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CASO CLÍNICO:LA “OTRA” HIPERTENSIÓN PORTAL
Luis Téllez
Servicio de Gastroenterología y HepatologíaHospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid)
VI CURSO DE HEPATOLOGÍA PARA RESIDENTES
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
URGENCIASVarón 63 años
Sin antecedentes de hepatopatía conocidos
3 episodios de hematemesisInestabilidad hemodinámica
80/4011593
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
URGENCIASVarón 63 años
Sin antecedentes de hepatopatía conocidos
3 episodios de hematemesisInestabilidad hemodinámica
Análisis:Hb 7,2 g/dL
Plaquetas 82.000/mLBil. 0,8; AST/ALT 44/52
INR 1,1
80/4011593
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
80/4011593
URGENCIASVarón 63 años
Sin antecedentes de hepatopatía conocidos
3 episodios de hematemesisInestabilidad hemodinámica
Análisis:Hb 7,2 g/dL
Plaquetas 82.000/mLBil. 0,8; AST/ALT 44/52
INR 1,1
Resucitación con SSFSe ha iniciado tratamiento
con IBPSe ha iniciado trasfusión de
2UCH
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
HISTORIA CLÍNICA
OncologíaMédica
Cirugía Ge
neral
Derm
atología
Oct. 2015 61 años
Antecedentes personalesNo HTA; No DM; No DLNo tabaquismo. No consumo de alcoholNo cirugías previasNo tratamiento crónico
Enfermedad actualEn un estudio por SOH +, se diagnostica adenocarcinoma de colon derechoAnálisisCrea. 0,7; Bil. 0,8; AST 34; ALT 29; GGT 41Hb 13,8; Plaquetas 215.000INR 1,1
Oncología Médica
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
HISTORIA CLÍNICA
OncologíaMédica
Cirugía Ge
neral
Derm
atología
Oct. 2015
Metástasis única hepática
Oncología Médica
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
HISTORIA CLÍNICA
OncologíaMédica
Cirugía Ge
neral
Derm
atología
Enero. 2016
Cirugía general
Hemicolectomía derecha y resección de la metástasis hepática sin complicaciones
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
HISTORIA CLÍNICA
OncologíaMédica
Cirugía Ge
neral
Derm
atología
Oct. 2015
Tratamiento
Quimioterapia adyuvante
Oncología Médica
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
80/4011593
URGENCIASVarón 63 años
Sin antecedentes de hepatopatía conocidos
3 episodios de hematemesisInestabilidad hemodinámica
Análisis:Hb 7,2 g/dL
Plaquetas 82.000/mLBil. 0,8; AST/ALT 44/52
INR 1,1
Se ha iniciado tratamiento con IBP
Se ha iniciado trasfusión de 2UCH
¡Vamos a hacer la endoscopia!
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
ENDOSCOPIA
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
ENDOSCOPIA
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
80/4011593
URGENCIASVarón 63 años
Sin antecedentes de hepatopatía conocidos
3 episodios de hematemesisInestabilidad hemodinámica
Análisis:Hb 7,2 g/dL
Plaquetas 82.000/mLBil. 0,8; AST/ALT 44/52
INR 1,1
Se ha iniciado tratamiento con IBP
Se ha iniciado trasfusión de 2UCH
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Qué manejo parece más acertado en este momento?
1. Perfusión continua de somatostatina, antibiótico iv y plasma fresco congelado.
2. Perfusión continua de terlipresina, antibiótico iv y politrasfusiónmasiva de sangre.
3. Perfusión continua de somatostatina, antibiótico iv y mantener sangre cruzada en banco.
4. Colocación de un TIPS urgente (“Early TIPS”)
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
EVOLUCIÓN
110/707595
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué tiene hipertensión portal nuestro paciente?
POSTHEPÁTICA
INTRAHEPÁTICA
PREHEPÁTICA
PostsinusoidalSinusoidal
Presinusoidal
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué tiene hipertensión portal nuestro paciente?
POSTHEPÁTICA
INTRAHEPÁTICA
PREHEPÁTICA
PostsinusoidalSinusoidal
Presinusoidal
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué tiene hipertensión portal nuestro paciente?
POSTHEPÁTICA
INTRAHEPÁTICA
PREHEPÁTICA
PostsinusoidalSinusoidal
Presinusoidal
Cirrosis hepáticaHepatitis alcohólica agudaHepatitis aguda-‐ Fallo hepático agudo
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal
Etiológico Fibrosis
AlcoholAutoinmuneVirus hepatotroposEnf. Metabólicas y por depósito
Invasivo No invasivo
BiopsiaMedición del GVPH
Test serológicosElastografíaHallazgos radiológicos
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal
Etiológico Fibrosis
AlcoholAutoinmuneVirus hepatotroposEnf. Metabólicas y por depósito
Invasivo No invasivoBiopsiaMedición del GVPH
Fibroscan®Test serológicosHallazgos radiológicos
Alcohol Niega consumo crónico
Autoinmune ANA (-‐); Anti-‐LKM (-‐); Anti-‐SLA (-‐)AMA (-‐)
Virus hepatotropos VHB: AgHBs (-‐); AcHBc (-‐)VHC: ELISA (-‐)
Enfermedad por depósitograso (NASH)
No síndrome metabólicoIMC 21
Enfermedades por depósito Metabolismo del hierro: NormalMetabolismo del cobre: Normal
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal
Etiológico Fibrosis
AlcoholAutoinmuneVirus hepatotroposEnf. Metabólicas y por depósito
Invasivo No invasivo
BiopsiaMedición del GVPH
Test serológicosElastografíaHallazgos radiológicos
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?Métodos serológicos de diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal
Índice Parámetros Cirrosis HPCS Evidencia
Recuento de plaquetas Plaquetas Lackner, (2005); Macías, (2006); Castera, (2009)
ALT/AST index AST, ALT Thabut, (2007); Berzigotti, (2013); Seth(1998)
APRI AST, plaquetas Wai (2003); Corpechot (2012)
Lok index Plaquetas, AST, ALT, INR Lok (2005); Procopet (2015)
FIB-‐4 Edad, colesterol, GGT, edad Corpechot (2012); Sterling (2006)
Forns index Plaquetas, colesterol, GGT, edad Floreani (2011)
Fibrotest® ALT, A2-‐MG, apo-‐A-‐1, Bili, GGT, haptoglobina, AST, glu, col., trigl.
Lucidarme (2009); Naveau (2009); Zarski(2012); Thabut (2007)
Fibrometer® AST, A2-‐MG, urea, edad, ác. Hial. Naveau (2009); Zarski (2012)
Hepascore® Bili, GGT, ác. Hialurónico, A2-‐MG, edad, sexo
Naveau (2009); Zarski (2012)
Ácido hialurónico Ácido hialurónico Corpechot (2012); Zarski (2012)
ELF TIMP-‐1, PIIINP, ác. hialurónico Zarski (2012); Lichtinghgen (2013)
Muy bien validado Bien validado Escasa evidencia Sin evidencia
Castera L, et al. EASL-ALEH Clinical Practice Guidelines: Non-invsive test for evaluation of liver disease severity andprognosis. J Hepatol 2015;;63:237-64.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Métodos serológicos de diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal
Índice Cut-‐off AUROC S E Valor Resultado
Recuento de plaquetas 82.000 F4
GUCI >0.1 0,85 80 70 8 Cirrosis
APRI <1.0 ≥2.0 0,89 91 95 1,19 Zona gris
Lok index <0.2 ≥0.5 0,81 40 53 0,51 Cirrosis
FIB-‐4 <1.45 >3.25 0,85 74 98 4,69 F3-‐F4
Forns index <4.2 >6.9 0,81 30 51 8,39 F2-‐3-‐4
Alta probabilidad de fibrosis avanzada/
cirrosis
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Diagnóstico de cirrosis e hipertensión portal
Etiológico Fibrosis
AlcoholAutoinmuneVirus hepatotroposEnf. Metabólicas y por depósito
Invasivo No invasivo
BiopsiaMedición del GVPH
Test serológicosElastografíaHallazgos radiológicos
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
TransiciónFibroscan®(Echosens)
PSWEARFI® (Siemens)ElastoPQ (Phillips)
SWSIAixplorer®(Supersonic)
Rango 2,5-‐75 kPa 0,5-‐4,4 m/s 1-‐180 kPa
Ausencia de fibrosis <6,8 kPa <1,2 m/s <6,2 kPa
Fibrosis significativa 6,8-‐11 kPa 1,2-‐2,1 m/s 6,2-‐10,4 kPa
Cirrosis >11-‐14 kPa >2,1 m/s >10,4 kPa
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
TransiciónFibroscan®(Echosens)
PSWEARFI® (Siemens)ElastoPQ (Phillips)
SWSIAixplorer®(Supersonic)
Rango 2,5-‐75 kPa 0,5-‐4,4 m/s 1-‐180 kPa
Ausencia de fibrosis <6,8 kPa <1,2 m/s <6,2 kPa
Fibrosis significativa 6,8-‐11 kPa 1,2-‐2,1 m/s 6,2-‐10,4 kPa
Cirrosis >11-‐14 kPa >2,1 m/s >10,4 kPa
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Referencia Etiología N Puntos de corte (F4)
AUROC
Castera et al (2005) VHC 25/183 12,5 kPa 0,95
Ziol et l (2008) VHC 19/251 14,6 kPa 0,87
Lupsor et al (2009) VHC 21/324 11,9 kPa 0,94
Wang et al (2009) VHC 19/214 12 ,0kPa 0,93
Zarski et al (2012) VHC 14/382 12,9 kPa 0,93
Coco et al (2007) VHB 50/228 14,0 kPa 0,96
Oliveri et al (2008) VHB 20/188 11,8 kPa 0,97
Chan et al (2009) VHB 25/161 13,4 kPa 0,93
Kim et al (209) VHB 43/91 9,7 kPa 0,80
Afdhal et al (2015) VHB 15/560 14,8 kPa 0,90
Corpehot et al (2012) CEP 15/103 16,0 kPa 0,96
Corpechot et al (2006) CEP 16/95 14,5 kPa 0,99
Ganne-‐Carrie et al (144) Mixta 32/103 15,0 kPa 0,95
Nguyen-‐Khac et al (2008) ALD 32/103 19,5 kPa 0,92
Nahon et al (2008) ALD 54/147 22,7 kPa 0,87
Yoneda et al (2008) NASH 9/97 17,0 kPa 0,99
Wong et al (2012) NASH 13/193 10,3 kPa 0,89
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Mediana: 6,0 KpaIQR: 0,3IQR/mediana: 5%Índice de éxito: 100%
1,15 m/sF2
Sonoelastografía(Shear Wave)
Elastografía de transición(Fibroscan®)
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Parénquima irregular
Contorno irregularAlta sensibilidad (90%)Muy alta especificidad
Alta frecuencia
Colli et al.. Severe liver fibrosis or cirrhosis: accuracy of US for detection-‐-‐analysis of 300 cases. Radiology. 2003;227:89-‐94.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Alta frecuencia
Parénquima hepático heterogéneo con superficie levemente irregularEsplenomegalia
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene cirrosis nuestro paciente?
Marcadores serológicosAlteración de la morfología hepáticaEsplenomegaliaPlaquetas 85.000
Estudio etiológico normalFibroscan® 6,0 Kpa (F1)
Shear-‐Wave®: F2
A FAVOR EN CONTRA
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué tiene hipertensión portal nuestro paciente?
POSTHEPÁTICA
Insuficiencia cardíaca congestiva
Cardiopatía congénita
Obstrucción VCI
Síndrome de Budd ChiariPrimarioSecundario
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
Síndrome de Budd Chiari, ¿Una enfermedad benigna?
Venas suprahepáticas permeables
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué tiene hipertensión portal nuestro paciente?
POSTHEPÁTICA
INTRAHEPÁTICA
PREHEPÁTICA
PostsinusoidalSinusoidal
Presinusoidal
Trombosis vena portaTrombosis vena esplénicaTrombosis vena mesentérica
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Tiene trombosis portal nuestro paciente?
V. Porta: Trombosis parcial de RD que se extiende a V. Porta principalV. Mesentérica superior: Permeable.V. Esplénica: Permeable
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Cómo clasificaríamos la trombosis portal de nuestro paciente?
1. Trombosis parcial aguda, extensa, no cirrótica, maligna
2. Trombosis parcial no extensa, no cirrótica, no maligna
3. Trombosis parcial crónica, no extensa, no cirrótica, maligna
4. Trombosis parcial asociada a enfermedad sistémica, no extensa, cirrótica.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Qué tipo de trombosis portal padece nuestro paciente?
CronologíaAguda Dolor abdominal
Hiperdensidad en TC
CrónicaCirculación colateral (cavernoma)Signos de hipertensión portalCambios parenquimatosos
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Qué tipo de trombosis portal padece nuestro paciente?
CronologíaAguda Dolor abdominal
Hiperdensidad en TC
CrónicaCirculación colateral (cavernoma)Signos de hipertensión portalCambios parenquimatosos
ExtensiónGrado I-‐II Trombosis parcial (I) o completa (II) de vena porta
sin extensión a VMS
Grado III-‐IV Trombosis completa de vena porta con extensión a VMS proximal (III) o distal (IV)
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Qué tipo de trombosis portal padece nuestro paciente?
CronologíaAguda Dolor abdominal
Hiperdensidad en TC
CrónicaCirculación colateral (cavernoma)Signos de hipertensión portalCambios parenquimatosos
ExtensiónGrado I-‐II Trombosis parcial (I) o completa (II) de vena porta
sin extensión a VMS
Grado III-‐IV Trombosis completa de vena porta con extensión a VMS proximal (III) o distal (IV)
MalignidadMaligna Invasión tumoral
(hipercaptación arterial con lavado)
No maligna Ausencia de tumor en la vena (incluso en pacientes con enfermedad neoplásica)
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Qué tipo de trombosis portal padece nuestro paciente?
CronologíaAguda Dolor abdominal
Hiperdensidad en TC
CrónicaCirculación colateral (cavernoma)Signos de hipertensión portalCambios parenquimatosos
ExtensiónGrado I-‐II Trombosis parcial (I) o completa (II) de vena porta
sin extensión a VMS
Grado III-‐IV Trombosis completa de vena porta con extensión a VMS proximal (III) o distal (IV)
MalignidadMaligna Invasión tumoral
(hipercaptación arterial con lavado)
No maligna Ausencia de tumor en la vena (incluso en pacientes con enfermedad neoplásica)
EtiologíaCirrótica Sobre paciente con hepatopatía conocida e
hipertensión portal
No cirrótica Sin hepatopatía conocida
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
Daño endotelial
¿Por qué se produce la trombosis portal?
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce la trombosis portal?
Daño endotelial
Adquirida
Sd. MieloproliferativoSd. BechetHPNSd. AntifosfolípidoNeoplasiasObesidadFactores hormonalesSíndromes inflamatorios
Innata
Factor V LeidenMut. Gen protrombinaDéficit Pt CDéficit Pt SDéficit AT IIIMut. Gen MTFR
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce la trombosis portal?
Daño endotelial
Adquirida
Sd. MieloproliferativoSd. BechetHPNSd. AntifosfolípidoNeoplasiasObesidadFactores hormonalesSíndromes inflamatorios
Innata
Factor V LeidenMut. Gen protrombinaDéficit Pt CDéficit Pt SDéficit AT IIIMut. Gen MTFR
Adquirida Resultado
Sd. MieloproliferativoSd. BechetHPNSd. AntifosfolípidoNeoplasiasObesidadFactores hormonalesSíndromes inflamatorios
JAK-‐2 negativoNo criterios clínicosNo criterios clínicos
NegativoNo activaIMC 21No
No criterios clínicos
NegativoAusencia de mutación
52 (↓)NormalNormal
Ausencia de mutación
Innata
Factor V LeidenMut. Gen protrombinaDéficit Pt CDéficit Pt SDéficit AT IIIMut. Gen MTFR
Daño endotelial
Velocidad del flujo
<15 cm/s
>15 cm/s
OR
Incidencia de TVP
47,8% 2%44,9(5,3-‐282)
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce la trombosis portal?
Adquirida
Sd. MieloproliferativoSd. BechetHPNSd. AntifosfolípidoNeoplasiasObesidadFactores hormonalesSíndromes inflamatorios
Innata
Factor V LeidenMut. Gen protrombinaDéficit Pt CDéficit Pt SDéficit AT IIIMut. Gen MTFR
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
Daño endotelial
¿Por qué se produce la trombosis portal?
Velocidad del flujo
<15 cm/s
>15 cm/s
OR
Incidencia de TVP
47,8% 2%44,9(5,3-‐282)
Adquirida
Sd. MieloproliferativoSd. BechetHPNSd. AntifosfolípidoNeoplasiasObesidadFactores hormonalesSíndromes inflamatorios
Innata
Factor V LeidenMut. Gen protrombinaDéficit Pt CDéficit Pt SDéficit AT IIIMut. Gen MTFR
Macroscópico
Lesión directaInflamación (cirugía, pancreatitis,…)
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
Daño endotelial
¿Por qué se produce la trombosis portal?
Velocidad del flujo
<15 cm/s
>15 cm/s
OR
Incidencia de TVP
47,8% 2%44,9(5,3-‐282)
Adquirida
Sd. MieloproliferativoSd. BechetHPNSd. AntifosfolípidoNeoplasiasObesidadFactores hormonalesSíndromes inflamatorios
Innata
Factor V LeidenMut. Gen protrombinaDéficit Pt CDéficit Pt SDéficit AT IIIMut. Gen MTFR
Macroscópico
Lesión directaInflamación (cirugía, pancreatitis,…)
Microscópico
¿Tenía daño endotelial nuestro paciente?
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué tiene hipertensión portal nuestro paciente?
POSTHEPÁTICA
INTRAHEPÁTICA
PREHEPÁTICA
PostsinusoidalSinusoidal
Presinusoidal
EsquistosomiasisHipertensión portal idiopática (SPS)Síndrome de Obstrucción sinusoidal
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
HISTORIA CLÍNICA
OncologíaMédica
Cirugía Ge
neral
Derm
atología
Oct. 2015
Tratamiento
Quimioterapia adyuvante
Oncología Médica
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPregunta
¿Cuál de los siguientes fármacos quimioterápicosusados en el tratamiento del carcinoma colorrectal se ha relacionado más claramente con el desarrollo de
hipertensión portal?
1. Irinotecan
2. Bevazizumab
3. Oxaliplatino
4. 5-‐Fluoracilo
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
Hipertensión portal inducida por fármacos
Fármaco Lesión carácterística
6-‐mercaptopurina Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática
Azatioprina Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática
Didanosina Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática
Estavudina Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática
Vitamina A Hiperplasia nodular regenerativa/ Hipertensión portal idiopática
Oxaliplatino Cambios sinusoidales/ Hiperplasia nodular regenerativa
Irinotecán Cambios sinusoidales/ Hiperplasia nodular regenerativa
Ciclofosfamida Síndrome de obstrucción sinusoidal
Gentuzumab Síndrome de obstrucción sinusoidal
Melfalán Síndrome de obstrucción sinusoidal
Busulfán Síndrome de obstrucción sinusoidal
Actinomicina D Síndrome de obstrucción sinusoidal
Dacarbacina Síndrome de obstrucción sinusoidal
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Qué es el daño hepático inducido por oxaliplatino?
HIPERTENSIÓN PORTAL DAÑO HEPÁTICO SIN H. PORTAL REGRESIÓN DEL DAÑO
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Es frecuente el daño hepático asociado a oxaliplatino?
CCR
Metástasis (60%)
Oxaliplatino
“El 50-‐75% de los pacientes sometidos a resecciónhepática”
Cirugía “0% de los que no han recibido oxaliplatino”
SOS
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce el daño hepático asociado a oxaliplatino?
Vena centrolobulillar
Hepatocitos
Células endoteliales
Disse
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce el daño hepático asociado a oxaliplatino?
Vena centrolobulillar
Hepatocitos
Células endoteliales
Metabolismo hepático del oxaliplatino
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce el daño hepático asociado a oxaliplatino?
Vena centrolobulillar
Hepatocitos
Células endoteliales
Activación de la senescencia de la LSEC
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce el daño hepático asociado a oxaliplatino?
Vena centrolobulillar
Hepatocitos
Células endoteliales
Depleción del glutation (Estrés oxidativo)
TajimaH et al. Oxaliplatin-‐based chemotherapy induces extravasated platelet aggregation in the liver. Mol Clin Oncol. 2015 May;3(3):555-‐558.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce el daño hepático asociado a oxaliplatino?
Vena centrolobulillar
Hepatocitos
Activación de plaquetas y factores de la coagulación
Factor X
Factor von Willebrand
Plaquetas
Hematies
TajimaH et al. Oxaliplatin-‐based chemotherapy induces extravasated platelet aggregation in the liver. Mol Clin Oncol. 2015 May;3(3):555-‐558.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce el daño hepático asociado a oxaliplatino?
Vena centrolobulillar
Hepatocitos
Fenómenos de microtrombosis
Factor X
Factor von Willebrand
Plaquetas
Hematies
Nishigori N et al. von Willebrand Factor-‐Rich Platelet Thrombi in the Liver CauseSinusoidal Obstruction Syndrome followingOxaliplatin-‐Based Chemotherapy. PLoS One. 2015 Nov 18;10(11):e0143136.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce el daño hepático asociado a oxaliplatino?
Vena centrolobulillar
Hepatocitos
Fibrosis perivenular/ perisinusoidal
Factor X
Factor von Willebrand
Plaquetas
Hematies
Célula hepáticaEstrellada activada
TNF-‐𝛼
Fibras de Colágeno
Nishigori N et al. von Willebrand Factor-‐Rich Platelet Thrombi in the Liver CauseSinusoidal Obstruction Syndrome followingOxaliplatin-‐Based Chemotherapy. PLoS One. 2015 Nov 18;10(11):e0143136.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Por qué se produce el daño hepático asociado a oxaliplatino?
Vena centrolobulillar
Hepatocitos
Los hepatocitos permanecen “sanos”
Factor X
Factor von Willebrand
Plaquetas
Hematies
Célula hepáticaEstrellada activada
TNF-‐𝛼
Fibras de Colágeno
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Cuáles son los hallazgos característicos?
Dilatación sinusoidal
Morris-‐Stiff G, et al. Nodular regenerative hyperplasia (NRH) complicating oxaliplatin chemotherapy in patients undergoing resection of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2014 Aug;40(8):1016-‐20.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Cuáles son los hallazgos característicos?
Dilatación sinusoidal
Síndrome de obstrucción sinusoidal
Morris-‐Stiff G, et al. Nodular regenerative hyperplasia (NRH) complicating oxaliplatin chemotherapy in patients undergoing resection of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2014 Aug;40(8):1016-‐20.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Cuáles son los hallazgos característicos?
Dilatación sinusoidal
Fibrosis centrolobulillar
Síndrome de obstrucción sinusoidal
Morris-‐Stiff G, et al. Nodular regenerative hyperplasia (NRH) complicating oxaliplatin chemotherapy in patients undergoing resection of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2014 Aug;40(8):1016-‐20.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Cuáles son los hallazgos característicos?
Dilatación sinusoidal
Fibrosis centrolobulillar
Peliosis
Síndrome de obstrucción sinusoidal
Morris-‐Stiff G, et al. Nodular regenerative hyperplasia (NRH) complicating oxaliplatin chemotherapy in patients undergoing resection of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2014 Aug;40(8):1016-‐20.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Cuáles son los hallazgos característicos?
Dilatación sinusoidal
Fibrosis centrolobulillar
Peliosis
Hiperplasia nodular
regenerativa
Síndrome de obstrucción sinusoidal
Morris-‐Stiff G, et al. Nodular regenerative hyperplasia (NRH) complicating oxaliplatin chemotherapy in patients undergoing resection of colorectal liver metastases. Eur J Surg Oncol. 2014 Aug;40(8):1016-‐20.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
¿Cuáles son los hallazgos característicos?
Dilatación sinusoidal
Síndrome de obstrucción sinusoidal
Fibrosis centrolobulillar
Peliosis
Hiperplasia nodular
regenerativa
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
DIAGNÓSTICO
110/707595
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
Varices esofágicasCatéter balón
Vena hepática
Vena esplénicaEstómago Bazo
Insuflación del balón
Acino hepático
Vénula portal Arteria hepática
Hígado cirrótico
Vena porta
Sinusoide
Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, García-‐Pagan JC. The clinical use of HVPG measurements in chronic liverdisease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:573-‐82.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalDiscusión del caso
Respecto a la utilidad de la medición del GVPH en el diagnóstico de la hipertensión portal, ¿Con cuál de las siguientes opciones está de acuerdo?
1. Es útil para confirmar hipertensión portal pero no facilita el diagnóstico diferencial
2. En los pacientes con hipertensión portal no cirrótica el GVPH suele infraestimarel grado de hipertensión portal
3. El GVPH es el principal factor pronóstico en todas las causas de hipertensión portal
4. Los pacientes con hiperplasia nodular regenerativa típicamente presentan un GVPH significativamente más alto que aquellos con cirrosis descompensada
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
Estudio hemodinámico hepático
GPVH = PVSHE -‐ PVSHL
Bosch J, Abraldes JG, Berzigotti A, García-‐Pagan JC. The clinical use of HVPG measurements in chronic liverdisease. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 2009;6:573-‐82.
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
Estudio hemodinámico hepático
GPVH = PVSHE -‐ PVSHL
P. Libre P. Enclavada20
15
10
5
0
GVPH = 8 mmHg”Hipertensión portal sinusoidal clínicamente no significativa”
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Utilidad del GPVH en el diagnóstico de hipertensión portal
Seijo S et al. Role of hepatic vein catheterisation and transient elastography in the diagnosis of idiopathicportal hypertension. Dig Liver Dis (2012)
39 pac.30 pac. 24 pac.
Fibroscan(Kpa)
GPVH
(mmHg
)
HPINC HPINCTVP TVPCirrosis Cirrosis
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Caso clínico
Biopsia hepática transvenosa (TruCut)
Hiperplasia hepatocitaria
“Banda” deHepatocitos atróficos
Espacio porta
Dilatación sinusoidal
Caso clínico: La “otra” hipertensión portalPresentación del caso
Caso clínico
1. Hemorragia digestiva alta secundaria a rotura de varices esofágicas
2. Hipertensión portal de origen no cirrótico
3. Trombosis portal crónica no extensa, no tumoral, no cirrótica
4. Hiperplasia nodular regenerativa en el contexto de la trombosis de de probable daño hepático asociado a oxaliplatino
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Conclusiones
Cirrosis hepática Hipertensión portal no cirrótica
Función hepática
Años Años
HDA VVEE Ascitis Encefalopatía ACLF Carcinoma hepatocelular
Muerte o trasplante Función hepática
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Conclusiones
1. La causa más frecuente en nuestro medio de hipertensión portal es la cirrosis
2. En pacientes sin causa aparente de enfermedad hepática se debe dudar del diagnóstico de cirrosis
3. En pacientes con datos indirectos de hipertensión portal (varices, esplenomegalia, trombopenia…) y elastografía normal se deben sospechar otras causas de hipertensión portal
4. La ecografía Doppler y otras pruebas de imagen son fundamentales para comprobar la permeabilidad de las venas hepáticas (porta, mesntérica, esplénica y suprahepáticas)
5. Algunos fármacos como el oxaliplatino pueden ocasionar daño endotelial hepático y predisponer a la hipertensión portal
6. La medición del GPVH facilita el diagnóstico diferencial de las diferentes causas de hipertensión portal