hipertensión arterial

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

MSc. Dr. Gustavo Moreno Martín.

Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios.

Hospital Provincial Abel Santamaría.

2014

EPIDEMIOLOGÍAProblema de salud a nivel mundial: 1 billón de personas la padecen.

EE.UU:EE.UU:•50 millones de personas la padecen.•70% saben que son hipertensos.•59% están bajo tratamiento.•34% tienen control adecuado.

Cuba:Cuba:•30% población urbana.•15% población rural.•2 millones de hipertensos.

Prevalencia ha aumentado significativamente en todas las latitudes.

CARDIOTENS:CARDIOTENS: <20% de hipertensos con EC asociada, cumple los objetivos de control de los valores de PA.

EPIDEMIOLOGÍA

Constituye :

1.Causa de discapacidad y muerte.

2. Factor de riesgo modificable más importante para:

•Cardiopatía isquémica •Enfermedad cerebrovascular•Insuficiencia cardiaca congestiva•Nefropatía terminal•Enfermedad vascular periférica

MORTALIDAD

EPIDEMIOLOGÍA

• En mayores de 50 años la PAS > de 140 mmHg es un FRCV mucho más importante que la PAD.

• El riesgo de ECV con PA>115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmH; los normotensos mayores de 55 años tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA.

• Si PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberán ser considerados como prehipertensos y requieren promoción de salud en la modificación de estilos de vida para prevenir la ECV.

• Las tiazida deberían ser usadas en la mayoría de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados. Algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial de otras clases de drogas antihipertensivas.

EPIDEMIOLOGÍA

• La mayoría de hipertensos requerirán 2 ó más medicaciones para conseguir el objetivo de control de PA (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabéticos ó enfermedad renal crónica).

• Si PA> 20/10 mmHg al objetivo de PA, deberá considerarse iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales deberá ser usualmente una tiazida.

• La mayor efectividad en la terapia prescrita solo controlará la PA si los pacientes están motivados. La motivación mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confían en su médico. La empatía construye la confianza y es un potente motivador.

ETIOLOGÍA

1. Primaria.

2. Secundaria (causas identificables):

Apnea del sueño.Inducida o relacionada con fármacos. (simpaticomiméticos, esteroides)Enfermedad renal crónica. (glomerulonefritis, pielonefritis crónica)Aldosteronismo primario.Enfermedad renovascular.Corticoterapia crónica y Síndrome de Cushing.Feocromocitoma.Coartación de la aorta.Enfermedad tiroidea o paratiroidea. (hipertiroidismo y mixedema).

FISIOPATOLOGÍA

TA = GC x RVP

En la mayoría de los casos:

GC--------normal o ligeramente aumentado. RVP------aumentada.

Modelo típico de la HTA primaria, feocromocitoma, enfermedades renovasculares y del parénquima renal.

GC-------aumentado: tirotoxicosis, fístula arteriovenosa, insuficiencia aórtica.

CLASIFICACIÓN

Clasificación del JNC 7 de la presión arterial en los adultos.

CLASIFICACIÓN PA (mmHg)

Normal <120/80

Prehipertensión arterial 120-139/80-89

Fase 1 140-159 (sistólica)

o 90-99 (diastólica)

Fase 2 > o = 160 (sistólica)

> o = 100 (diastólica)Joint National Committee on Prevention, detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure.

FACTORES DE RIESGO

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

1. Microalbuminuria: a todo paciente especialmente si DM. 2. ECG: (seguimiento y estratificación de riesgo)• HVI• Trastornos del ritmo (FA)• Trastornos de la conducción (BAV, BRIHH)• Signos sugestivos de CI (alteraciones del segmento ST-T)

Cociente albúmina/creatinina.Ionograma. (K, Na)Glucemia.Perfiles renal y lipídico.Actividad de renina plasmática.Rx. de tórax.Eco abdominal.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS.

BENEFICIOS DE BAJADA DE LA PRESIÓN ARTERIAL.

Reducción media ICTUS: 30-45%PAS 10-12 mmHg IMA: 20-25% Incidencia. PAD 5-6 mmHg IC: > 25%

Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA en adultos de 18 a 74 años.

ESQUEMA DE TRATAMIENTO BASADO EN LAS DIRECTRICES DEL JNC 7.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOMetaanálisis 17 estudios de tto antiHTA (47653 pctes.)Metaanálisis 17 estudios de tto antiHTA (47653 pctes.)

• El beneficio fue independiente del valor inicial de PA, así como del tipo de fármaco empleado. • El beneficio real pudiera estar infraestimado por el corto período de sgmto que en ninguno de los estudios fue mayor de 5 años.

Metaanálisis 61 estudios observacionales prospectivos. Metaanálisis 61 estudios observacionales prospectivos. (1 millón de pctes. sin ECV previa)(1 millón de pctes. sin ECV previa)

• Pctes > 40 años los valores de PA (tanto S como D) están directamente relacionados a la mortalidad vascular y total, sin que existan evidencias de un límite inferior, al menos hasta valores de 115-75 mmHg.

Por tanto: Elevaciones de PA, incluso dentro del rango d la normalidad, aumentan el riesgo de muerte CV en pacientes de edad media y avanzada, sin que existan evidencias de un umbral de seguridad, al menos hasta valores muy bajos.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

STOP: (Diuréticos y beta bloqueadores, durante 25 meses en pctes entre STOP: (Diuréticos y beta bloqueadores, durante 25 meses en pctes entre 70 y 84 años).70 y 84 años).

• Reducción del riesgo de ictus fatal y no fatal e IMA de 38%. • Reducción de morbilidad y mortalidad por ictus de 45%.• Reducción de la mortalidad del 43%.

Por tanto:

• el tto en ancianos previene más complicaciones cardiovasculares que un tto similar en pctes más jóvenes.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOElección de tratamiento inicial.Elección de tratamiento inicial.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOElección de tratamiento inicialElección de tratamiento inicial..


Nuevos antihipertensivos: ¿protección cardiovascular superior? Nuevos antihipertensivos: ¿protección cardiovascular superior?

La JNC ha indicado el uso de diuréticos y betabloqueadores comoterapéutica inicial en el tto de la HTA no complicada. (logra significativa reducción de la morbilidad y mortalidad cardiovascular)

Informe OMS-SIH:Informe OMS-SIH:•No establece preferencias en cuanto a la terapéutica inicial. •Combinaciones a dosis fijas son más eficaces que excesivos incrementos de la dosis de un compuesto.


Nuevos antihipertensivos: ¿protección cardiovascular superior?Nuevos antihipertensivos: ¿protección cardiovascular superior?

CAPPP:CAPPP: (IECA frente a BB/diurético). (IECA frente a BB/diurético). INSIGHT:INSIGHT: (nifedipino frente a hidroclorotiazida más amiloride). (nifedipino frente a hidroclorotiazida más amiloride).NORDIL:NORDIL: (diltiazem frente a BB/diurético). (diltiazem frente a BB/diurético).STOP-2:STOP-2: (IECA frente a antagonista de calcio dihidropiridínico frente a (IECA frente a antagonista de calcio dihidropiridínico frente a BB/diurético). BB/diurético).

•En general no se observan diferencias significativas en cuanto a mortalidad y complicaciones cardiovasculares mayores, por lo que se sugiere que en la HTA lo importante es que descienda la PA y no tanto el agente hipotensor utilizado.

•Pctes que mantienen cifras cercanas a la normotensión, así como hipertensos de alto riesgo (diabéticos y con AOD), los IECA podrían ejercer mayor protección CV. (HOPE, MICROHOPE, IDNT, IRMA-II, RENAL Y LIFE).


DIURÉTICOS:DIURÉTICOS:

•Disminuyen volumen plasmático (y reducen RVP).•Depletan K, excepto los tubulares distales que ahorran K. •Fármaco más barato (tiazidas).•Todas son igualmente eficaces a dosis equivalentes (tiazidas).•Puede ser la opción inicial.•Eficacia antihipertensiva en los acianos superior a los demás grupos (junto a los anticálcicos). •Mejor opción para utilizar en segundo lugar en asociación a IECA, ARA-II, BB y bloqueadores alfa.•Cuando es la base del tto en monoterapia las mejores asociaciones son IECA y ARA-II. •Compuesto básico tanto como monoterapia o terapia combinada (ALLHAT).•No se les atribuye incremento significativo del riesgo de diabetes de nueva aparición (ARIC).•Los ahorradores de K no son necesarios cuando se usan IECA o ARA-II (estos aumentan el K sérico).


BLOQUEADORES ALFA:BLOQUEADORES ALFA:

•Ya no se usan como agentes de primera elección, las evidencias indican que no tienen beneficios sobra la mortalidad.•ALLHATALLHAT: mayor riesgo de IC que el grupo control tratado con clortalidona.•Útil en la hiperplasia prostática benigna.•Los más utilizados son la doxazosina y la terazosina.

INHIBIDORES DE LA ECA:INHIBIDORES DE LA ECA:

•Interfieren la conversión de angiotensina I a angiotensina II e inhiben la degradación de bradicinina. •Fármaco de elección en los diabéticos y protegen el riñón. •Efecto adverso más común: la tos seca irritativa y el angioedema que es más grave. •Pueden aumentar las concentraciones de K y creatinina (sobre todo si IRC, diurético ahorrador de K, suplemento de K o AINE).


Inhibidores de la ECA :Inhibidores de la ECA : (continuación)

•Pueden causar IR aguda en pctes con hipovolemia, IC grave o estenosis grave de la arteria de un riñón único. •Protección CV similar a diuréticos, BB y anticálcicos. •Salvo contraindicación formal deben incluirse en la terapéutica de hipertensos con IC y CI (especialmente post IMA asociado a IC, disfunción del VI y localización anterior).•Junto a los ARA-II, representan la primera opción terapéutica en HTA+DM (MICRO-HOPE).•En pacientes con disfunción de VI o diferentes grados de IC su asociación a BB ha demostrado reducir el riesgo de complicaciones y prolongar su vida. •Las tiazida aumentan su efecto antihipertensivo más que cualquier otro grupo de hipotensor.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOBetabloqueadores:Betabloqueadores:

•Cronotropos negativos, disminuyen la contractilidad miocárdica y por tanto disminuyen PA.•En DM, EPOC o insuficiencia arterial periférica se prefiere usar un cardioselectico o usar otro agente preferiblemente. •Exacerban la depresión, pueden producir sueño, fatiga u obnubilación.•Contraindicados en caso de BAV 2do y 3er grado. •Máxima evidencia para su uso en caso de CI, IC, taquiarritmias, taquicardia en reposo, excesiva taquicardia en situaciones de estrés físico o emocional.•Asociación con IECA mejora calidad y cantidad de vida en caso de disfunción sintomática de VI (CAPRICORN), así como en diferentes grados de IC y post IMA sobre todo si localización anterior (MERIT-HF, CIBIS II,COPERNICUS). •Asociado con IECA debe extenderse a todos los pctes con CI (HOPE).•Si contraindicado BB en pctes con IC, entonces asociar IECA+ARA II.•OPTIMAL:OPTIMAL: losartán (50mg/día) no es superior a captopril (150 mg/día) en disfunción de VI post IMA, ambos se pueden combinar con BB.•Tto a largo plazo= incremento de riesgo de 25% de aparición de DM.


Antagonistas del calcio:Antagonistas del calcio:

•Las dihidropiridinas son vasodilatadores periféricos potentes, pueden causar taquicardia refleja.•Las no dihidropiridinas (verapamilo y diltiazem), disminuyen fc y la conducción AV, así como disminuyen la contractilidad. •Nifedipino y diltiazem de acción corta se asocian proporción alta de IMA por lo que nos e recomiendan.•De elección en la angina vasoespástica y enfermedad de Raynaud. •Muy efectivos en pctes de edad avanzada con HTA sistólica aislada o asociada a DM.•Las nuevas dihidropiridinas presentan perfil de tolerancia mucho mejor (amlodipino, felodipino).


Antagonistas de los receptores de angiotensina II:Antagonistas de los receptores de angiotensina II:

•Pueden propiciar mayores beneficios que IECA al bloquear la ECA tisular.•Menor incidencia de efectos adversos, el angioedema es menos frecuente.•Utilización automática en caso de intolerancia a IECA.•Eficaz nefroprotección en DM tipo 2. •ADA (American Diabetes Association) los recomienda como primera alternativa en pctes con DM tipo 2 y proteinuria o microalbuminuria.

LIFE:LIFE: •HTA+HVI losartán protección CV superior a atenolol.•Reducción de riesgo de ictus.•Único ensayo clínico aleatorizado que demostró la superioridad de un fármaco (losartán) sobre la terapia antihipertensiva clásica (BB o diurético) en la disminución de la morbilidad y la mortalidad CV en pctes con HTA.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOAntagonistas de los receptores de angiotensina II:Antagonistas de los receptores de angiotensina II: (continuación)

•Val-HeFT:Val-HeFT: asociación de ARA II e IECA puede ser útil en pctes que no llevan tto con BB.•OPTIMAAL:OPTIMAAL: asociación de BB+ARA II en el post IMA se acompaña de beneficio similar al de IECA +BB.

Otros tratamientos farmacológicos:Otros tratamientos farmacológicos:

Hipolipemiantes: (estatinas)•HTA+dislipemia=mayor riesgo. •Si HTA+DM tipo 2+ECV previa: alcanzar LDL<100mg/dl.•Si HTA sin FR asociado: alcanzar LDL<160mg/dl.•Si HTA + otros factores de riesgo: LDL<130mg/dl.

Antiagregantes plaquetarios:

•Beneficio en prevención secundaria en caso de CI o E. cerebrovascular, también en DM tipo 2. Dosis diaria: 75-100mg/día. (ctrol estricto de PA).

La prestigiosa revista JAMA (TheJournal of the American Medical Association) ha publicado la nueva Guía 2014 basada en la evidencia para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos. Es un informe de los miembros de la Joint National Committee (JNC 8). Este informe tiene un enfoque riguroso y basado en la evidencia para recomendar umbrales de tratamiento, objetivos y medicamentos en el tratamiento de la hipertensión arterial en adultos.

Nueva Guía 2014 para el Manejo de la Hipertensión Arterial en Adultos (JAMA)

Recomendaciones. JAMA 2014.

Recomendaciones para el Manejo de la Hipertensión arterial en adultos

Recomendación 1En la población general de edad ≥ 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la presión arterial (PA) si presión arterial sistólica (PAS) ≥ 150 mm Hg o presión arterial diastólica (PAD) ≥ 90 mmHg y tratar a un objetivo de PAS <150 mm Hg y PAD < 90 mm Hg . (Recomendación fuerte - Grado A)

Recomendación en consecuencia:En la población general de edad ≥ 60 años, si el tratamiento farmacológico para tratar la HTA logra alcanzar bajar la PAS (por ejemplo, < 140 mmHg) y el tratamiento es bien tolerado y sin efectos adversos en la salud o calidad de vida, el tratamiento no tiene que ser ajustado. (Expert Opinion - Grado E)


Recomendación 2En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a un objetivo de PAD < 90 mmHg. (Para edades de 30 a 59 años, recomendación fuerte - grado A; Para edades de 18 a 29 años, la opinión de expertos - Grado E)

Recomendación 3En la población en general < 60 años, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg. (Expert Opinion - Grado E)


Recomendación 4En la población de edad ≥ 18 años con enfermedad renal crónica (ERC), iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mm Hg. (Expert Opinion - Grado E )

Recomendación 5En la población de edad ≥ 18 años con diabetes, iniciar un tratamiento farmacológico para reducir la PA si PAS ≥ 140 mmHg o PAD ≥ 90 mm Hg y tratar a un objetivo de PAS < 140 mmHg y PAD < 90 mm Hg. (Expert Opinion - Grado E)


Recomendación 6En la población no negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tiazídico, bloqueante de los canales de calcio (CCB), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA II). (Recomendación moderada - Grado B)

Recomendación 7En la población negra en general, incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir un diurético tipo tiazida o CCB. (Para la población general negra: Moderada Recomendación - Grado B; para los pacientes negros con diabetes: Recomendación débil - Grado C)


Recomendación 8En la población de edad ≥ 18 años con ERC, el tratamiento antihipertensivo inicial (o añadido) debe incluir un IECA o ARA II para mejorar los resultados en los riñones. Esto se aplica a todos los pacientes con ERC con hipertensión, independientemente de la raza o el estado de la diabetes. (Recomendación moderada - Grado B)

Con excepción de valores de creatinina superiores a 220mmol/l (grado de IRC).


Recomendación 9

Si el objetivo de PA no se alcanza dentro de un mes de tratamiento, aumentar la dosis del fármaco inicial o añadir un segundo fármaco de una de las clases en la recomendación 6 (diurético tipo tiazida, CCB, IECA o ARA II) .

El médico debe continuar evaluando la PA y ajustar el régimen de tratamiento hasta que se alcance el objetivo de PA. Si la PA objetivo no se puede alcanzar con 2 fármacos, añadir y se valora un tercer fármaco de la lista proporcionada.


Recomendación 9 (continuación).No utilice un IECA y un ARA II en el mismo paciente. Si el objetivo de PA no se puede alcanzar utilizando sólo las drogas en la recomendación 6 a causa de una contraindicación o la necesidad de usar más de 3 medicamentos para alcanzar los objetivos de presión arterial, los antihipertensivos de otras clases pueden ser utilizados.

La remisión a un especialista en hipertensión puede estar indicada para pacientes en los que la PA objetivo no puede alcanzarse mediante la estrategia de arriba o para el manejo de los pacientes complicados que requieran su consulta clínica adicional. (Expert Opinion - Grado E)

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