hipertensão arterial sistémica história clinica

Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial SistémicaSistémicaHistória ClinicaHistória Clinica

Júlio CalaçaJúlio Calaça

Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial SistémicaSistémica

64 anos64 anos Sexo masculinoSexo masculino MecânicoMecânico Motivo da ConsultaMotivo da Consulta : :

sensação de peso retroesternal em repouso sensação de peso retroesternal em repouso e alteração no ECG ( e alteração no ECG ( hipertrofia ventricular esquerda hipertrofia ventricular esquerda

por critérios de voltagem e alterações do ST-T compativeis por critérios de voltagem e alterações do ST-T compativeis

com sobrecarga e/ou isquémiacom sobrecarga e/ou isquémia ) )

Hipertensão Arterial SistémicaHipertensão Arterial SistémicaDoença ActualDoença Actual

ECG relatório: ECG relatório: hipertrofia ventricular hipertrofia ventricular esquerda por critérios de voltagem e esquerda por critérios de voltagem e alterações do ST-T compativeis com alterações do ST-T compativeis com sobrecarga e/ou isquémiasobrecarga e/ou isquémia


Dada a idade do doente, sintomas, factores de Dada a idade do doente, sintomas, factores de risco e ECG o doente é enviado a consulta de risco e ECG o doente é enviado a consulta de cardiologia, com informação clinica, ECG, Rx cardiologia, com informação clinica, ECG, Rx torax e analises de rotina.torax e analises de rotina.

Hipertensão Arterial SistémicaHipertensão Arterial SistémicaDoença Actual ( Anamnese) Doença Actual ( Anamnese)

Desde há 2 meses sensação de mal estar Desde há 2 meses sensação de mal estar retro-esternal tipo peso, que surge sem retro-esternal tipo peso, que surge sem desencadeantes particulares, não tem factores desencadeantes particulares, não tem factores de alivio e dura cerca de 40 a 80 minutos e por de alivio e dura cerca de 40 a 80 minutos e por vezes mais. vezes mais.

Por este motivo recorre ao médico de família Por este motivo recorre ao médico de família que o observa, mas não mede TA e pede que o observa, mas não mede TA e pede ECG. ECG.

Posteriormente referido a consulta de Posteriormente referido a consulta de cardiologia “ porque pode ter angina de peito” cardiologia “ porque pode ter angina de peito”


Nega outros sintomas cardiovasculares como Nega outros sintomas cardiovasculares como dispneia, palpitações, sincope, edemas dos membros dispneia, palpitações, sincope, edemas dos membros inferiores, ou sensação retro-esternal relacionado com inferiores, ou sensação retro-esternal relacionado com o esforço. o esforço.

Desde há 2 meses refere dificuldade crescente em Desde há 2 meses refere dificuldade crescente em adormecer, á noite “ pensando em muita coisa ao adormecer, á noite “ pensando em muita coisa ao mesmo tempo “. mesmo tempo “.

Também desde essa altura ocasionalmente tonturas e Também desde essa altura ocasionalmente tonturas e formigueiros nos dedos. formigueiros nos dedos.

Nega outros sintomas nomeadamente nicturia, poliuria Nega outros sintomas nomeadamente nicturia, poliuria ou outros. ou outros.

Medicamentos habituais : 0 , “Medicamentos habituais : 0 , “não gosta medicamentos”não gosta medicamentos”

Hipertensão Arterial SistémicaHipertensão Arterial SistémicaFactores de risco para doença cardiovascularFactores de risco para doença cardiovascular

Fumador de 25 cigarros dia desde os 30 anos Fumador de 25 cigarros dia desde os 30 anos até aos 60 anos. até aos 60 anos.

Há 3 anos recorreu ao médico de familia por Há 3 anos recorreu ao médico de familia por ter tipo infecção respiratória. Nessa altura tinha ter tipo infecção respiratória. Nessa altura tinha a “ TA elevada” sic, mas não fez o indicado a “ TA elevada” sic, mas não fez o indicado pelo médico de familia e “não ligou à TA “ pelo médico de familia e “não ligou à TA “ Como o médico o proibiu de fumar, por causa Como o médico o proibiu de fumar, por causa da bronquite, conseguiu deixar de fumar.da bronquite, conseguiu deixar de fumar.

Desconhece hiperlipidémia. Desconhece hiperlipidémia.

Hipertensão Arterial SistémicaHipertensão Arterial SistémicaFactores de risco para doença cardiovascularFactores de risco para doença cardiovascular

Fumador de 25 cigarros dia desde os 30 anos até aos 60 anos. Fumador de 25 cigarros dia desde os 30 anos até aos 60 anos. Desde que deixou de fumar, aumento de peso que quantifica em Desde que deixou de fumar, aumento de peso que quantifica em

12 Kg.12 Kg. Há 3 anos recorreu ao médico de familia por ter tipo infecção Há 3 anos recorreu ao médico de familia por ter tipo infecção

respiratória. Nessa altura tinha a “ TA elevada” sic, mas não fez o respiratória. Nessa altura tinha a “ TA elevada” sic, mas não fez o indicado pelo médico de familia e “não ligou à TA “ Como o indicado pelo médico de familia e “não ligou à TA “ Como o médico o proibiu de fumar, por causa da bronquite, conseguiu médico o proibiu de fumar, por causa da bronquite, conseguiu deixar de fumar.deixar de fumar.

Segundo a mulher ressona, mas desconhece se faz “apneias” Segundo a mulher ressona, mas desconhece se faz “apneias” durante o sonodurante o sono

Desconhece hiperlipidémia. Desconhece hiperlipidémia. Nega Diabetes.Nega Diabetes.

Hipertensão Arterial SistémicaHipertensão Arterial SistémicaAntecedentes Pessoais e FamiliaresAntecedentes Pessoais e Familiares

Tem frequentemente tosse seca ou pouco produtiva, Tem frequentemente tosse seca ou pouco produtiva, sobretudo nos meses de inverno, em que está “ quase sobretudo nos meses de inverno, em que está “ quase sempre constipado”. sempre constipado”.

Habitos alimentares com ingestão de excesso de Habitos alimentares com ingestão de excesso de alcool (a) , de hidratos de carbono e de gorduras de alcool (a) , de hidratos de carbono e de gorduras de origem animal.origem animal.

Antecedentes familiares de HTA por via materna e Antecedentes familiares de HTA por via materna e paterna com obitos por respectivamente AVC e paterna com obitos por respectivamente AVC e doença coronária aos 78 anos e 71 anos. doença coronária aos 78 anos e 71 anos.

(a) 1 l de vinho / dia , diariamente, por vezes uiski após almoço e jantar.(a) 1 l de vinho / dia , diariamente, por vezes uiski após almoço e jantar.

Hipertensão Arterial SistémicaHipertensão Arterial SistémicaExames em posse do doenteExames em posse do doente

Rx torax: ICT < 50 %, sem alterações Rx torax: ICT < 50 %, sem alterações dos campos pulmonares.dos campos pulmonares.

Laboratório: hemograma normal. Ureia Laboratório: hemograma normal. Ureia 56 mg / dl e creatinina: 1,3 mg / dl . 56 mg / dl e creatinina: 1,3 mg / dl . Kaliémia de 3,6 meq / l . Glicémia jejum Kaliémia de 3,6 meq / l . Glicémia jejum de 97 mg / dl . Colesterol total de 321 mg de 97 mg / dl . Colesterol total de 321 mg / dl, LDL colesterol de 180 mg / dl e HDL / dl, LDL colesterol de 180 mg / dl e HDL colesterol de 27 mg/dl, triglicéridos de colesterol de 27 mg/dl, triglicéridos de 190 mg / dl. Gama-gt de 101 mg/ dl190 mg / dl. Gama-gt de 101 mg/ dl

Hipertensão Arterial SistémicaHipertensão Arterial SistémicaExame ObjectivoExame Objectivo

Doente lucido, colaborante, um pouco Doente lucido, colaborante, um pouco preocupado com a consulta entrando sem preocupado com a consulta entrando sem dificuldade na marcha no gabinete. dificuldade na marcha no gabinete.

Peso: 95 Kg Altura : 157 cmPeso: 95 Kg Altura : 157 cm Perimetro abdominal de 122 cmPerimetro abdominal de 122 cm TA MSD sentado (5 m) : 196/122 mm HgTA MSD sentado (5 m) : 196/122 mm Hg TA MSE sentado (5 m) : 198/126 mm HgTA MSE sentado (5 m) : 198/126 mm Hg TA MSE deitado 210/124 mm Hg TA MSE deitado 210/124 mm Hg TA MSE em pe´( 2 min) 199/131 mm HgTA MSE em pe´( 2 min) 199/131 mm Hg Frequencia cardiaca, pulso radial : 74 cpmFrequencia cardiaca, pulso radial : 74 cpm

Hipertensão Arterial SistémicaHipertensão Arterial SistémicaExame ObjectivoExame Objectivo

Cabeça e pescoçoCabeça e pescoço: Xantelasmas. Sem : Xantelasmas. Sem ingurgitamento jugular a 45 º . ingurgitamento jugular a 45 º . Fundoscopia não efectuada.Fundoscopia não efectuada.

Pulso carotideoPulso carotideo regular, de amplitude regular, de amplitude normal, único. Audível sopro sistolico normal, único. Audível sopro sistolico suave bilateral na auscultação das suave bilateral na auscultação das carotidas. carotidas.

Hipertensão Arterial SistémicaHipertensão Arterial SistémicaExame Objectivo ( torax)Exame Objectivo ( torax)

Exame pulmonar: Exame pulmonar: Equimovel, equiresistente Equimovel, equiresistente sem tiragem . Som claro pulmonar. Normal e sem tiragem . Som claro pulmonar. Normal e simetrica transmissão das vibrações vocais . simetrica transmissão das vibrações vocais . Murmurio vesicular audível em ambos campos Murmurio vesicular audível em ambos campos pulmonares, simetrico . Alguns sibilos pulmonares, simetrico . Alguns sibilos inspiratórios e expiratórios bilaterais inspiratórios e expiratórios bilaterais

Exame precordial: Sem cicatrizes medio-Exame precordial: Sem cicatrizes medio-esternais ou pulsações anormais visiveis. esternais ou pulsações anormais visiveis.


Exame precordial: Sem cicatrizes medio-esternais ou Exame precordial: Sem cicatrizes medio-esternais ou pulsações anormais visiveis.pulsações anormais visiveis.

Impulso apical no VI EIE ligeiramente para fora da Impulso apical no VI EIE ligeiramente para fora da linha medio-clavicular, sustido e vigoroso. Frémito linha medio-clavicular, sustido e vigoroso. Frémito sistolico na area aortica. sistolico na area aortica.

Audível S1 e S2 de intensidade regular, ritmicos. Audível S1 e S2 de intensidade regular, ritmicos. Presença de sopro sistólico em losango, melhor Presença de sopro sistólico em losango, melhor audível na area aortica e também audivel no BEE e audível na area aortica e também audivel no BEE e apex, grau III em VI. S2 de intensidade não aumentada apex, grau III em VI. S2 de intensidade não aumentada ou diminuida, audível na area aortica de auscultação. ou diminuida, audível na area aortica de auscultação. Sem outros ruidos adventicios. Sem outros ruidos adventicios.


Abdomem e membros: Abdomem e membros: Sem sopros abdominais audíveis.Sem sopros abdominais audíveis. Pulso femurais simétricos, amplos e sincroticos com Pulso femurais simétricos, amplos e sincroticos com

os radiais. os radiais. Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.Pulsos periféricos palpáveis e simétricos.Alguns estigmas de insuficiencia venosa cronica dos Alguns estigmas de insuficiencia venosa cronica dos

membros inferiores.membros inferiores.

Hipoteses diagnostico Hipoteses diagnostico

1 Hipertensão Arterial Sistémica 1 Hipertensão Arterial Sistémica 2 Hiperlipidémia mista 2 Hiperlipidémia mista 3 Doença Coronária / Angor Pectoris 3 Doença Coronária / Angor Pectoris

Instável/Sindroma ansiodepressivo Instável/Sindroma ansiodepressivo 4 Estenose valvular aortica ligeira4 Estenose valvular aortica ligeira 5 Cardiopatia Hipertensiva / HVE 5 Cardiopatia Hipertensiva / HVE 6 DPOC tabagica. SAOS6 DPOC tabagica. SAOS 7 Obesidade/ Sindroma Metabolico7 Obesidade/ Sindroma Metabolico 8 Insuficiência venosa membros inferiores8 Insuficiência venosa membros inferiores 9 Tabagismo ( não activo ) 9 Tabagismo ( não activo ) 10 Etilismo ( activo )10 Etilismo ( activo )

Exames/ consultas a pedir Exames/ consultas a pedir

1 Ecocardiograma / MAPA 1 Ecocardiograma / MAPA 2 Teste de Isquémica ( PE, CPM, Eco 2 Teste de Isquémica ( PE, CPM, Eco

sobrecarga ?)sobrecarga ?) 3 Provas funcionais respiratórias 3 Provas funcionais respiratórias 4 Estudo do sono ambulatorial4 Estudo do sono ambulatorial 5 Doppler venoso dos membros inferiores5 Doppler venoso dos membros inferiores 6 Nutricionista6 Nutricionista 7 Psicologo ( avaliação dependencia alcool)7 Psicologo ( avaliação dependencia alcool) 8 Psiquiatra8 Psiquiatra

Ecocardiograma Ecocardiograma

Aumento da espessura das paredes ventriculares esquerdas sem dilatação ventricular, fibrose valvular aortica com gradiente VE/AO maximo de 35 mm Hg . Auricula esquerda dilatada.

Terapêutica a prescreverTerapêutica a prescrever

EducaçãoEducação/ Esclarecimento do doente/ Esclarecimento do doente DietaDieta: hipocalorica, hiposalina, sem gorduras : hipocalorica, hiposalina, sem gorduras

de origem animal. Necessidade de parar alcool de origem animal. Necessidade de parar alcool por questões dieteticas.por questões dieteticas.

MarchaMarcha de 30 min a 45 min pelo menos 3 x de 30 min a 45 min pelo menos 3 x semana. semana.

Terapêutica medicamentosa: Terapêutica medicamentosa: Hipertensão arterial Hipertensão arterial HiperlipidémiaHiperlipidémia OutrasOutras

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