hipertensión intracraneal
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Hipertensión Intracraneal
Universidad de GuadalajaraCentro Universitario del Sur
Medicina Interna
Dr. José de Jesús González
Morales Cárdenas, AlejandroRomero Ayala, Brenda IvetteVaca Sánchez, Francisco Alejandro
Generalidades
PIC
Generalidades
Contenido del cráneo
Tejido cerebral: volumen de 80% (1,400 mL)
LCR: volumen de 10% (140 mL)
Sangre: volumen de 10% (140 mL)
GeneralidadesTEORIA DE MONROE - KELLIE
( 1783 -1823)
Si, por alguna circunstancia, apareciera un nuevo volumen [Ve], los otros componentes han de
disminuir el suyo, de forma que:
Vc Vs Vlcr K
Vc
Vs
Vlcr
Ve K
Generalidades
Reabsorción de LCR, o su desviación a espacio SA o IR
Modificaciones espacio extracelular del parénquima
Autorregulación
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
Generalidades
•Espacio disponible dentro de la cavidad craneal para ser ocupado por determinado volumen.
Complacencia
•Capacidad del contenido de expandirse o contraerse, sin modificaciones sustanciales en la PIC.
Elastancia
MECANISMOS DE COMPENSACIÓN
Generalidades
CURVA DE PRESIÓN - VOLUMEN
GeneralidadesAdultos
Niños
• 3 – 7 mm Hg
Recién Nacidos
• 1.5 – 8 mm Hg
Valores Normales PIC
Generalidades
1 mm Hg equivale a:
• 1.36 cm H2O• o.133 kPa
EQUIVALENCIA
Generalidades
FSC
4 a 5% del peso total
15% del GC
15 a 20% del O2 total
55 mL/ 100 g de cerebro / minuto
Flujo Sanguíneo Cerebral y Presión de Perfusión Cerebral
𝐹𝑆𝐶=𝑃𝑃𝐶𝑅𝑉𝐶 𝑃𝑃𝐶=𝑃𝐴𝑀 −𝑃𝐼𝐶
Generalidades
Miogénico Metabólico
Neuroendocrino Control Químico
AUTORREGULACIÓN
Concepto
La hipertensión intracraneana (HIC) se define como una elevación sostenida de la PIC por encima de sus valores normales 0-15 mmHg, secundaria a la pérdida de los mecanismos compensatorios o ruptura del equilibrio existente entre el cráneo y su contenido.
Epidemiologia
• Los estudios poblacionales basados en la población estadounidense han estimado que la incidencia de oscila desde.
0,9 hasta 1,0 por 100.000Población general
1.6 a 3.5 por 100.000 en mujeres.Sexo
7,9 a 20 por 100.000 en las mujeres que tienen sobrepeso. Obesidad
Más del 90% de los casos Mujeres de edad fértil.
El sobrepeso es un factor muy importante en el desarrollo y pronostico de la enfermedad.
Epidemiologia
Puede afectar a personas de cualquier edadEdad
•Aunque la mayoría de los pacientes se encuentran en la tercera década de la vida.
No existe predilección en particular.Raza
•No existe ninguna evidencia que sugiera predilección por cualquier grupo racial o étnico en particular.
Los hombres son mas propensos a perderla.Función Visual
•los hombres son dos veces más propensos que las mujeres a perder la función visual como resultado de edema de papila .
Fisiopatología
• Los aumentos de la PIC se pueden deberse a diversas causas entre las principales:
Hidrocefalia
Hemorragias y Hematomas
Procesos expansivos
Obstrucción de grandes venas
Edema citotóxico
Fisiopatología
el citotóxico afecta a la sustancia gris y blanca donde se pierde el equilibrio iónico normal y esto conduce a acumulación de niveles citotóxicos de calcio.
El vasogénico se relaciona mas con traumatismo en las estructuras vasculares, esto incrementa la permeabilidad vascular no solo para agua y electrolitos Y las proteínas plasmáticas.
Fisiopatología
Fisiopatología
Fisiopatología (proceso expansivo).
Proceso expansivo dentro del
cráneo.
El tejido circundante se ve desplazado y deformado.
El espacio sub aracnoideo vecino es colapsado
Los desplazamientos tisulares aumenta
n
Se comprime la porción del ventrículo
mas cercana al proceso.
Reduciendo el
volumen de LCR.
Fisiopatología
Las venas cercanas ala lesión son
comprimidas y su lumen es disminuido.
La presión venosa
proximal a la compresión
aumenta
Encharcamiento de las vénulas y capilares.
Dificultad del drenaje
aumenta
Edema local
Aumento de CO2 .
Descenso del PH
local
Etiologías
Manifestaciones Clínicas
• El comportamiento clínico de pacientes con aumento en la PIC depende de factores como:
La causa de la HIC (pseudotumor cerebral, tumores, traumatismos).
El período de instalación del cuadro (agudo, subagudo, crónico).
El estado previo del encéfalo (volumen del encéfalo, elasticidad adaptabilidad, anatomía del órgano)
Situaciones agravantes (hipoxia o isquemia).
Manifestaciones Clínicas
Cefalea
Vomito
Papiledema
irritación de estructuras sensibles como los vasos, la duramadre, y los nervios sensitivos, estructuras NO siempre distorsionadas durante los episodios de hipertensión. Lumberg comunicó episodios en sus pacientes de hasta 60 o 70 mmHg sin la presencia de cefalea u otros síntomas de HIC
Está directamente relacionado con un aumento de la presión en el espacio subaracnoideo y su continuación en el espacio perióptico; en la actualidad este espacio constituye una de las regiones hacia donde se han focalizado los estudios sobre el aumento de la PIC a través de ultrasonido diagnostico y la RM.
Manifestaciones Clínicas
Alteraciones del Estado de ConcienciaAlteración delas estructuras como el hipotálamo, formación reticular, tálamo. Manifestaciones NeurovegetativasExpresión de stress-intento del organismo para mejorar la PPC
Somnolencia, sopor, coma
Cardiacas: bradicardiaarritmias paro cardiacoRespiratorias: irregularidad respiratoria Cheyne – Stokes Paro respiratorio.HTA
TRIADA DE CUSHING: Hipertensión Arterial, Bradicardia y Trastornos Circulatorios.
Manifestaciones Clínicas
SHI sub agudo o progresivo SHI agudo
Generalmente se relaciona con procesos expansivos La enfermedad causante es de instalación aguda
Cefalea progresiva, matutina. Cefalea intensa de aparición repentina
Compromiso de conciencia generalmente discreto Aparece rápidamente alteración de conciencia
Convulsiones
aparecen alteraciones vegetativas. Alteraciones vegetativas
Perfil evolutivo progresivo Progresa rápidamente hacia el coma y la muerte.
EXAMEN DE FONDO DE OJOS
Edema de papila, hemorragias peripapilares, exudados fibrinosos.
Dilatacion de las venas, desaparición del latido venoso, hemorragias perivenosas.
Manifestaciones Clínicas
• Otros síntomas son: • transtornos en las funciones globales del encéfalo como la
memoria, intelecto, voluntad, conducta, emociones etc., • alteración de los parámetros vitales como: tensión arterial,
variaciones en la frecuencia cardiaca, y la respiración, • signos de herniación cerebral.
Etapas de la HIC en el adulto
HIC1 etapa
Modificación del volumen intracraneal No se observan variaciones cuantitativas de la PIC
2 etapaElevación de la PIC, generalmente ligera, y comienzan a aparecer síntomas
3 etapaLos mecanismos reguladores son insuficientes para compensar las variaciones en la magnitud de la PIC y comienza a desplazarse el tejido cerebral
4 etapaPeriodo terminal donde existe irreversibilidad del proceso.
Herniación cerebral
• Hernia cerebral es un efecto secundario mortal de la presión intracraneal muy alta que se produce cuando una parte del cerebro se comprime debido a un proceso expansivo de las estructuras dentro del cráneo.
1)Herniación del cíngulo por debajo de la hoz del cerebro. 2) Herniación diencefálica con descenso del tallo encefálico.3) Herniación transtentorial, sobre la tienda del cerebelo.4) Herniación amigdalina a través del agujero occipital.
Diagnóstico
Signos de afectación general, caracterizados por disminución
progresiva del estado de conciencia.
Escala de coma de Glasgow
CLÍNICO
Diagnóstico
RADIOLÓGICORx de Cráneo: Impresiones digitiforomes en la tabla interna y erosión de apófisis clinoides; en niños diástasis de suturas aún no cerradas
TAC y RM: Procesos expansivos, desviaciones de línea media y fenómenos de enclavamiento del parénquima cerebral.
Diagnóstico
RADIOLÓGICO
Diagnóstico
Métodos de MedidaCatéter Intraventricular
Perno Subaracnoideo
Sensor Epidural
Presión Intraparenquimatosa
Presión de LCR
MONITORIZACIÓN PIC
Diagnóstico
CriteriosGlasgow menor de 8 (9)
TCE con LED e inestabilidad hemodinámica o empeoramiento de la lesión
Pacientes con Glasgow mayor de 8 pero con seguimiento dificultoso
MONITORIZACIÓN PIC
Diagnóstico
Tipos de OndasOndas A <<Plateau o en Meseta>> (50-100 mm Hg, por 5 a 20 min)
Ondas B (20-50 mm Hg, por 1 a 2 min)
Ondas C
Ondas no cíclicas
MONITORIZACIÓN PIC
Diagnóstico
Valores Normales 55-75%
Menor en isquemiaMayor en hiperemia
Orienta al tratamiento (aumentar o
disminuir FSC y PPC)
SATURACIÓN YUGULAR DE OXÍGENO (SjO2)
Diagnóstico
Monitorización continua en el paciente crítico
Detección precoz de crisis o asimetrías que correspondan a lesiones focales
*Valoración del paciente tratado con barbitúricos
ELECTROENCEFALOGRAMA
Diagnóstico
Posibilita medición de FSC
Permite detectar alteraciones secundarias a HIC
Identifica hiperemia cerebral (Combinación con SjO2)
ECO-DOPPLER TRANSCRANEAL
Diagnóstico
Electrodo mide presión
de O2 disuelto en el
intersticio cerebral
Valores Normales
25-30 mm Hg
Hipoxia Cerebral
< 15 mm Hg
PRESIÓN TISULAR DE OXÍGENO (PtiO2)
Pronóstico
Puntuación inicial de la escala de coma de Glasgow:• Glasgow de 3-5 mortalidad del 68.4%• Glasgow de 6-8 mortalidad del 40.6%• Glasgow > de 8 mortalidad nula.
Presentan secuelas neurológicas: • El 20% de pacientes con Glasgow > de 8• El 63.3% de pacientes con Glasgow de 6 y 7 • El 70% de pacientes con Glasgow de 3 y 4
Tratamiento
•Objetivos del tratamiento
•Mantener la PIC en los límites normales para la edad del paciente
•• < 15 mmHg en ninos y adolescentes
•• < 10 mmHg en recien nacidos y lactantes
•Obtener una PPC adecuada
•• > 30 mmHg en preterminos
•• > 40 mmHg en neonatos
•• > 50 mmHg en lactantes
•• > 60 mmHg en ninos y adolescentes
•Saturación venosa yugular (SjO2)
•55%-75%
•Eco-doppler sin hiperaflujo o isquemia
Por lo anterior los objetivos sistémicos cerebrales que deberá
alcanzar el tratamiento son:
SaO2 > 95% PaCO2 de 35 mmHg PIC < 20 mmHg SjO2 de 55-70 % PAM de 90-120 mmHg Hb > 10
g/dl PPC > 70mmHg
Tratamiento
•Medidas Generales
1. Estabilización inicial (ABC)
a) Vía aéreaa) Asegurar permeabilidad y aspirar secreciones
b) Ventilacióna) Saturación de O2 > 95%b) PaCO2 de 35-45 mm Hgc) No se recomienda la hiperventilación profiláctica.
c) Circulatorio (hemodiámico)a) En caso de hipotensión 10-20 mL/kg en 20m de SSF.b) Si es necesario: Dopamina 5-20 mcg/kg/min.
Tratamiento
Cont…Medidas Generales2. Optimización del FSC
a) Elevación de la cabeza hasta 30º y cabeza alineada con el resto del cuerpo.3. Sedoanalgesia
b) Sedo: Midazolan perfusión iv 0,1-0,2 mg/kg/hc) Analgesia: Fentanilo en perfusión 1-3 mcg/kg/h
4. Hematológico: Corregir la anemia5. Profilaxis anticonvulsiva en TCE grave6. Evitar la fiebre7. Hidroelectrolítico8. Esteroides en edema vasogénico (Tumores): Dexametasona 0,15 mg/kg/disis c/6h.
Tratamiento etiológico
El tratamiento definitivo de la HTIC es el de la causa que la origina
Tratamiento
Medidas EspecíficasPrimer Nivel:1. Evacuación de lesiones si existen y son susceptibles de evacuar.2. Evacuación de LCR por drenaje Intraventricular (10-20 mL, no más).
3.- Hiperventilación moderada• En los casos en que está indicado, este procedimiento es de gran utilidad porque
permite controlar cualquier elevación de la PIC. La hiperventilación causa disminución de la PIC por vasoconstricción cerebral, dando lugar a disminución del FSC.
4.- Otros fármacos• Diuréticos• Neuroprotectores
Tratamiento
Segundo Nivel1. Coma Barbitúrico
1. Tiopental dosis carga 3-7 mg/kg y posteriormene en perfusión 3-5 mg/kg/h.Pentobarbital carga 5-10 mg/kg y luego persusión 1-3 mg/kg/h.
2. Hipotermia (32ºC)3. Hiperventilación agresiva4. Craniectomía descompresiva
¿CUANDO DEBE SUSPENDERSE EL TRATAMIENTO DE LA HIC ? El tratamiento especifico de la HIC no debe suspenderse hasta que la PIC se haya normalizado y permanezca así durante al menos 24 horas, la PPC sea mayor a 70 mmHg, no aparezcan ondas patológicas de PIC y la línea media este centrada en la TAC. Las medidas terapéuticas deben retirarse de manera escalonada, comenzando por la ultima medida introducida y dejando para el final las medidas generales del tratamiento del TEC(6-7).
Referencias Bibliográficas
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Referencias Bibliográficas
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