G

*

DKB

P<0.005 vs.Kandesartan

Kandesartan/KKBKandesartan/HCT

* *

* * SKB 13/12 mmHgDKB 10/ 9 mmHg

0

20

40

60

80

GFR

Aza

lmas

ı (m

l/dak

/yıl)

(%)

* P<0.005

Kandesartan/KKB

Kandesartan/HCT*

64

35

Normoalbüminüriye gerileme

3439

Kandesartan

Mikroalbüminüride ARB/Düretik ile ARB/KKB Karşılaştırması

Fogari R ve ark Am J Hypertens 2007

AAvoiding voiding CCardiovascular Events throughardiovascular Events throughCOMCOMbination Therapy in bination Therapy in PPatients atients LILIving with ving with SSystolic ystolic HHypertensionypertension

(Sistolik Hipertansiyonla ya(Sistolik Hipertansiyonla yaşşayan Hastalarda Kombinasyon Tedavisiyle ayan Hastalarda Kombinasyon Tedavisiyle KardiyovaskKardiyovasküüler Olaylarler Olaylarıın n ÖÖnlenmesi)nlenmesi)

ACCOMPLISH Araştırmacıları adınaKenneth Jamerson1, George L. Bakris2, Bjorn Dahlof3, Bertram Pitt1,

Eric J. Velazquez4 ve Michael A. Weber5

Michigan Sağlık Sistemi Üniversitesi, Ann Arbor, MI1; Chicago Üniversitesi-Pritzker Tıp Fakültesi, Chicago, IL2; Sahlgrenska Üniversitesi Hastanesipital, Gothenburg, İsveç3; Duke Üniversitesi Tıp Fakültesi, Durham, NC4; SUNY

Downstate Tıp Okulu, Brooklyn, NY5

ACCOMPLISH: ACCOMPLISH: TasarTasarıımm

Jamerson KA ve ark. Am J Hypertens. 2003;16(kısım2)193A

*Beta bloker*Beta blokerlerler; al; alffa blokera blokerlerler; ; kklonidin; (loop dilonidin; (loop diüüretiklerretikler).).

14 14 GGüünn 1. G1. Güünn 1. Ay1. Ay 2. Ay2. Ay 5. Y5. Yııll

TaramaTaramaAmlodipin 5 mg +Amlodipin 5 mg +benazepril 20 mgbenazepril 20 mg

Rand

omiz

Rand

omizas

yas

y onon

Benazepril 40 mg + Benazepril 40 mg + HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mg

Benazepril 40 mg + Benazepril 40 mg + HCTZ 25 mgHCTZ 25 mg

Ek Ek antihantihipertansif ipertansif ajanlarajanlar** serbestserbest

3. Ay3. Ay

Ek Ek antihantihipertansif ipertansif ajanlarajanlar** serbestserbest

Amlodipin 5 mg +Amlodipin 5 mg +benazepril 40 mgbenazepril 40 mg

Amlodipin 10 +Amlodipin 10 +benazepril 40 mgbenazepril 40 mg

Benazepril 20 mg + Benazepril 20 mg + HCTZ 12.5 mgHCTZ 12.5 mg

KB<140/90 mmHg; diyabet ya da böbrek yetersizliği bulunan hastalarda <130/80 mmH düzeyine ulaşmak için titre edildi

Başlangıçtaki Kontrol Oranları37.2 37.9

ACCOMPLISH: ACCOMPLISH: Kombinasyon Tedavisiyle Kombinasyon Tedavisiyle Kontrol OranlarKontrol Oranlarıı

ACEI / HCTZN=5733

Kont

rol or

anı(%

)

KKB / ACEIN=5713

10

20

30

40

50

60

70

80

9078.5 81.7

P<0.001 30 aylık izlemedeKontrol, <140/90 mmHg olarak tanımlanmıştır

• Evre 2-3 olan hasta grubu %73

• GFH < 60 ml/dk/1.73 m2 olan hasta %18

• KBH olanların %58 diyabetik

• Primer sonlanım KBH olanlarda % 50 fazla

ACCOMPLISH:ACCOMPLISH: Renal SonuRenal Sonuççlarlar

Bakris G ve ark.,LB 004 ASN 2008

•Tedavi grupları arasında KV mortalite benzer

•KV morbidite ACE inh+KKB grubunda ACE inh+diüretik grubuna göre %25 daha az

•GFH değişim her iki grupta benzer

•Yan etki(ödem) ACE inh+KKB daha sık

ACCOMPLISH:ACCOMPLISH: Renal SonuRenal Sonuççlarlar

Bakris G ve ark.,LB 004 ASN 2008

Antihipertansifler ve Yeni Diyabet Gelişimi

ARB

ACE inh

KKB

Plasebo

Beta bloker

Diüretik

O.85 (O.66-1.00) p=0.055

O.90 (O.78-1.04) p=0.012

REF

0.70 1 1.43

Yeni DM Gelişim Riski

Elliot WJ ve ark Lancet 2007 369:201-207

N: 143153

1.05 (O.90-1.24) p=0.53

1.25 (1.O5-1.48) p=0.01

1.34 (1.12-1.60) p=0.001

Mikroalbüminüri

tGFH<60 ml/dk/1.73 m2

0.25 0.5 1.0 1.5 2

1.3 (1.1–1.6)

1.4 (1.0–1.9)

Odds Oranı

Metabolik Sendrom ve Kronik Böbrek Hastalığı

Kronik Böbrek Hastalığı

1.3 (1.0–1.6)

DM gelişenlerde KBH riskinde artış

Lucove ve ark. AJKD 2008

-5

0

5

10

15

20

25

30

OG

TTO

GTT

’’ nin

2. S

aatin

deni

n 2.

Saa

tinde

Kan

Glu

kozu

ndak

i De

Kan

Glu

kozu

ndak

i De ğğ

ii şşik

lik (m

g/dl

)ik

lik (m

g/dl

)Star Star ÇÇalalışışmasmasıı: :

Primer SonlanPrimer Sonlanıım Noktasm Noktasıı

Verapamil SR/TrandolaprilVerapamil SR/Trandolapril

Losartan/HCTZLosartan/HCTZ

P<0.001

n=108n=108 n=107n=107

Bakris G ve ark Diabetes Care 2006

Star Çalışması:Yeni Diyabet Gelişimi

0

5

10

15

20

25

30

Has

talar

Has

talar ıın

yn

y üüzd

esi

zdes

i

Verapamil SR/TrandolaprilVerapamil SR/Trandolapril

Losartan/HCTZLosartan/HCTZ

12. Hafta12. Hafta 52. Hafta52. Hafta ÇÇalalışışmanmanıın Sonu**n Sonu**

P=0.007P=0.007 P=0.048P=0.048

Bakris G ve ark Daibetes Care 2006

Kan basıncında düşmeTuz atılımı

Antiproteinürik etkide artış

Kan basıncında düşme Antihipertansif etki ile

ilintili antiproteinürik etki

RAS BLOKERİ+

DİÜRETİKKV Ek Kazanım

DM riskiİstenmeyen Etkiler

RAS BLOKERİ+

KA KANAL BLOKERİ

RAS İle Kombinasyon

Biri hipertansif,diğeri ise hipertansif diyabetik idi.

Dört Hasta SDBH Tanısı Aldı.

Kısıtlanmamış Tuz + RAS Blokajı+

Diüretik

Tuz Kısıtlaması + RAS Blokajı+

Diüretik ya da KKB

Ek Kazanımlar

Etkin Kan Basıncı Kontrolü

Diğer KV Risklerin Kontrolü

Nefropatide RAS BlokerleriniNe İle Kombine Edelim ?