HIPERTENSIN ARTERIALSISTMICADepto. de CardiologaFacultad de Medicina U.A.G.

Contenido:DefinicinEpidemiologaClasificacin JNCVII y HTMGeneralidadesTipos y Formas de HAS

PatogeniaCuadro ClnicoHistoria ClnicaEstudios Dx.Factores RiesgoComplicacionesTratamiento

PRE-LECTIO:Joven de 19 aos con PA 190/130 mmHg, sin antecedentes HF de hipertensin, asintomtico, con pobre respuesta a triple terapia antihipertensiva.E.Fsico: Pulsos amplios y fuertes, pex enrgico en 5o. EII, LMC. S2 artico intenso. Resto sin alteraciones.ECG y RX normales.

DIAGNSTICO:Tipo de Hipertensin segn cifras de PA, evolucin, cuadro clnico y respuesta al tratamiento.Clasificacin del JNCVII y del HTM.

DEFINICION DE HIPERTENSIN:Estado anormal de funcionamiento y estructura de las arterias, asociado con disfuncin endotelial, constriccin y remodelado del msculo liso vascular, aumento de la post-carga y propensin a ateroesclerosis, que se manifiesta por un aumento de la presin arterial. (Jay Cohn, 1998).

EPIDEMIOLOGA: Prevalencia en Mxico es del 22-25%.Adultos 30% y 5% en nios.Prevalencia en Jalisco es del 35%.En Mxico, el 60% de los individuos afectados desconoce su enfermedad.Del 20-50% de las muertes pueden estar relacionadas a HAS.Un 50% de HAS sin Tx. mueren por IAM

1517.422.528.234.343.448.953.856.559.530.0520-2425-2930-3435-3940-4445-4950-5455-5960-6465-69Total010203040506070%Diagnstico PrevioDiagnstico por Encuesta Prevalencia de hipertensin arterial en Mxico*por grupos de edad: ENSA 200061%39%Edad (aos)* Datos ponderados para distribucin poblacional y sexo, Censo 2000. INEGIFigura 4

* Distribucin Poblacional segn Censo 2000Prevalencia de Hipertensin Arterial* por grupos de edad y sexo 65-6960-6455-5950-5445-4940-4435-3930-3425-2920-240015MUJERESHOMBRES10.5%13.1%15.1%21.7%27.9%41.5%51.5%56.8%56.9%63.7%22.3%30.6%35.4%41.2%45.4%46.2%54.0%54.9%50.5%20.0%23451432Millones de habitantesGrupos de edad (aos)Fuente:INEGI/ENSA2000.Elabor.CENAVE.SALUDFigura 7

Clasificacin de la Hipertensin (JNCVII 2003)

CLASIFICACIN HTM (2005)Incluyendo Sx. Metablico

Generalidades de HAS:Aparece entre los 30 y 50 aos.Lentamente progresiva.Asintomtica por 10-20 aos.Predomina en el hombre. La mujer tiene menos riesgo de muerte por IAM ante cualquier cifra de P.A.La raza negra tiene cifras de P.A. mayores y mayor mortalidad.

Generalidades de HAS:La HAS es un factor de riesgo CV MAYOR que directamente contribuye a presentar IAM, EVC, IC, Insuficiencia arterial y mortalidad prematura.La Insuficiencia Renal aparece despus de 20 aos de evolucin.El manejo efectivo depende de un buen diagnstico, un tratamiento individualizado y apego al mismo.

TIPOS DE HIPERTENSIN:Sistlica-Diastlica:a) Primariab) Secundaria

Hipertensin sistlica:a) Aumento del Gasto cardiacob) Rigidez de la aorta

HAS Formas de presentacin:Aguda (Crisis hipertensivas)Lbil (Variaciones amplias)Crnica establecidaReactiva (Respuesta adrenrgica)De bata blanca (Aproximadamente 20%)Normotensin de bata blancaNocturna (Apnea del sueo)

HAS PRIMARIA:Enfermedad compleja, polignica,cuantitativa, de inicio tardo, penetrancia desconocida, fenotipo variable e influencia de factores ambientales. Un 20-50% de sujetos son Na+ sensiblesPuede ser NORMO (60%), HIPO (30%, con edema) o HIPERRENINMICA (10%, en ausencia de dao renal o isquemia).

PATOGNESIS: La HAS puede ser el resultado del aumento del GASTO CARDIACO (GC) o aumento de RESISTENCIAS VASCULARES PERIFRICAS (RVP).Generalmente es por aumento de RVP con GC normal.

PATOGNESIS:El control de la PA es complejo y multifactorial:DETERMINACION GENETICA PARA RESISTENCIA A LA INSULINA Y DESARROLLO DE HIPERTENSIONHIPERSENSIBILIDAD A LA SALOBESIDADHIPERACTIVIDAD ADRENERGICA

RESISTENCIA A LA INSULINA: Na-sensibilidadRetencin Na y H2O ALDOSTERONA Respuesta presora ANGIOTENSINA II Actividad de la bomba Na/K Enzima ATPasa de la bomba Na/K

Na intracelular Ca intracelularEstimulacin Factores de CrecimientoEstimulacin SNA Prostaglandinas EndotelinasImpedimento a la vasodilatacin

CUADRO CLNICO:CefaleaAcfenosFosfenosEpistaxisDisneaFatigaAngorRubor facialMareo

Historia Clnica de la HASDuracin de la HipertensinTratamiento previo a la HASIngesta de drogas asociadas a HASHistoria familiarSntomas sugestivos de HAS Secundaria Otros factores de riesgoHistoria nutricionalFactores psicosocialesFuncin sexualHallazgo de Apnea del sueo

EXAMEN FSICO:Medicin correcta de la PAAspecto general, obesidad, lesiones cutneas, fuerza muscular, estado de alerta alterado.Fondo de ojo (Retinopata de KWB).Cuello: vasos, tiroides.Corazn: tamao, ritmo, ruidos.

EXAMEN FSICO:Trax: Estertores pulmonares.Abdomen: Masas renales, soplos, pulsos, visceromegalias.Extremidades: Pulsos, edemas, enfermedad arterial perifrica.Valoracin neurolgica.

Tcnica de la Medicin de P.A.Tomar un mnimo de 2 lecturas por consulta.Toma de P.A. en decbito, de pie y sentado en ambos brazos.Reposo por 5 minutos antes de medirla.Evitar factores que modifiquen la P.A.Usar mango de tamao adecuado.Tomar PA sistlica y diastlica con los ruidos I y V de Korotkoff.

Factores externos que alteran la P.A.Fumar o comer.Ansiedad, discutir.Fro, esfuerzo.Distensin de la vejiga.Alcohol, cafena.

Retinopata Keith-Wagener-Barker:Aumento del reflejo luminosoCompresin de cruces AVHemorragia, exudados cotonososPapiledema

LABORATORIO: Biometra Hemtica Qumica Sangunea cido rico Electrolitos Examen general de orina Lpidos: CT, TG, HDL-C, LDL-C

ESTUDIOS DIAGNSTICOS: ECG PA Trax M.A.P.A. Ecocardiograma

MAPA: Monitoreo Ambulatorio de Presin Arterial

Riesgo de la H.A.S. (JNCVI, 1997)Riesgo A:HAS sin factores de riesgo y sindao a rgano blanco.

Riesgo B: HAS con factores de riesgo, excepto DM.

Riesgo C: HAS con DM dao a rganoblanco.

FACTORES DE RIESGO:No modificables:GneroRaza Edad DMHerenciaModificables: TabaquismoObesidadDislipidemia Alcohol SedentarismoEstrsDieta

Dao a rgano Blanco:Corazn: Hipertensin malignaSNC: Encefalopata hipertensiva, Hemorragia cerebral, Infarto cerebral, Isquemia C. TransitoriaRin: Nefroesclerosis, Insuficiencia RenalVasos: Aneurismas, Diseccin artica

COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS:Hipertrofia Ventricular IzquierdaDisfuncin DiastlicaDisfuncin SistlicaInsuficiencia Cardiaca Izquierda, DerechaCardiopata Isqumica

COMPLICACIONES ATEROSCLERTICAS:Cardiopata IsqumicaEnfermedad Vascular CerebralEnfermedad Vascular Perifrica

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO:1.- Modificar el estilo de vida2.- Suspensin del tabaco3.- Disminucin de peso4.- Restriccin de sodio (sal)5.- Suplementos K, Ca y Mg6.- Aumento de actividad fsica

TRATAMIENTO:7.- Alcohol 2-3 onzas (consumo moderado)8.- Otros factores dietticos: Aporte de fibra, de grasas, protenas, carbohidratos, medicamentos para el colesterol, aceite de pescado y cidos grasos omega-3, antioxidantes, cafena.9.- Tcnicas de relajacin10.- Ajo y hierbas medicinales

DIETA HIPOSDICA:Leve: 2 - 5 gr de NaClModerada 1 - 2.5 gr de Cloruro de sodio.Estricta < 1gr de NaCl

1 gr de NaCl equivale a 390 mg de sodio.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO:ANTAGONISTAS DE RECEPTORES AT-1 DE ANGIOTENSINA II BETABLOQUEADORESCALCIOANTAGONISTASDIURETICOSECAs Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina

ARA-II:Losartan, Irbesartan, Candesartan, Valsartan, Telmisartan, Olmesartan.INDICACIONES: DM + HAS, Int. a IECAs.Vaso, nefro y cardioprotectores.Reducen Proteinuria, Hipertrofia ventricular izquierda, Insuficiencia cardiaca, Nefropata, Fibrilacin atrial.

BETA-BLOQUEADORESAtenolol, Bisoprolol, Metoprolol, Propranolol.INDICACIONES: HAS sistlica, Post-IAM, HAS + Cardiopata Isqumica, HAS 2a. A Hipertiroidismo, HAS + PVM, HAS con arritmias.Reducen Gasto cardiaco, Frecuencia cardiaca y consumo de Oxgeno (mVO2).

CALCIOANTAGONISTAS Perifricos (dihidropiridnicos):Nifedipina, Nimodipina, Nicardipina, Nisoldipina, Isradipina, Lercanidipina.INDICACIONES: HAS con vasculopata perifrica o bradicardia, HAS sistlica del anciano, HAS con HAP.Efecto vasodilatador con incremento reflejo de frecuencia cardiaca.

CALCIOANTAGONISTASCentrales:Verapamilo, Diltiazem.INDICACIONES: HAS con taquiarritmias, HAS con angor, HAS con DM en donde est contraindicado el B-Bloqueador.Efecto vasodilatador y antiagregante plaquetario, reducen frecuencia cardiaca, inotrpicos negativos.

DIURTICOS:Bumetamida, Furosemida, Clortalidona, Hidroclorotiazida, Espironolactona.INDICACIONES: HAS hiporreninmica (edema), HAS con osteoporosis (HCltz), HAS con IRC, congestin pulmonar o perifrica (asa), HAS con aldosteronismo secundario (Ret. K+).Depletan volumen, efecto vasodilatador.

ECAs Inhibidores:Captopril, Enalapril, Lisinopril, Perindopril, Benazepril, Ramipril, Trandolapril, Moexipril.INDICACIONES: DM + HASVaso, nefro y cardioprotectores.Reducen Proteinuria, Hipertrofia ventricular izquierda, Insuficiencia cardiaca, Nefropata, riesgo de EVC.

SNDROME METABLICO:HIPERTENSIN ARTERIALOBESIDAD IMC > 30DIABETES MELLITUSDISLIPIDEMIA

CASO CLNICO:Femenina de 78 aos con edema agudo pulmonar y PA 170/120 mmHg, FC 120 por minuto, S3 apical, estertores crepitantes.ECG: Eje -30o., Voltaje QRS aumentado en derivaciones V5-V6.RX: Cardiomegalia III/IV y HVCP III/IVECO: Trastorno de relajacin y FE 42%

DIAGNSTICO:HAS E-2 primaria, riesgo C por cifras y dao a rgano blanco (Cardiopata hipertensiva)Insuficiencia Cardiaca por Disfuncin mixta: Sistlica y Diastlica, Clase IV NYHA, Tres Criterios mayores de Framingham

CONCLUSIONES:La HAS Primaria o Secundaria tiene una elevada morbimortalidad Cardiovascular.La prevalencia va in crescendo acorde a la dcada de la vida.Amplio espectro clnico: asintomtica o con dao a rgano blanco agudo o crnicoEnfermedad crnica incurable, controlable

RECORDAR:LA AUSENCIA DE EVIDENCIA NO INDICA EVIDENCIA DE AUSENCIA.EN MEDICINA LO QUE NO SE LEE NO SE PIENSA Y LO QUE NO SE PIENSA NO SE DIAGNOSTICA.Dra. Ma. Celina Preciado Limas

BIBLIOGRAFA:Clinical Hypertension, Norman Kaplan, Seventh edition, Williams & Wilkins.Cardiologa, Jos Fdo. Guadalajara Bo, Quinta Edicin, Mndez Editores.JNCVII, 2003Guas de Hipertensin Arterial en Mxico, Instituto Nacional de Cardiologa, 2005