hipertensi dalam kehamilan
DESCRIPTION
kuliahTRANSCRIPT
11
HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
Kuliah Dasar Mahasiswa Fakultas KedokteranUniversitas Airlangga
Edisi V tahun 2006
MUH. DIKMAN ANGSAR
Bagian/SMF Obstetri - Ginekologi Fakultas Kedokteran UNAIR / RSU Dr. Soetomo Surabaya
Tahun 2005
22
KEMATIAN IBU BERSALIN
1. INFEKSI
2. PERDARAHAN
3. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
33
TERMINOLOGI
1. HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
2. PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA
3. PREGNANCY INDUCED HYPERTENSION
4. HYPERTENSIVE DISORDERS IN PREGNANCY
5. EPH - GESTOSIS
44
KLASIFIKASI
1. HIPERTENSI KRONIK
2. PREECLAMPSIA – ECLAMPSIA
3. HIPERTENSI KRONIK dengan SUPERIMPOSED PREECLAMPSIA
4. HIPERTENSI GESTATIONAL
Hal. 1
55
1. HIPERTENSI KRONIK :
Hipertensi yang timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu
atau
hipertensi yang pertama kali didiagnose setelah 20 minggu
dan tidak hilang setelah 12 minggu pasca persalinan
2. PREECLAMPSIA adalah
Hipertensi yang timbul setelah 20 minggu kehamilan disertai
dengan proteinuria
ECLAMPSIA adalah
Preeclampsia yang disertai dengan kejang2 dan atau koma
Hal. 1
66
3. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia adalah
Hipertensi kronik disertai tanda2 preeclampsia atau
hipertensi kronik disertai proteinuria
4. Hipertensi gestational
Hipertensi yang timbul pada kehamilan tanpa disertai proteinuria dan hipertensi menghilang setelah 3 bulan pasca
persalinan. atau
Kehamilan dengan tanda2 preeclampsia tetapi tanpa proteinuria
Hipertensi gestational disebut juga transient hypertension
Hal. 1
77
Penjelasan tambahan
Hipertensi : tekanan darah sistolik dan diastolic 140/90 mmHg.
Pengukuran desakan daarah sekurang2nya
dilakukan 2 kali selang 4 jam-6 jam
Kenaikan tekanan darah sistolik 30 mmHg
dan kenaikan darah diastolic 15 mmHg
sebagai parameter hipertensi sudah tidak
dipakai lagi.
Proteinuria : adanya 300 mg protein dalam urine selama 24 jamatau
sama dengan 1+ dipstick
Edema : dahulu edema tungkai dipakai sebagai tanda2
preeclampsia, tetapi sekarang edema tungkai
tidak dipakai lagi, kecuali edema generalisata
(anasarka).
Hal. 2
88
IV. STANDARISASI PEGUKURAN TEKANAN DARAH
1. Pengukuran Desakan Darah
a. Alat yang dipakai :
1) Mercury sphygromanometer
2) Aneroid sphygromanometer
3) Electronic sphygromanometer
b. Cara Pengukuran :
1) Postur : duduk, lengan atas di atas meja setinggi jantung
2) 30 menit < pengukuran pasien bebas dari konsumsi stimulan
3) Alat yang dipakai
4) Teknik pengukuran
Hal. 2
99
2. Pengukuran kadar Proteinuria
a. Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam : metode Esbach
: ≥ 30 mg/dl dari urine acak tengah b. Pengukuran proteinuria dengan dipstick
1 + = 0,3 – 0,45 g/L 2 + = 0,45 – 1 g/L3 + = 1 – 3 g/L 4 + = > 3 g/L
Hal. 3
1010
V. FAKTOR RISIKO
1. Primigravida, primipaternity.
2. Hyperplacentosis
Mola hydatidosa
Kehamilan multiple
Diabetes mellitus
Hydrops fetalis
Bayi besar
3. Umur yang ekstrim
4. Riwayat keluarga pernah preeclampsia/eclampsia
5. Penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil
6. Obesitas
Hal. 3
1111
VI. PATOFISIOLOGI
1. Teori kelainan vaskularisasi plasenta
2. Teori Iskemia plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi
endothel
3. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin
4. Teori adaptasi kardiovaskuler
5. Teori defisiensi genetic
6. Teori defisiensi gizi
7. Teori inflamasi
Hal. 4
1212
1. Teori Kelainan Vaskularisasi Plasenta
Kegagalan remodelling a.spiralesHal. 5
1313
2. Teori Iskemia Plasenta, Radikal bebas dan Disfungsi Endothel
Hal. 6
1414
Lapisan kapilerLapisan kapiler
1515
ISKEMIA PLASENTA
O2
O2 radikal
OH radikal
H2O2
SEL ENDOTHEL
PROTEINMEMBRAN
NUKLEUS
Peroksida lemak
Disfungsi Endothel
1616Solomon & BergSolomon & Berg : The World of Biology – 5Th Ed - 1995
Vitamin E
-Tocopherols bentuk terbanyak dalam membran disusul -Tocopherols
1717
3. Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin
1. Primigravida, primipaternity
2. Ibu menikah dengan suami baru
3. Periode hubungan seks sampai hamil
4. Teori adaptasi kardiovaskuler
.............................................................................
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Prostacycline Prostacycline
Hal. 7
1818
Kegagalan invasi thropoblast ke dalam arteria spiralis
Vasokonstriksi arteria spiralis
Iskemia plasenta
Produksi radikal bebas (Oksidant) : radikal hidroksil OH¯
Oksidasi asam lemak tak jenuh pada membrane sel endothel Menghasilkan” peroksida lemak “(radikal bebas: oksidant)
Disfungsi sel endothel dengan segala akibatnya
Hal. 10
1919
Disfungsi sel endothel dgn segala akibatnya
Prostacycline Agregasai thrombocyt
Throboxane Permeabilitas Ekstrtavasasi
Peka thd bahan vasoaktip
Vasokonstriksi p.darah
Hipovolemia
Aliran darah ke organ2
Hal. 10
2020
PERUBAHAN SISTIM DAN ORGAN PADA PREECLAMPSIA
1. Volume plasma
Hamil normal : HIPERVOLEMIA
Preeclampsia : HIPOVOLEMIA
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
HIPERVOLEMIA HIPOVOLEMIA HIPOVOLEMIA dan VASOKONSTRIKSI
2. Hipertensi
Vasospasme menyeluruh
Desakan darah ≥ 140/90 mmHg selang 6 jam
Korotkoff fase V
Hal. 11
2121
3. Fungsi Ginjal
a. Perubahan Fungsi Ginjal
b. Proteinuria
c. Asam urat serum (uric acid serum)
d. Kreatinin
e. Oliguria dan an uria
4. Edema
5. Hematologis
Hal. 11 - 12
2222
Vasokonstriksi
Hypovolemia
PlasmaVolume
Hemokonsentrasi
Viskositas
Aliran Darah Regional
Rahim
Endothel Rusak
Perfusi Jaringan
Rawan thd perdarahan
Placenta
Thromboxane
Konsumsi O2
Mudah syok
Fetus : - IUGR - IUFD
Vasokonstriksi
Ginjal Filtrasi Glomerolus Oliguria
Creatinine Uric acid BUN
Hal. 13
2323
6. Hepar
a. Vasospasme dan iskemia
b. Necrosis akibat perdarahan periportal pada lobus
perifer
c. Subscapular hematom
d. Nyeri epigastrium
7. Neurologik
a. Nyeri kepala
b. Gangguan visus
c. Hiperrefleksi
d. Kejang
e. Perdarahan intracranial
Hal. 13
2424
8. Kardiovaskuler
a. Cardiac after load
b. Cardiac preload
9. Paru-paru
EDEMA PARU
10. Janin
a. fetal distress -- IUGR---IUFD
b. solutio plasenta
c. oligo hydramnion
d. prematuritas
Hal. 14
2525
VII. PENCEGAHAN PREECLAMPSIA
A. Pencegahan dengan non medikal
B. Pencegahan dengan medikal
Hal. 16
2626
A. Pencegahan dengan non medikal
1. Tirah baring
2. Tidak perlu restriksi garam
3. Diet yang mengandung : a. PUFA
b. Antioksidan
c. Zinc, Mg, Ca
B. Pencegahan dengan medikal
1. Diuretikum
2. Obat2an
3. Aspirin : anti prostaglandin dan anti trombotik
dipiridamol anti trombotik
4. Antioksidan
Hal. 16
2727
VIII. ASPEK KLINIK
A. PREECLAMPSIA
a. Preeclampsia Ringan
Preeclampsia Berat
b. Penyakit yang tidak terpisahkan, sangat
bervariasi
c. Edema, hipertensi, proteinuria
Hal. 17
2828
PREECLAMPSIA RINGAN
1. Diagnosis.
Timbulnya hipertensi disertai
proteinuria dan atau
(edema)
setelah kehamilan 20 minggu.
Hipertensi : sistolik / diastolik ≥ 140/90 mmHg. Kenaikan sistolik ≥ 30 mmHg dan kenaikan diastolik ≥ 15 mmHg tidak dipakai lagi
sebagai kriteria preeclampsia
Proteinuria : ≥ 300 mg/24 jam atau ≥ 1 + dipstick
Edema : edema local tidak dimasukkan dalam kriteria preeclampsia, kecuali edema pada lengan, muka dan perut,edema generalisata
Hal. 17
2929
Manajemen umum preeclampsia ringan
a. Kehamilan disertai penyulit suatu penyakit, maka selalu dipertanyakan, bagaimana :
1) sikap terhadap penykitnya, berarti pemberian obat2an, atau terapi medicinal
2) sikap terhadap kehamilannya; berarti mau diapakan kehamilan ini
a) apakah kehamilan akan diteruskan sampai aterm? Disebut perawatan kehamilan “konservativ” atau “ekspektativ “
b) apakah kehamilan diakhiri(diterminasi) ? Disebut perawatan kehamilan “aktiv” atau
“aggressive “
Hal. 17
3030
1. Tujuan utama perawatan preeclampsia
a. Mencegah kejang
b. Mencegah pendarahan intra cranial
c. Mencegah gangguan fungsi organ vital
d. Melahirkan bayi sehat
Hal. 18
3131
PERAWATAN PREECLAMPSIA RINGAN
AMBULATOAR HOSPITALISASI
a. Istirahat / tidur miring
b. Diet
c. Roboranse
d. Tidak diberikan : diuretik, antihipertensi, sedative
e. Pemeriksaan laboratorium
Kriteria :
a. > 2 mgu :
- tidak ada perbaikan
- hipertensi tetap
- proteinuria tetap
b. BB : ≥ 1 kg / mgu
c. Timbul gejala PEB
d. IUGR
Hal. 18
3232
Tirah baring posisi miring
Hilangnya tekananuterus pada v.cava dan aorta
Aliran darah balik ---> Cardiac output
Aliran darah utero placenta
Norepinephrine Aliran darahGinjal GFR Diuresis
Vasospasme
PERBAIKAN JANIN
Reaktivitas vaskuler
Pengeluaran garam
Skema 3 : Manfaat tirah baring posisi miring.
Hal. 19
3333
b. Evaluasi selama di rumah sakit:
Ibu
1. Pemeriksaan fisik
a) Pengukuran desakan darah setiap 4 jam, kecuali ibu tidur
b) Observasi adanya edema pada perut dan muka
c) Observasi adanya gejala2 impending eclampsia :
- nyeri kepala daerah osipital dan frontal
- gangguan visus
- nyeri epigastrium atau abdomen quadrant kanan atas
2. Pemeriksaan laboratorik
3. Pemeriksaan kesejahteraan janin
4. Konsultasi dengan bagian : mata, jantung, dll
Hal. 18
3434
PERAWATAN OBSTETRIK PREECLAMPSIA RINGAN(SIKAP TERHADAP KEHMILANNYA)
Preterm < 37 minggu Aterrm ≥ 37 minggu
Bila membaik : tunggu sampai aterm
a. Persalinan ditunggu sampai onset partus
b. Induksi pada TTP
Cara persalinan :
a. Pervaginam : spontan
b. Memperpendek Kala II
Hal. 19
35
Tabel 2 : PEMERIKSAAN LABORATORIUM
No Test diagnostik Penjelasan
1
2
3
4
5
6
7
Hemoglobin dan hematokrit
Morfologi sel darah merah pada apusan darah tepi
Thrombocyte
Kreatinin serum
Asam urat serum
Nitrogen urea darah (BUN)
Transaminase serum
Lactic acid dehydrogenase
Albumin serum, dan faktor koagulasi
Peningkatan hemoglobin dan hematokrit berarti :
a. adanya hemokonsentrasi, yang mendukung diagnosis preeclampsia
b. menggambarkan beratnya hipovolemia
c. nilai ini akan menurun bila terjadi hemolisis
Untuk menentukan:
a. adanya mikroangiopatik hemolitik anemia
b. morfologi abnormal eritrocyte : schizocytosis dan spherocytosis
Trombocytopenia menggambarkan preeclampsia berat
Peningkatannya menggambarkan :
a. beratnya hipovolemia
b. tanda menurunnya aliran darah ke ginjal
c. oliguria
d. tanda preeclampsia berat
Peningkatan transaminase serum menggambarkan preeclampsia berat dengan gangguan fungsi hepar
Menggambarkan adanya hemolisis
Menggambarkan kebocoran endothel, dan kemungkinan koagulopati
Hal. 20
3636
C. PREECLAMPSIA BERAT
1. Diagnosis preeclampsia berat :
Berdasar kriteria Preeclampsia berat dibawah ini : Preeclampsia digolongkan preeclampsia berat bila
ditemukan satu atau lebih gejala sebagai berikut :
1) Desakan darah sistolik ≥ 160 mmHg dan desakan darah diastolik ≥ 110 mmHg. Desakan darah ini tidak menurun meskipun ibu hamil sudah dirawat di
rumah sakit dan sudah menjalani tirah baring.
2) Proteinuria lebih 5 gr/ 24 jam atau 4 + dalam pemeriksaan kualitatif.
3) Oliguria, yaitu produksi urine < 500 cc/ 24 jam.
4) Kenaikan kadar kreatinin plasma.
Hal. 20
3737
5. Gangguan visus dan cerebral.: penurunan kesadaran, nyeri kepala, scotoma dan pandangan kabur.
6. Nyeri epigastrium atau nyeri pada kuadrant kanan atas abdomen (akibat teregangnya kapsula Glisson)
7. Edema paru-paru dan cyanosis.
8. Thrombocytopenia berat.
9. Gangguan fungsi hepar (kerusakan hepatoseluler)
10. Pertumbuhan janin : intra uterine yang terhambat.
11. Sindroma Hellp
Hal. 20
3838
3939
Impending Eclampsia
Gejala2 subjektiv:
a. Nyeri kepala hebat
b. Gangguan visus
c. Muntah-muntah
d. Nyeri epigastrium
e. Kenaikan progresif dari
desakan darah
2. Pembagian preeclampsia berat :
tanpa impending eclampsia
dengan impending eclampsia
Hal. 21
4040
3. Perawatan dan Pengobatan Preeclampsia Berat
Pengelolaan preeclampsia dan eclampsia mencakup :
a. pencegahan kejang
b. pengobatan hipertensi
c. pengelolaan cairan
d. pelayanan suportiv terhadap penyulit organ yang
yang terlibat.
e. saat yang tepat untuk persalinan
Hal. 21
4141
PERAWATAN PREECLAMPSIA BERAT / ECLAMPSIA
PENANGANAN
SIKAP / TINDAKAN OBSTETRIK
Konservatif Aktif
Sewaktu2
TERAPI MEDICINAL PENYAKITNYA
4242
Ad.a. Sikap terhadap penyakitnya : pengobatan Medicinal
1. Segera masuk rumah sakit
2. Tirah baring miring ke satu sisi (kiri)
3. Pengelolaan cairan
a. sangat penting, mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya
edema paru dan oliguria.
b. faktor yang sangat menentukan terjadinya edema paru
dan oliguria adalah :
- hipovolemia
- vasospasme
- kerusakan sel endothel
- penurunan gradient tekanan onkotik koloid /
pulmonary capillary wedge pressure.
Hal. 21
4343
c. Pemberian cairan :
Cairan intravena :
1) Cairan yang diberikan adalah 5 % Ringer-
dectrose atau cairan garam faali
jumlah tetesan : < 125 cc/jam
2) Atau Infuse Dextrose 5%. Yang tiap 1 liternya diselingi dengan infuse Ringer lactate (60-125 cc/jam) 500 cc.
3) Dipasang Foley Catheter : untuk mengukur output urine
d. Oliguria terjadi bila produksi urine < 30 cc/jam
dalam 2-3 jam atau < 500 cc/24 jam.Hal. 22
4444
4. Antasida
5. Diet
6. Obat anti kejang (MgSO4)
7. Diuretikum :
A. TIDAK DIBERIKAN, kecuali
a. Edema paru
b. Payah jantung
c. Anasarka
B. Kerugian
a. Memperberat : - hipovolemia, hemokonsentrasi
- perfusi utero plasenta
- dehidrasi janin
- penurunan berat janin
Hal. 22
4545
Cara pemberian MgSO4 : Magnesium sulfat. (Pritchard 1955, Sibai 1984)
a. “Loading dose” (initial dose) : a. 4 gram MgSO4 : intravena, (20% dalam 20 cc) selama 1 gram/menit (ke-emasan 20% dalam 25 cc larutan MgSO4).
b. 4 atau 5 gram di bokong kiri dan 4-5 gram di bokong kanan. (40 % dalam 10 cc atau 40 % dalam 12,5 cc).
b. “Maintenance dose” : a. Diberikan 4 atau 5 gram i.m., 40% setelah 6 jam pemberian loading dose.
b. Selanjutnya “maintenance dose” diberikan 4 gram i.m. tiap 6 jam.
Hal. 23
4646
c. Syarat-syarat pemberian MgSO4:
1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu Calcium gluconas 10% = 1 gr. (10% dalam 10 cc) diberikan I,V, 3 menit.
2. Refleks patella (+) kuat.
3. Frekuensi pernafasan > 16 + / menit, dan tidak ada tanda2 distress nafas.
4. Produksi urine > 100 cc dalam 4 jam sebelumnya. (0,5 cc/kg.bb./jam)
d. Sulfas magnesikus dihentikan bila:
1. Ada tanda-tanda intoxikasi
2. Setelah 24 jam pasca persalinan
Hal. 23
4747
e. Dosis terapeutik dan toksis MgSO4
1. Dosis tearpeutik 4 -7 mEq/liter
4,8 – 8,4 mg/dl
2. Hilangnya refleks tendon 10 mEq/liter
12 mg/dl
3. Terhentinya pernafasan 15 mEq /liter
18 mg/dl
4. Terhentinya jantung > 30 mEq/liter
> 36 mg/dl
Hal. 23
4848
8. Anti hipertensi diberikan bila :
a. Desakan sistolik ≥ 180 mmHg
b. Desakan diastolic ≥ 110 mmHg
Jenis obat antihipertensi yang diberikan di Indonesia adalah :
NIFEDIPINE
Dosis awal : 10 -20 mg, ulangi 30 menit bila perlu. Dosis maksimum 120 mg per 24 jam
Nifedipine tidak boleh diberikan sub lingual, karena efek vasodilatasi sangat cepat, sehingga hanya boleh diberikan per oral.
DESAKAN DARAH DITURUNKAN UNTUK PERTAMA KALI :20-25 %
Hal. 24
4949
9. Edema paru :
a. kardiogenik
b. non kardiogenik
10. Lain-lain
a. anti pyretika
b. anti biotika
c. anti nyeri
Hal. 24
5050
PERAWATAN PREECLAMPSIA BERAT / ECLAMPSIA
PENANGANAN
SIKAP / TINDAKAN OBSTETRIK
Konservatif Aktif
Sewaktu2
TERAPI MEDICINAL PENYAKITNYA
5151
Preeclampsia Berat
Terapi Medicinalis
Sikap Obstetrik
KonservatifKehamilan dipertahankan
AktifKehamilan diakhiri
Umur kehamilan < 37 minggu tanpa impending eclampsia Janin baik
1. Umur kehamilan ≥ 37 minggu dengan impending eclampsia
2. Umur < 37 minggu dengan impending eclampsia
3. Janin : fetal distress, IUGR4. Sindroma HELLP
Belum Impartu1.Induksi 2.SC
Sudah Impartu1.Grafik Friedman2.kala II partus buatan
Sewaktu2 dapat berubah ke sikap aktif
Skema 4 : Management preeclampsia berat
Hal. 27
5252
3. PENYULIT PREECLAMPSIA
a. SSP
b. Gastero intestinal hepatik
c. Ginjal
d. Hematologik
e. Kardiopulmoner
f. lain2
Hal. 26
5353
D. ECLAMPSIA
1. Gejala akut pada preeclampsia
2. Timbul kejang dan atau koma
3. Dapat timbul :
Ante, Intra, Postpartum
4. Eclampsia postpartum : hanya dalam 24 jam postpartum
5. Preeclampsia eclampsia :Ada “Aura”
- Impending / imminent eclampsia
Hal. 28
5454
FASE KEJANG ECLAMPSIA
1. Keluhan Subyektif
2. Fase Aura
3. Fase Kejang Tonik
4. Fase Kejang Klonik
5. Fase Koma
Hal. 29-30
5555
GEJALA KEJANG ECLAMPSIA
I. Keluhan Subyektif
II. Fase Aura : 30“
1. Mata terbuka
2. Kelopak mata bergetar
3. Tangan & Kepala diputar-putar
III. Fase Kejang Tonik
1. Muka & mulut bergetar
2. Tubuh : kaku – spastik
3. Muka : distorsi
4. Bola mata menonjol
5. Tangan Mengepal
6. Kaki inversi
Hal. 29-30
5656
IV. Fase Kejang Tonik
1. Mulut terbuka – tertutup
2. Tubuh : kejang klonik
3. Bisa terlempar
4. Buih dari mulut
5. Berangsur kejang lemah
V. Fase Koma
VI. Fase sadar
Hal. 29-30
5757
2. Perawatan Eclampsia
Perawatan eclampsia sebagai suatu penyakit.
Sangat penting dalam perawatan eclampsi ialah pengobatan medical dan perawatan suportif.
Tujuan utama dari pengobatan medical eclampsia :
a. mencegah dan menghentikan kejang.
b. mencegah dan mengatasi penyulit, khususnya ;
hipertensi krisis
c. mencapai stabilisasi ibu seoptimal mungkin
d. sehingga dapat melahirkan janin pada saat dan
dengan cara yang tepat.
Hal. 30
5858
PENGOBATAN MEDICINAL
a. Obat anti kejang : MgSO4
b. Pengobatan suportive : mengatasi gangguan fungsi organ penting :
- memperbaiki acidosis
- mempertahankan ventilasi paru
- mengatur desakan darah
- mencegah payah jantung,
- dll
c. Nursing care
Hal. 30
5959
c. Perawatan pada waktu kejang .
Tujuan utama pertolongan pada kejang, ialah :
mencegah penderita mengalami trauma akibat kejang-
kejang tersebut.
1) Dirawat di kamar isolasi cukup terang : agar bila
terjadi cyanosis segera dapat diketahui.
2) Letakkan penderita ditempat tidur yang lebar
3) Masukkan sudap lidah ke dalam mulut penderita.
Jangan mencoba melepas sudap lidah yang sedang
tergigit, karena dapat mematahkan gigi.
Hal. 31
6060
4) Kepala direndahkan : daerah oropharynx dihisap
5) Dijaga agar kepala dan ekstrimitas penderita yang
kejang tidak terlalu kuat menghentak-hentak benda
keras disekitarnya.
6) Fixasi badan pada tempat tidur ,agar tidak jaatuh
harus cukup kendor,
guna menghindari fracktur
7) Bila penderita selesai kejang-kejang, segera beri
oksigen.Hal. 31
6161
6262
d. Perawatan koma
1. Penderita koma tidak dapat bereaksi atau
mempertahankan diri terhadap :
- suhu yang ekstrem
- posisi tubuh yang menimbulkan nyeri
- aspirasi : hilangnya refleks muntah
2. Bahaya terbesar, penderita koma : terbuntunya jalan
nafas atas.
3. Setiap penderita eclampsia yang jatuh dalam koma,
harus dianggap bahwa jalan nafas atas terbuntu,
kecuali dibuktikan lain.
Hal. 31
6363
4. Menjaga dan mengusahakan agar jalan nafas atas tetap
terbuka.
5. Cara yang sederhana dan cukup efektif dalam menjaga
terbukanya jalan nafas atas, ialah dengan :
- maneuver “head tilt-neck lift” atau
- “head tilt-chain lift” yang dilanjutkan
- dengan pemasangan oropharyngeal airway.
Hal. 31
6464
Head tilt – chin lift Head tilt – nect lift Head tilt – jaw thrust
6565
6. Penderita koma, akan kehilangan refleks muntah sehingga
kemungkinan terjadinya aspirasi bahan lambung.
7. Lambung ibu hamil harus selalu dianggap sebagai lambung penuh.
8. Semua benda-benda yang ada dalam rongga mulut dan tenggorokan:
- lendir,
- sisa makanan
- harus segera dihisap secara intermitten.
Penderita ditidurkan dalam posisi stabil untuk drainage lendir.
9. Monitoring kesadaran dan dalamnya koma memakai : “Glasgow –– Coma Scale”. (lihat lampiran)
Hal. 31
6666
10. Pada perawatan koma; pencegahan decubitus dan
makanan penderita.
11. Pada koma yang lama, bila nutrisi tidak mungkin; cukup
diberikan dalam bentuk NGT (Naso Gastric Tube)
Hal. 31
6767
Inappropriate words = 3Incomprehensible sounds = 2None = 1
Withdraws = 4Abnormal flexion = 3 Extends = 2None = 1
(C) BEST VERBAL RESPONSEOriented = 5Confused conversation = 4
To speech = 3To pain = 2None = 1
(B) BEST MOTOR RESPONSE(extremities of best side)Obeys = 6Localizes = 5
Tabel IV : Glasgow Coma Scoring System Glasgow coma scale : hanya A + B + C
Encircle one each response category (A) ------------(C)
(A) EYE OPENINGSpontaneous = 4
Hal. 33
6868
3. Pengobatan Obstetrik :
Sikap terhadap kehamilan.Sikap dasar : semua kehamilan dengan eclampsia harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.
Bilamana diakhiri :Sikap dasar : kehamilan diakhiri bila sudah terjadi
“stabilisasi” (pemulihan) hemodynamika dan metabolisme ibu.
Cara terminasi kehamilan(lihat cara terminasi kehamilan pada preeclampsia berat)
Perawatan pasca persalinan.Bila persalinan terjadi pervaginam monitoring tanda-tanda vital
dilakukan sebagaimana lazimnya.Pemeriksaan laboratorium dikerjakan setelah 1 x 24 jam
persalinan.
Hal. 32
6969
4. Prognose :
Tabel III : Kriteria Eden untuk menentukan prognose Eclampsia (tahun 1922)
1. Koma yang lama
2. Nadi di atas 120 per menit
3. Suhu di atas 1030 F
4. Desakan darah sistolik di atas 200 mmHg
5. Kejang lebih dari 10 X
6. Proteinuria lebih 10 gr/liter
7. Tidak ada edema
Bila didapatkan satu atau lebih dari gejala tersebut, prognose ibu buruk.
Hal. 32
7070
IX. SYNDROMA HELLP
A. Definisi klinik :
Sindroma HELLP, ialah preeclampsia-eclampsia yang mengalami :
H : hemolisis,
EL : elevated liver enzyme : tanda adanya disfungsi hepar
LP : low patelet count : thrombositopenia
Insidensi Sindroma HELLP : 2-12 % dari kasus preeclampsia-eclampsia.
Hal. 34
7171
B. Diagnosis
1. Tanda dan gejala tidak khas
2. Tanda dan gejala preeclampsia
3. Tanda hemolisis intravaskuler
4. Tanda kerusakan sel hepar
5. Thrombositopenia
Hal. 34
7272
C. Klasifikasi sindroma HELLP menurut klasifikasi Missisippi:
Berdasar kadar thrombosit darah, maka sindroma HELLP
diklasifikasi, menjadi :
Klas 1 : thrombositopenia : ≤ 50.000/cc LDH ≥600 IU/L AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/L
Klas 2 : thromobositopenia > 50.000 ≤ 100.000/cc LDH ≥600 IU/L AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/L
Klas 3 : thromobocyte > 100.000 ≤ 150.000/cc LDH ≥600 IU/L AST dan/atau ALT ≥ 40 IU/L
Hal. 34
7373
D. Diagnosis banding
1. Thrombotik angiopatik
2. Kelainan konsumtif fibrinogen
3. Kelainan jaringan ikat : SLE
4. Penyakit ginjal primer
Hal. 35
E. Terapi Medikamentosa
1. Ikuti terapi preeclampsia berat
2. Pemberian dexamentason
3. Dipertimbangkan pemberian thrombosit
7474
F. Sikap terhadap kehamilan
a. Tanpa memandang umur kehamilan segera diakhiri.
b. Persalinan dapat dilakukan perabdominam atau
pervaginam.
c. Hati-hati gangguan pembekuan darah bila hendak
melakukan anestesi regional (spinal).
Hal. 35
7575
G. Kematian ibu dan janin
a. Kematian ibu bersalin pada Sindroma Hellp yaitu 24 %.
b. Penyebab kematian dapat berupa :
- kegagalan kardiopulmuner
- gangguan pembekuan darah
- perdarahan otak
- rupture hepar
- kegagalan organ multiple
c. Kematian perinatal pada Sindoma Hellp cukup tinggi,
terutama disebabkan oleh persalinan preterm
Hal. 35
7676
X. HIPERTENSI KRONIK dalam KEHAMILAN
1. Definisi ;
hipertensi yang didapatkan sebelum timbulnya
kehamilan.
atau
Apabila tidak diketahui adanya hipertensi sebelum
kehamilan, maka hipertensi kronik didefinisikan :
bila
didapatkan desakan darah sistolik 140 mmHg, atau
desakan darah diastolik 90 mmHg sebelum umur
kehamilan 20 minggu.
dan
Hipertensi menetap sampai pasca persalinan 12 minggu
Hal. 36
7777
Tabel 8 : Klasifikasi desakan darah orang dewasa lebih 18 thn (JNC7)
Kategori Desakan sistolik Diastolik
Normal
Prehypertension
Stage 1 hypertension
Stage 2 hypertension
< 120
120 – 139
140 – 159
≥ 160
< 80
80 – 89
90 – 99
≥ 110
Hal. 37
7878
2. Diagnosis hipertensi kronik pada kehamilan:
1. Bila : a. hipertensi telah timbul sebelum kehamilan. b. atau timbul hipertensi < 20 minggu kehamilan.
2. Ciri-ciri hipertensi kronik
a. umur ibu relative tua diatas 35 tahun
b. desakan darah sangat tinggi
c. umumnya multipara
d. umumnya ditemukan kelainan jantung,
ginjal dan diabetes mellitus
e. obesitas
Hal. 37
7979
3. Dampak hipertensi kronik pada kehamilan
a. Efek pada ibu
1. Bila mendapat monoterapi untuk hipertensinya, dan hipertensi dapat terkendali, maka hipertensi kronik tidak berpengaruh buruk
2. Hipertensi kronik yang diperberat oleh kehamilan, akan memberi tanda2 sbb: :
a. kenaikan mendadak desakan darah,
disusul
proteinuria.
b. desakan darah sistolik > 200mmHG diastolic >
130,
dengan akibat : segera terjadi: oliguria dan
gangguuan ginjal.
3. Penyulit hipertensi kronik pada kehamilan:
a. solutio placenta
b. superimposed preeclampsia Hal. 37
8080
b. Dampak pada janin
a. Fetal growth restriction (Intra uterine growtrestrictionIUGR)
1. Insidens fetal growth restriction, berbanding
langsung
dengan derajat hipertensi .
2. Fetal growth restriction disebabkan menurunnya
perfusi uteroplacenta,
insufisiensi placenta, janin tidak dapat
berkembang dengan baik.
b. Risiko peningkatan preterm birth.
c. Peningkatan kematian janin dalam rahim (IUFD)
Hal. 37
8181
4. Pengelolaan pada kehamilan :
a. Tujuan pengelolaan hipertensi kronik dalam
kehamilan adalah :
a. meminimalkan atau mencegah dampak buruk
pada ibu ataupun janin.
b. mencegah terjadi hipertensi yang ringan
menjadi lebih berat.
(pregnancy aggravated hypertension)
b. Dicapai dengan cara :
a. farmakologik
b. perubahan pola hidup; diet, merokok, alcohol,
dan lain substanse abuse.
Hal. 38
8282
c. Terapi hipertensi kronik berat, hanya
mempertimbangkan keselematan ibu, tanpa
memandang status kehamilan. Hal ini untuk
menghindari terjadinya ; CVA, infark miokard,
disfungsi jantung dan ginjal.
d. Anti hipertensi diberikan, bila :
1. desakan sistolik ≥ 160mHg, desakan diastolic .
≥ 90 mmHg
2. terjadi end organ dysfunction,
Hal. 38
8383
5. Obat anti hipertensi
Jenis anti hiperptensi yang dipakai a. α-Methyldopa: Suatu α2 –reseptor agonist . Dosis awal 500mg 3X perhari, maksimal 3 gram perhari b. Calcium –channel -blockers
Nifedipin : dosis bervariasi anatara 30 mg – 90 mg hari.
c. Diuretik thiazide
Tidak diberikan, karena akan menggangu volume plasma . sehingga menganggu aliran darah utero-plasenta.
Hal. 38
8484
6. Evaluasi janin :
Untuk mengetahui : apakah terjadi insufiseinsi plasenta
akut atau kronik.
a. Nonstress Test : dimulai sejak umur kehamilan 32 minggu
b. Ultrasonografi : dikerjakan bila curiga terjadinya fetal
growth restriction atau terjadi
superimposed preeclampsia.
Hal. 38
8585
7. Hipertensi kronik dengan superimposed preeclampsia
a. Diagnosis superimposed sulit, apalagi hipertensi kronik disertai kelainan ginjal dengan proteinuria.
b. Tanda2 superimposed preeclampsia pada hipertensi kronik, adalah: sama dengan gejala PEB
Hal. 38
8686
8. Persalinan pada kehamilan dengan hipertensi kronik
a. Sikap terhadap kehamilan ditentukan oleh : derajat desakan darah, dan perjalanan klinis.
Konservative
a. Desakan darah terkontrol
b. Hamil normal
c. Janin normal
Aktive
a. Ibu memburuk
b. Janin memburuk
Usahakan pervaginamUsahakan pervaginam
Hal. 38
8787
9. Perawatan Postpartum
a. Sama seperti PEB
b. Observasi penyulit postpartum
c. Hati-hati akumulasi cairan balik dari rahim yang
berkontraksi
d. Hati-hati perdarahan postpartum
Hal. 39
8888