hipertension pulmonar idiopÁtica jorge e ortega jaramillo clinica cardiovascular santa maria
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HIPERTENSION HIPERTENSION
PULMONARPULMONAR
IDIOPÁTICAIDIOPÁTICA
HIPERTENSION HIPERTENSION
PULMONARPULMONAR
IDIOPÁTICAIDIOPÁTICA
Jorge E Ortega Jaramillo
Clinica cardiovascular Santa Maria
Hipertensión Hipertensión pulmonpulmon
Hipertensión Hipertensión pulmonpulmon
Definición:Definición: Presencia de Presencia de hipertensión pulmonar (PAP > 25 hipertensión pulmonar (PAP > 25 mmHg en reposo o > 30 mmHg mmHg en reposo o > 30 mmHg durante el ejercicio) con presión en durante el ejercicio) con presión en cuña normal y ausencia de causas cuña normal y ausencia de causas secundariassecundarias
Definición:Definición: Presencia de Presencia de hipertensión pulmonar (PAP > 25 hipertensión pulmonar (PAP > 25 mmHg en reposo o > 30 mmHg mmHg en reposo o > 30 mmHg durante el ejercicio) con presión en durante el ejercicio) con presión en cuña normal y ausencia de causas cuña normal y ausencia de causas secundariassecundarias
ACCP Consensus Statement. Chest 1993; 104: 236ACCP Consensus Statement. Chest 1993; 104: 236ACCP Consensus Statement. Chest 1993; 104: 236ACCP Consensus Statement. Chest 1993; 104: 236
Causas de Causas de hipertensión hipertensión
pulmonar secundariapulmonar secundaria
Causas de Causas de hipertensión hipertensión
pulmonar secundariapulmonar secundaria Enfermedad pulmonar:Enfermedad pulmonar:
Enf. ParenquimatosaEnf. Parenquimatosa Desórdenes de la ventilaciónDesórdenes de la ventilación
Enfermedad cardiacaEnfermedad cardiaca Desórdenes del corazón izq.Desórdenes del corazón izq. Corto circuitos de izquierda-derechaCorto circuitos de izquierda-derecha
Enfermedad tromboembólica y Enfermedad tromboembólica y obstrucción de vasos pulmonaresobstrucción de vasos pulmonares
Enfermedad pulmonar:Enfermedad pulmonar: Enf. ParenquimatosaEnf. Parenquimatosa Desórdenes de la ventilaciónDesórdenes de la ventilación
Enfermedad cardiacaEnfermedad cardiaca Desórdenes del corazón izq.Desórdenes del corazón izq. Corto circuitos de izquierda-derechaCorto circuitos de izquierda-derecha
Enfermedad tromboembólica y Enfermedad tromboembólica y obstrucción de vasos pulmonaresobstrucción de vasos pulmonares
Causas de Causas de hipertensión hipertensión
pulmonar secundariapulmonar secundaria
Causas de Causas de hipertensión hipertensión
pulmonar secundariapulmonar secundaria Vasculitis y enfermedades colágeno Vasculitis y enfermedades colágeno
vascularesvasculares Sustancias exógenasSustancias exógenas
Anorexígenos (Aminorex, fenfluramina, Anorexígenos (Aminorex, fenfluramina, dexfenfluramina): 25 - 50 casos/ millón. Riesgo 6.3 dexfenfluramina): 25 - 50 casos/ millón. Riesgo 6.3 aumenta a 20 si se usan por mas de 3 meses.aumenta a 20 si se usan por mas de 3 meses.
Aceite tóxicoAceite tóxico L-TryptófanoL-Tryptófano CrackCrack
Infección por VIH: 1 caso en 200Infección por VIH: 1 caso en 200 Hipertensión portal: 0.2 - 0.5%Hipertensión portal: 0.2 - 0.5%
Vasculitis y enfermedades colágeno Vasculitis y enfermedades colágeno vascularesvasculares
Sustancias exógenasSustancias exógenas Anorexígenos (Aminorex, fenfluramina, Anorexígenos (Aminorex, fenfluramina,
dexfenfluramina): 25 - 50 casos/ millón. Riesgo 6.3 dexfenfluramina): 25 - 50 casos/ millón. Riesgo 6.3 aumenta a 20 si se usan por mas de 3 meses.aumenta a 20 si se usan por mas de 3 meses.
Aceite tóxicoAceite tóxico L-TryptófanoL-Tryptófano CrackCrack
Infección por VIH: 1 caso en 200Infección por VIH: 1 caso en 200 Hipertensión portal: 0.2 - 0.5%Hipertensión portal: 0.2 - 0.5%
Secuelas TBSecuelas TB EPOCEPOC Fibrosis pulmonarFibrosis pulmonar
Causas de hipertension pulmonar Causas de hipertension pulmonar secundariasecundaria
APNEA DE SUEÑOAPNEA DE SUEÑO
HIPOVENTILACION ALVEOLAR PRIMARIAHIPOVENTILACION ALVEOLAR PRIMARIA
Hipertensión Hipertensión pulmonar primariapulmonar primaria
Hipertensión Hipertensión pulmonar primariapulmonar primaria
Se ha descrito una forma familiar:Se ha descrito una forma familiar:
6% de los casos del NIH6% de los casos del NIH
Rasgo autosómico dominante con Rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta : 2 q31penetrancia incompleta : 2 q31
Patrón de anticipación genética.Patrón de anticipación genética.
Se ha descrito una forma familiar:Se ha descrito una forma familiar:
6% de los casos del NIH6% de los casos del NIH
Rasgo autosómico dominante con Rasgo autosómico dominante con penetrancia incompleta : 2 q31penetrancia incompleta : 2 q31
Patrón de anticipación genética.Patrón de anticipación genética.Nichols W, Koller D, Nat genet 1.997; 15: 277 - 282Nichols W, Koller D, Nat genet 1.997; 15: 277 - 282Nichols W, Koller D, Nat genet 1.997; 15: 277 - 282Nichols W, Koller D, Nat genet 1.997; 15: 277 - 282
Patogénesis de la Patogénesis de la hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
primariaprimaria
Patogénesis de la Patogénesis de la hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
primariaprimaria
Predisposición Predisposición genética genética
(cromosoma (cromosoma 2q31-31)2q31-31)
Predisposición Predisposición genética genética
(cromosoma (cromosoma 2q31-31)2q31-31)
Evento Evento iniciadoriniciadorEvento Evento
iniciadoriniciador
Injuria y Injuria y reparación reparación vascularvascular
Injuria y Injuria y reparación reparación vascularvascular
Factor “Disparador” Factor “Disparador” falta de gen supresorfalta de gen supresorFactor “Disparador” Factor “Disparador” falta de gen supresorfalta de gen supresor
Tuder R.M., LEE S.D., Cool CC. Chest 1998: 114:15-65Tuder R.M., LEE S.D., Cool CC. Chest 1998: 114:15-65Tuder R.M., LEE S.D., Cool CC. Chest 1998: 114:15-65Tuder R.M., LEE S.D., Cool CC. Chest 1998: 114:15-65
HipertensiónHipertensiónpulmonar primariapulmonar primaria
HipertensiónHipertensiónpulmonar primariapulmonar primaria
VasoconstricciónVasoconstricción Remoderación de Remoderación de
la pared vascularla pared vascular TrombosisTrombosis
VasoconstricciónVasoconstricción Remoderación de Remoderación de
la pared vascularla pared vascular TrombosisTrombosis
Aumento Aumento
resistencia resistencia
vascular vascular
pulmonarpulmonar
Aumento Aumento
resistencia resistencia
vascular vascular
pulmonarpulmonar
Papel de laPapel de lavasoconstricción en la vasoconstricción en la
HPPHPP
Papel de laPapel de lavasoconstricción en la vasoconstricción en la
HPPHPP La demostración histopatológica de La demostración histopatológica de
hipertrofia de la mediahipertrofia de la media Compromiso de la producción del Compromiso de la producción del
endotelio vascular de vasodilatadores endotelio vascular de vasodilatadores
como prostaciclina y óxido nítricocomo prostaciclina y óxido nítrico Incremento de la producción Incremento de la producción
endotelial de endotelinaendotelial de endotelina
La demostración histopatológica de La demostración histopatológica de
hipertrofia de la mediahipertrofia de la media Compromiso de la producción del Compromiso de la producción del
endotelio vascular de vasodilatadores endotelio vascular de vasodilatadores
como prostaciclina y óxido nítricocomo prostaciclina y óxido nítrico Incremento de la producción Incremento de la producción
endotelial de endotelinaendotelial de endotelina
0
100
200
300
400
500
600
700
Excreción urinaria de prostaciclinaExcreción urinaria de prostaciclinaen hipertensión pulmonaren hipertensión pulmonar
Excreción urinaria de prostaciclinaExcreción urinaria de prostaciclinaen hipertensión pulmonaren hipertensión pulmonar
Normal Normal Controls Controls
(n=9)(n=9)
Normal Normal Controls Controls
(n=9)(n=9)
Patients with Patients with primary primary
pulmonary pulmonary Hypertension Hypertension
(n=10)(n=10)
Patients with Patients with primary primary
pulmonary pulmonary Hypertension Hypertension
(n=10)(n=10)
Patients with Patients with pulmonary pulmonary
Hypertension Hypertension Due to other Due to other causes (n=5)causes (n=5)
Patients with Patients with pulmonary pulmonary
Hypertension Hypertension Due to other Due to other causes (n=5)causes (n=5)
Patients with Patients with CVD-induced CVD-induced
pulmonary pulmonary Hypertension Hypertension
(n=2)(n=2)
Patients with Patients with CVD-induced CVD-induced
pulmonary pulmonary Hypertension Hypertension
(n=2)(n=2)
2.3-
Din
or-
6-ke
to-P
GF
1 (p
g m
g o
f cr
eati
nin
e)2.
3-D
ino
r-6-
keto
-PG
F1
(pg
mg
of
crea
tin
ine)
2.3-
Din
or-
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F1
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mg
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Christmon BW et al. N. Engl J Med 1992; 327:70Christmon BW et al. N. Engl J Med 1992; 327:70Christmon BW et al. N. Engl J Med 1992; 327:70Christmon BW et al. N. Engl J Med 1992; 327:70
0
2000
4000
6000
8000
10000
Excreción urinaria de tromboxanoExcreción urinaria de tromboxanoen hipertensión pulmonaren hipertensión pulmonar
Excreción urinaria de tromboxanoExcreción urinaria de tromboxanoen hipertensión pulmonaren hipertensión pulmonar
Normal Normal Controls Controls
(n=14)(n=14)
Normal Normal Controls Controls
(n=14)(n=14)
Patients with Patients with primary primary
pulmonary pulmonary Hypertension Hypertension
(n=20)(n=20)
Patients with Patients with primary primary
pulmonary pulmonary Hypertension Hypertension
(n=20)(n=20)
Patients with Patients with pulmonary pulmonary
Hypertension Hypertension Due to other Due to other causes (n=8)causes (n=8)
Patients with Patients with pulmonary pulmonary
Hypertension Hypertension Due to other Due to other causes (n=8)causes (n=8)
Patients with Patients with CVD-induced CVD-induced
pulmonary pulmonary Hypertension Hypertension
(n=6)(n=6)
Patients with Patients with CVD-induced CVD-induced
pulmonary pulmonary Hypertension Hypertension
(n=6)(n=6)
2.3-
Din
or-
6-ke
to-P
GF
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-PG
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Christmon BW et al. N. Engl J Med 1992; 327:70Christmon BW et al. N. Engl J Med 1992; 327:70Christmon BW et al. N. Engl J Med 1992; 327:70Christmon BW et al. N. Engl J Med 1992; 327:70
P<0.05P<0.05P<0.05P<0.05
0
1
2
3
4
Disminución de óxido - nítrico Disminución de óxido - nítrico sintetasa en hipertensión pulmonarsintetasa en hipertensión pulmonar
Disminución de óxido - nítrico Disminución de óxido - nítrico sintetasa en hipertensión pulmonarsintetasa en hipertensión pulmonar
Grupo 1Grupo 1HTP plexog.HTP plexog.
Grupo 1Grupo 1HTP plexog.HTP plexog.
Gra
do
in
mu
no
his
tam
ínic
oG
rad
o i
nm
un
oh
ista
mín
ico
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Giad A, Saleh D. N. Engl J Med 1995; 333:214Giad A, Saleh D. N. Engl J Med 1995; 333:214Giad A, Saleh D. N. Engl J Med 1995; 333:214Giad A, Saleh D. N. Engl J Med 1995; 333:214
Grupo 2 Grupo 2 HTP secundariaHTP secundaria
Grupo 2 Grupo 2 HTP secundariaHTP secundaria
Grupo 3Grupo 3controlcontrol
Grupo 3Grupo 3controlcontrol
ElásticaElásticaGrandeGrandeMedianaMedianaPequeñaPequeña
ElásticaElásticaGrandeGrandeMedianaMedianaPequeñaPequeña
Mecanismos potenciales en la Mecanismos potenciales en la patogénesis de Hipertensión Pulmonar patogénesis de Hipertensión Pulmonar
IdiopáticaIdiopática
Mecanismos potenciales en la Mecanismos potenciales en la patogénesis de Hipertensión Pulmonar patogénesis de Hipertensión Pulmonar
IdiopáticaIdiopáticaMediadores Mediadores circulantescirculantesMediadores Mediadores circulantescirculantes
PlaquetasPlaquetas
trombosistrombosis
PlaquetasPlaquetas
trombosistrombosis
SerotoninaSerotoninaSerotoninaSerotoninaTromboxanoTromboxanoTromboxanoTromboxano
Célula endotelialCélula endotelial
Célula del músculo lisoCélula del músculo lisoCaCa2+2+
Salida K-vía canal KvSalida K-vía canal Kv
Canal iónicoCanal iónicoCanal iónicoCanal iónico
Factores dependientes Factores dependientes del endoteliodel endotelio
Factores dependientes Factores dependientes del endoteliodel endotelio
Factores relajantesFactores relajantesOxido nítricoOxido nítricoProstaciclinaProstaciclina
Factores relajantesFactores relajantesOxido nítricoOxido nítricoProstaciclinaProstaciclina
Factores contractilesFactores contractilesEndotelinaEndotelina
TromboxanoTromboxano
Factores contractilesFactores contractilesEndotelinaEndotelina
TromboxanoTromboxano
Actividad de los Actividad de los canales iónicos canales iónicos del músculo lisodel músculo liso
Actividad de los Actividad de los canales iónicos canales iónicos del músculo lisodel músculo liso
Gaine SP, Rubin L.J. Lancet 1998; 352:719Gaine SP, Rubin L.J. Lancet 1998; 352:719Gaine SP, Rubin L.J. Lancet 1998; 352:719Gaine SP, Rubin L.J. Lancet 1998; 352:719
Cambios Cambios vascularvasculares en la es en la
HPPHPP
Cambios Cambios vascularvasculares en la es en la
HPPHPP
Mala regulación Mala regulación del crecimiento del crecimiento
celularcelular
Mala regulación Mala regulación del crecimiento del crecimiento
celularcelular
Activación de la Activación de la producción de producción de
colágeno y matriz colágeno y matriz extracelularextracelular
Activación de la Activación de la producción de producción de
colágeno y matriz colágeno y matriz extracelularextracelular
Factores de Factores de crecimientocrecimientoFactores de Factores de crecimientocrecimiento
Histopatología de la Histopatología de la hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
IdiopáticaIdiopática
Histopatología de la Histopatología de la hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
IdiopáticaIdiopática Arteriopatía pulmonar plexogénicaArteriopatía pulmonar plexogénica
Hipertrofia aislada de la mediaHipertrofia aislada de la media Fibroelastosis laminar concéntricaFibroelastosis laminar concéntrica Fibroelastosis no laminar concéntrica Fibroelastosis no laminar concéntrica
y excéntricay excéntrica Enfermedad pulmonar venooclusiva Enfermedad pulmonar venooclusiva
(angiopatía pulmonar obstructiva)(angiopatía pulmonar obstructiva) Hemangiomatosis capilar pulmonarHemangiomatosis capilar pulmonar
Arteriopatía pulmonar plexogénicaArteriopatía pulmonar plexogénica Hipertrofia aislada de la mediaHipertrofia aislada de la media Fibroelastosis laminar concéntricaFibroelastosis laminar concéntrica Fibroelastosis no laminar concéntrica Fibroelastosis no laminar concéntrica
y excéntricay excéntrica Enfermedad pulmonar venooclusiva Enfermedad pulmonar venooclusiva
(angiopatía pulmonar obstructiva)(angiopatía pulmonar obstructiva) Hemangiomatosis capilar pulmonarHemangiomatosis capilar pulmonar
Patogénesis de la Patogénesis de la hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
IdiopáticaIdiopática
Patogénesis de la Patogénesis de la hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
IdiopáticaIdiopática
HPP HPP (idiopática)(idiopática)
HPP HPP (idiopática)(idiopática)
Proliferación de células endoteliales en Proliferación de células endoteliales en lesiones concéntricas y plexiformeslesiones concéntricas y plexiformes
Proliferación de células endoteliales en Proliferación de células endoteliales en lesiones concéntricas y plexiformeslesiones concéntricas y plexiformes
FamiliarFamiliarFamiliarFamiliar
Cirrosis Cirrosis hepáticahepáticaCirrosis Cirrosis hepáticahepática
CrestCrestCrestCrest
VIH VIH HPHPVIH VIH HPHP
Enf. Enf. Cardiaca Cardiaca congénitacongénita
Enf. Enf. Cardiaca Cardiaca congénitacongénita
Hipertensión Hipertensión pulmonar Idiopáticapulmonar Idiopática
Hipertensión Hipertensión pulmonar Idiopáticapulmonar Idiopática
Neoplasia de células Neoplasia de células
endotelialesendoteliales
Neoplasia de células Neoplasia de células
endotelialesendoteliales
????
Patogénesis dePatogénesis dela hipertensión la hipertensión
pulmonarpulmonar
Patogénesis dePatogénesis dela hipertensión la hipertensión
pulmonarpulmonarAnormalidades endotelialesAnormalidades endotelialesAnormalidades endotelialesAnormalidades endoteliales
Causa de la Causa de la enfermedadenfermedadCausa de la Causa de la enfermedadenfermedad ????
Consecuencia del Consecuencia del daño vascular daño vascular
progresivoprogresivo
Consecuencia del Consecuencia del daño vascular daño vascular
progresivoprogresivo
DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION PULMONAR IDIOPATICAPULMONAR IDIOPATICA
DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION DIAGNOSTICO DE LA HIPERTENSION PULMONAR IDIOPATICAPULMONAR IDIOPATICA
• Es fundamentalmente un diagnóstico de Es fundamentalmente un diagnóstico de exclusión.exclusión.
• Sintomas inespecíficos y signos sutiles.Sintomas inespecíficos y signos sutiles.• Tiempo entre aparición de síntomas y Dx: 2 Tiempo entre aparición de síntomas y Dx: 2
años.años.• Disnea: 60%.Disnea: 60%.• Angina 10%.Angina 10%.• Síncope 47%Síncope 47%• Raynaud 10%Raynaud 10%
• Es fundamentalmente un diagnóstico de Es fundamentalmente un diagnóstico de exclusión.exclusión.
• Sintomas inespecíficos y signos sutiles.Sintomas inespecíficos y signos sutiles.• Tiempo entre aparición de síntomas y Dx: 2 Tiempo entre aparición de síntomas y Dx: 2
años.años.• Disnea: 60%.Disnea: 60%.• Angina 10%.Angina 10%.• Síncope 47%Síncope 47%• Raynaud 10%Raynaud 10%
DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR IDIOPÁTICAPULMONAR IDIOPÁTICA
DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN DIAGNÓSTICO DE LA HIPERTENSIÓN PULMONAR IDIOPÁTICAPULMONAR IDIOPÁTICA
• S2 intenso. Galope por S4 derecho.S2 intenso. Galope por S4 derecho.• Soplo de regurgitación tricuspídeo y Soplo de regurgitación tricuspídeo y
pulmonar.pulmonar.• Impulso paraesternal izquierdo y pulsación Impulso paraesternal izquierdo y pulsación
epigástrica.epigástrica.• Onda A prominente por disminución de la Onda A prominente por disminución de la
distensibilidad del VD.distensibilidad del VD.• Onda V promienente por insuficiencia Onda V promienente por insuficiencia
tricuspídea.tricuspídea.
• S2 intenso. Galope por S4 derecho.S2 intenso. Galope por S4 derecho.• Soplo de regurgitación tricuspídeo y Soplo de regurgitación tricuspídeo y
pulmonar.pulmonar.• Impulso paraesternal izquierdo y pulsación Impulso paraesternal izquierdo y pulsación
epigástrica.epigástrica.• Onda A prominente por disminución de la Onda A prominente por disminución de la
distensibilidad del VD.distensibilidad del VD.• Onda V promienente por insuficiencia Onda V promienente por insuficiencia
tricuspídea.tricuspídea.
Estudio de la hipertensión Estudio de la hipertensión pulmonarpulmonar
Estudio de la hipertensión Estudio de la hipertensión pulmonarpulmonar
HHiippeerrtteennssiióónn
HHiippeerrtteennssiióónn
ppuullmmoonnaarr
ppuullmmoonnaarr
sseeccuunnddaarriiaa
sseeccuunnddaarriiaa
Enf. V.I.Enf. V.I.
Enf. Valvular Enf. Valvular Enf. congénitaEnf. congénita
Enf. V.I.Enf. V.I.
Enf. Valvular Enf. Valvular Enf. congénitaEnf. congénita
Enf. V.A.Enf. V.A.Enf. Parénquim.Enf. Parénquim.
Alt. toráxicasAlt. toráxicas
Enf. V.A.Enf. V.A.Enf. Parénquim.Enf. Parénquim.
Alt. toráxicasAlt. toráxicas
Enf. Enf. tromboembólicatromboembólica
Enf. Enf. tromboembólicatromboembólica
Apnea del sueñoApnea del sueñoApnea del sueñoApnea del sueño
Enf. Colágeno-Enf. Colágeno-vascularizaciónvascularizaciónEnf. Colágeno-Enf. Colágeno-vascularizaciónvascularización
Infección VIHInfección VIHInfección VIHInfección VIH
HipertensiónHipertensiónHipertensiónHipertensión
Sospecha de HPSospecha de HPSospecha de HPSospecha de HP
Ecocardiografía PAP - V.D.Ecocardiografía PAP - V.D.Ecocardiografía PAP - V.D.Ecocardiografía PAP - V.D.
E.K.C.E.K.C.E.K.C.E.K.C.
Rx tóraxRx tóraxRx tóraxRx tórax
Pruebas función PPruebas función PPruebas función PPruebas función P
Gamagrafía V/Q Art.Gamagrafía V/Q Art.Gamagrafía V/Q Art.Gamagrafía V/Q Art.
PolisomnografíaPolisomnografíaPolisomnografíaPolisomnografía
Auto anticuerposAuto anticuerposAuto anticuerposAuto anticuerpos
Serología VIHSerología VIHSerología VIHSerología VIH
P.F. hepáticaP.F. hepáticaP.F. hepáticaP.F. hepática
Hipertensión pulmonar primariaHipertensión pulmonar primariaHipertensión pulmonar primariaHipertensión pulmonar primaria
1997
1999
Caso 1Caso 1
Paciente de 34 años.En Paciente de 34 años.En 19971997 disnea. Rx, disnea. Rx,espirometria,volumenes normales.DLCOespirometria,volumenes normales.DLCO68%.68%.En En 19991999 se evidencia aumento de los sín- se evidencia aumento de los sín-tomas y en estudios se demostró PAP detomas y en estudios se demostró PAP de45 con descenso a 35 con oxido nitrico.45 con descenso a 35 con oxido nitrico.
HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIAHIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
Caso 2Caso 2
HIPERTENSION PULMONAR PRIMARIAHIPERTENSION PULMONAR PRIMARIA
Caso 2
Historia natural y Historia natural y pronóstico de la HPPpronóstico de la HPP
Historia natural y Historia natural y pronóstico de la HPPpronóstico de la HPP
11 68 - 7768 - 7722 52 - 5852 - 5833 40 - 5640 - 5644 30 - 4330 - 4355 22 - 3822 - 38
11 68 - 7768 - 7722 52 - 5852 - 5833 40 - 5640 - 5644 30 - 4330 - 4355 22 - 3822 - 38
Superviviencia en años (%) Superviviencia en años (%) Superviviencia en años (%) Superviviencia en años (%)
Fuster V, et al Circulation 1984; 70:580Fuster V, et al Circulation 1984; 70:580Fuster V, et al Circulation 1984; 70:580Fuster V, et al Circulation 1984; 70:580
Indicadores de Indicadores de pobrepobre
pronóstico en HPIpronóstico en HPI
Indicadores de Indicadores de pobrepobre
pronóstico en HPIpronóstico en HPI Niveles muy elevados de PAP y de RVPNiveles muy elevados de PAP y de RVP
D’alonzo et al. (Ann Int Med 1991; 115: D’alonzo et al. (Ann Int Med 1991; 115:
343): 194 pacientes343): 194 pacientes PAP < 55 mmHg sobrevida 48 mesesPAP < 55 mmHg sobrevida 48 meses PAP > 85 mmHg sobrevida 12 mesesPAP > 85 mmHg sobrevida 12 meses
Ausencia de respuesta favorable a la Ausencia de respuesta favorable a la
terapia vasodilatadoraterapia vasodilatadora
Niveles muy elevados de PAP y de RVPNiveles muy elevados de PAP y de RVP D’alonzo et al. (Ann Int Med 1991; 115: D’alonzo et al. (Ann Int Med 1991; 115:
343): 194 pacientes343): 194 pacientes PAP < 55 mmHg sobrevida 48 mesesPAP < 55 mmHg sobrevida 48 meses PAP > 85 mmHg sobrevida 12 mesesPAP > 85 mmHg sobrevida 12 meses
Ausencia de respuesta favorable a la Ausencia de respuesta favorable a la
terapia vasodilatadoraterapia vasodilatadora
*Indicadores de *Indicadores de pobrepobre
pronóstico en HPIpronóstico en HPI
*Indicadores de *Indicadores de pobrepobre
pronóstico en HPIpronóstico en HPI Pobre estado funcionalPobre estado funcional
CF I - II: Supervivencia 58.6 mesesCF I - II: Supervivencia 58.6 meses CF III: Supervivencia 31.5 mesesCF III: Supervivencia 31.5 meses CF IV: Supervivencia 6 mesesCF IV: Supervivencia 6 meses
Disminución del gasto cardiacoDisminución del gasto cardiaco Elevación de la presión en aurícula derechaElevación de la presión en aurícula derecha
PAD > 20 mmHg sobrevida de 1 mesPAD > 20 mmHg sobrevida de 1 mes PAD < 10 mmHg sobrevida 46 mesesPAD < 10 mmHg sobrevida 46 meses
Pobre estado funcionalPobre estado funcional CF I - II: Supervivencia 58.6 mesesCF I - II: Supervivencia 58.6 meses CF III: Supervivencia 31.5 mesesCF III: Supervivencia 31.5 meses CF IV: Supervivencia 6 mesesCF IV: Supervivencia 6 meses
Disminución del gasto cardiacoDisminución del gasto cardiaco Elevación de la presión en aurícula derechaElevación de la presión en aurícula derecha
PAD > 20 mmHg sobrevida de 1 mesPAD > 20 mmHg sobrevida de 1 mes PAD < 10 mmHg sobrevida 46 mesesPAD < 10 mmHg sobrevida 46 meses
Tratamiento de la Tratamiento de la hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
idiopáticaidiopática
Tratamiento de la Tratamiento de la hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
idiopáticaidiopática Medidas generales: Evitar incrementos del gasto Medidas generales: Evitar incrementos del gasto
cardiaco y vasoconstricción pulmonar.cardiaco y vasoconstricción pulmonar. Oxígeno suplementariosOxígeno suplementarios DiuréticosDiuréticos Terapia anticoagulanteTerapia anticoagulante Vasodilatadores: (Sobre la base de que la Vasodilatadores: (Sobre la base de que la
vasoconstricción está presente)vasoconstricción está presente) Terapia quirúrgicaTerapia quirúrgica
Medidas generales: Evitar incrementos del gasto Medidas generales: Evitar incrementos del gasto
cardiaco y vasoconstricción pulmonar.cardiaco y vasoconstricción pulmonar. Oxígeno suplementariosOxígeno suplementarios DiuréticosDiuréticos Terapia anticoagulanteTerapia anticoagulante Vasodilatadores: (Sobre la base de que la Vasodilatadores: (Sobre la base de que la
vasoconstricción está presente)vasoconstricción está presente) Terapia quirúrgicaTerapia quirúrgica
Efecto de la anticoagulación en Efecto de la anticoagulación en H.P.P.H.P.P.
Efecto de la anticoagulación en Efecto de la anticoagulación en H.P.P.H.P.P.
So
bre
vid
a %
So
bre
vid
a %
So
bre
vid
a %
So
bre
vid
a %
AñosAñosAñosAños
100100
9090
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
00
100100
9090
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
000 1 2 30 1 2 30 1 2 30 1 2 3
60606060
49494949
3636363621212121
14141414
7777
Fuster V et al, Ciruclation 1984; 70:580Fuster V et al, Ciruclation 1984; 70:580Fuster V et al, Ciruclation 1984; 70:580Fuster V et al, Ciruclation 1984; 70:580
78 ptes78 ptes
37 ptes37 ptes
Tratamiento de la H.P.P. Tratamiento de la H.P.P. Anti cálcicos y WafarinaAnti cálcicos y WafarinaTratamiento de la H.P.P. Tratamiento de la H.P.P. Anti cálcicos y WafarinaAnti cálcicos y Wafarina
So
bre
vid
a %
So
bre
vid
a %
So
bre
vid
a %
So
bre
vid
a %
MesesMesesMesesMeses
100100
7575
5050
2525
100100
7575
5050
2525
Rich S; Kaufman E. N. Engl J Med 1992; 327:76Rich S; Kaufman E. N. Engl J Med 1992; 327:76Rich S; Kaufman E. N. Engl J Med 1992; 327:76Rich S; Kaufman E. N. Engl J Med 1992; 327:76
0 12 24 36 48 600 12 24 36 48 600 12 24 36 48 600 12 24 36 48 60
No resp. No WarfNo resp. No WarfNo resp. No WarfNo resp. No Warf
No resp. + WarfNo resp. + WarfNo resp. + WarfNo resp. + Warf
Resp. No WarfResp. No WarfResp. No WarfResp. No Warf
Resp. + WarfResp. + WarfResp. + WarfResp. + Warf
Manejo de la hipertensión Manejo de la hipertensión pulmonar primariapulmonar primaria
Manejo de la hipertensión Manejo de la hipertensión pulmonar primariapulmonar primaria
Hipertensión pulmonar primariaHipertensión pulmonar primariaHipertensión pulmonar primariaHipertensión pulmonar primaria
AnticoagulaciónAnticoagulaciónAnticoagulaciónAnticoagulación
Diuréticos - oxígenoDiuréticos - oxígenoDiuréticos - oxígenoDiuréticos - oxígeno
Evaluación vasorreactividadEvaluación vasorreactividadEvaluación vasorreactividadEvaluación vasorreactividad
Cateterismo : Oxido nítrico inhaladoCateterismo : Oxido nítrico inhalado
Epoprostenol I.VEpoprostenol I.V
Adenosina I.VAdenosina I.V
Cateterismo : Oxido nítrico inhaladoCateterismo : Oxido nítrico inhalado
Epoprostenol I.VEpoprostenol I.V
Adenosina I.VAdenosina I.VGaine SP, Rubin L.J. The Lancet 352. AG/98Gaine SP, Rubin L.J. The Lancet 352. AG/98Gaine SP, Rubin L.J. The Lancet 352. AG/98Gaine SP, Rubin L.J. The Lancet 352. AG/98
Características de los vasodilatadores Características de los vasodilatadores usados en el tratamiento de la usados en el tratamiento de la
hipertensión pulmonar primariahipertensión pulmonar primaria
Características de los vasodilatadores Características de los vasodilatadores usados en el tratamiento de la usados en el tratamiento de la
hipertensión pulmonar primariahipertensión pulmonar primaria
EpoprostenolEpoprostenol IntravenosoIntravenoso 2-20 ng/kg/min2-20 ng/kg/min 3 - 5 min3 - 5 min
AdenostinaAdenostina IntravenosoIntravenoso 50-200 µg/kg/min50-200 µg/kg/min 5 - 10 sec5 - 10 sec
Oxido nítricoOxido nítrico InhaladoInhalado 5 - 80 ppm5 - 80 ppm 15 - 30sec15 - 30sec
NifedipineNifedipine OralOral 30 - 240 mg/día30 - 240 mg/día 2 - 5 h2 - 5 h
DiltiazemDiltiazem OralOral 120 a 900 mg/día120 a 900 mg/día 2 - 4.5 h2 - 4.5 h
EpoprostenolEpoprostenol IntravenosoIntravenoso 2-20 ng/kg/min2-20 ng/kg/min 3 - 5 min3 - 5 min
AdenostinaAdenostina IntravenosoIntravenoso 50-200 µg/kg/min50-200 µg/kg/min 5 - 10 sec5 - 10 sec
Oxido nítricoOxido nítrico InhaladoInhalado 5 - 80 ppm5 - 80 ppm 15 - 30sec15 - 30sec
NifedipineNifedipine OralOral 30 - 240 mg/día30 - 240 mg/día 2 - 5 h2 - 5 h
DiltiazemDiltiazem OralOral 120 a 900 mg/día120 a 900 mg/día 2 - 4.5 h2 - 4.5 h
Droga Ruta Dosis Vida mediaDroga Ruta Dosis Vida mediaDroga Ruta Dosis Vida mediaDroga Ruta Dosis Vida media
Redrawn from Rubin, LJ, N Engl J Med 1997; 336: 111Redrawn from Rubin, LJ, N Engl J Med 1997; 336: 111Redrawn from Rubin, LJ, N Engl J Med 1997; 336: 111Redrawn from Rubin, LJ, N Engl J Med 1997; 336: 111
OXIDO NITRICOOXIDO NITRICO
Criterio de respuesta a Criterio de respuesta a
retoreto
con vasodilatadores en con vasodilatadores en
HPPHPP
Criterio de respuesta a Criterio de respuesta a
retoreto
con vasodilatadores en con vasodilatadores en
HPPHPP PAP > 20%PAP > 20% Resistencia vascular pulmonarResistencia vascular pulmonar Gasto cardiaco igual o aumentadoGasto cardiaco igual o aumentado Mínimo efecto en la presión Mínimo efecto en la presión
arterial sistémicaarterial sistémica
PAP > 20%PAP > 20% Resistencia vascular pulmonarResistencia vascular pulmonar Gasto cardiaco igual o aumentadoGasto cardiaco igual o aumentado Mínimo efecto en la presión Mínimo efecto en la presión
arterial sistémicaarterial sistémica
Hipertensión pulmonar primaria evaluaciónHipertensión pulmonar primaria evaluaciónde vasorreactividadde vasorreactividad
Hipertensión pulmonar primaria evaluaciónHipertensión pulmonar primaria evaluaciónde vasorreactividadde vasorreactividad
Oxido nítrico inhaladoOxido nítrico inhalado
Epoprostenol I.VEpoprostenol I.V
Adenosina I.VAdenosina I.V
Oxido nítrico inhaladoOxido nítrico inhalado
Epoprostenol I.VEpoprostenol I.V
Adenosina I.VAdenosina I.V
Rubin L.J. N Eng J Med. 1997; 336: 111Rubin L.J. N Eng J Med. 1997; 336: 111Rubin L.J. N Eng J Med. 1997; 336: 111Rubin L.J. N Eng J Med. 1997; 336: 111
Marcada RVPMarcada RVPMarcada RVPMarcada RVP Moderada o mínima RVPModerada o mínima RVPModerada o mínima RVPModerada o mínima RVP
Terapia con calcio antagonTerapia con calcio antagonTerapia con calcio antagonTerapia con calcio antagon NYHA III - IVNYHA III - IVNYHA III - IVNYHA III - IV NYHA I - IINYHA I - IINYHA I - IINYHA I - II
MejoríaMejoríaMejoríaMejoría No mejoríaNo mejoríaNo mejoríaNo mejoría NYHA III - IVNYHA III - IVNYHA III - IVNYHA III - IV AnticoagAnticoag
EpoprostenolEpoprostenol
TransplanteTransplante
AnticoagAnticoag
EpoprostenolEpoprostenol
TransplanteTransplante
AnticoagulaAnticoagula
Posible Posible calcio antcalcio ant
AnticoagulaAnticoagula
Posible Posible calcio antcalcio ant
NYHA I - IINYHA I - IINYHA I - IINYHA I - II
AnticoagulaciónAnticoagulaciónAnticoagulaciónAnticoagulación
Anticoagulación Anticoagulación
Cont. calcio antCont. calcio ant
Anticoagulación Anticoagulación
Cont. calcio antCont. calcio ant
No respondeNo responde
dosis epopdosis epop
No respondeNo responde
dosis epopdosis epop
Terapia vasodilatadora en H.P.ITerapia vasodilatadora en H.P.ITerapia vasodilatadora en H.P.ITerapia vasodilatadora en H.P.I
Reducir Reducir PAPPAP
Reducir Reducir PAPPAP Sin Sin
hipotensión hipotensión sistémicasistémica
Sin Sin hipotensión hipotensión
sistémicasistémica
Incremento Incremento del gasto del gasto cardiacocardiaco
Incremento Incremento del gasto del gasto cardiacocardiaco
25%25%25%25%
50% Gasto cardiaco sin PAP50% Gasto cardiaco sin PAP25% Presión sistémica sin PAP25% Presión sistémica sin PAPEnf. Veno-oclusiva = Edema pulmonarEnf. Veno-oclusiva = Edema pulmonar
50% Gasto cardiaco sin PAP50% Gasto cardiaco sin PAP25% Presión sistémica sin PAP25% Presión sistémica sin PAPEnf. Veno-oclusiva = Edema pulmonarEnf. Veno-oclusiva = Edema pulmonar
NIH Registry on HPPNIH Registry on HPPAm Rev. Resp Dis 1989; 140: 1623Am Rev. Resp Dis 1989; 140: 1623
NIH Registry on HPPNIH Registry on HPPAm Rev. Resp Dis 1989; 140: 1623Am Rev. Resp Dis 1989; 140: 1623
Efecto del Efecto del epoprostenol epoprostenol
en la reversibilidad en la reversibilidad HPPHPP
Efecto del Efecto del epoprostenol epoprostenol
en la reversibilidad en la reversibilidad HPPHPP
Pre
sió
n a
rter
ial
pu
lmo
nar
Pre
sió
n a
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ial
pu
lmo
nar
Pre
sió
n a
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lmo
nar
Pre
sió
n a
rter
ial
pu
lmo
nar
TiempoTiempoTiempoTiempo
Reversible Reversible (vasoconstricción)(vasoconstricción)Reversible Reversible (vasoconstricción)(vasoconstricción)
Irreversible Irreversible (proliferación)(proliferación)Irreversible Irreversible (proliferación)(proliferación)
AAAA
BBBBReversible Reversible (vasoconstricción)(vasoconstricción)Reversible Reversible (vasoconstricción)(vasoconstricción)
Reversible Reversible (proliferación)(proliferación)Reversible Reversible (proliferación)(proliferación)
TiempoTiempoTiempoTiempo
Gaine SP; Rubin LJ Lancet 1998; 352:719Gaine SP; Rubin LJ Lancet 1998; 352:719Gaine SP; Rubin LJ Lancet 1998; 352:719Gaine SP; Rubin LJ Lancet 1998; 352:719
0
100
200
300
400
500
600
Efecto del tratamiento con Efecto del tratamiento con prostaciclina sobre la capacidad de prostaciclina sobre la capacidad de
ejercicioejercicio
Efecto del tratamiento con Efecto del tratamiento con prostaciclina sobre la capacidad de prostaciclina sobre la capacidad de
ejercicioejercicio
0 6 12 180 6 12 180 6 12 180 6 12 18
Met
ros
Co
m 6
min
Met
ros
Co
m 6
min
Met
ros
Co
m 6
min
Met
ros
Co
m 6
min
Barst RJ et al. Am Int Med 1994; 121:409Barst RJ et al. Am Int Med 1994; 121:409Barst RJ et al. Am Int Med 1994; 121:409Barst RJ et al. Am Int Med 1994; 121:409
Tiempo (meses)Tiempo (meses)Tiempo (meses)Tiempo (meses)
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
• Bloqueadores de canales de calcio
• Uso en pacientes respondedores (I-IIb)• Supervivencia 1,2 y 3 anos 94%.• Sin BCC 68%, 48% y 37%.• Nifedipino y Diltiazem.• Iniciar dosis bajas y titular.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
• PROSTANOIDES. EPOPROSTENOL.
• Mejoría sintomática y hemodinámica.• Pacientes con HTP moderada severa.• Mayor supervivencia en HTPI y por escleroderma.• Infusión IV continua ( 2-4ngs/K/Min.• Riesgo efecto de rebote.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
• PROSTANOIDES. TREPROSTINIL.
• Análogo de prostaciclina.• Efectos hemodinámicos similares a prostaciclina.• Infusión SC 1,25 – 22,5 nG/K/min• Efectos adversos locales.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
• PROSTANOIDES. Iloprost
• Inhalado.• Nebulización yet o ultraónico.• 6-9 inh./ día.• Desaparecen efectos hemodinámicos 30 a 90 min.• Utilizado más en Europa
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
• PROSTANOIDES. Beraprost
• Primer análogo de prostaciclina oral.• Usado en Japón 1995 estudios pequenos no controlados. supervivencia 76% a 3 a. vs 44%.• 2 estudios aleatorios, placebo controlados. Atenuación en el tiempo.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Antagonistas de la endotelina 1Bosentan
• Antagonista receptor de E1 Mejora hemodinámica pulmonar. Mejora calidad de vida. Mejora tolerancia al ejercicio.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Antagonistas de la endotelina SitaxsentanAmbrisentan.
Inhibidores de la fosfodiesterasa V
Atrioseptostomia.Trasplante pulmonas o corazon pulmon
Este es un país de minorías Este es un país de minorías
sostenidas por mayoría. Una minoría sostenidas por mayoría. Una minoría
gobierna, una minoría hace la guerra, gobierna, una minoría hace la guerra,
una minoría trafica con droga.... y una minoría trafica con droga.... y
una inmensa y callada mayoría lleva una inmensa y callada mayoría lleva
en sus espacios esas incontables en sus espacios esas incontables
minoríasminorías
Este es un país de minorías Este es un país de minorías
sostenidas por mayoría. Una minoría sostenidas por mayoría. Una minoría
gobierna, una minoría hace la guerra, gobierna, una minoría hace la guerra,
una minoría trafica con droga.... y una minoría trafica con droga.... y
una inmensa y callada mayoría lleva una inmensa y callada mayoría lleva
en sus espacios esas incontables en sus espacios esas incontables
minoríasminorías
Sobrevida en pacientes tratados con Sobrevida en pacientes tratados con PGI2PGI2
Sobrevida en pacientes tratados con Sobrevida en pacientes tratados con PGI2PGI2
D¨alonzo GC, et al, Ann Int. Med 1991; 115: 343D¨alonzo GC, et al, Ann Int. Med 1991; 115: 343D¨alonzo GC, et al, Ann Int. Med 1991; 115: 343D¨alonzo GC, et al, Ann Int. Med 1991; 115: 343
PAP RVP ICPAP RVP IC 10 10 2.310 10 2.3 60 10 2.360 10 2.3 80 10 2.380 10 2.3
PAP RVP ICPAP RVP IC 10 10 2.310 10 2.3 60 10 2.360 10 2.3 80 10 2.380 10 2.3
PAP RVP ICPAP RVP IC 60 4 2.360 4 2.3 60 10 2.360 10 2.3 60 16 2.060 16 2.0
PAP RVP ICPAP RVP IC 60 4 2.360 4 2.3 60 10 2.360 10 2.3 60 16 2.060 16 2.0
PAP RVP ICPAP RVP IC 60 10 3.360 10 3.3 60 10 2.360 10 2.3 60 16 1.360 16 1.3
PAP RVP ICPAP RVP IC 60 10 3.360 10 3.3 60 10 2.360 10 2.3 60 16 1.360 16 1.3
AñosAñosAñosAños AñosAñosAñosAños
AñosAñosAñosAños1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5
1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5 1 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 51 2 3 4 5
0.80.8
0.70.7
0.60.6
0.50.5
0.40.4
0.30.3
0.20.2
0.80.8
0.70.7
0.60.6
0.50.5
0.40.4
0.30.3
0.20.2
Efecto del tratamiento con Efecto del tratamiento con prostaciclina sobre la capacidad de prostaciclina sobre la capacidad de
ejercicioejercicio
Efecto del tratamiento con Efecto del tratamiento con prostaciclina sobre la capacidad de prostaciclina sobre la capacidad de
ejercicioejercicio
0 10 20 30 40 50 60 700 10 20 30 40 50 60 700 10 20 30 40 50 60 700 10 20 30 40 50 60 70
Pro
bab
ilid
ad d
e so
bre
vid
aP
rob
abil
idad
de
sob
revi
da
Pro
bab
ilid
ad d
e so
bre
vid
aP
rob
abil
idad
de
sob
revi
da
Barst RJ et al. Am Int Med 1994; 121:409Barst RJ et al. Am Int Med 1994; 121:409Barst RJ et al. Am Int Med 1994; 121:409Barst RJ et al. Am Int Med 1994; 121:409
1.01.0
0.750.75
0.50.5
0.250.25
00
1.01.0
0.750.75
0.50.5
0.250.25
00
Sobrevida en Sobrevida en H.P.P.H.P.P.
Sobrevida en Sobrevida en H.P.P.H.P.P.
0 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 50 1 2 3 4 5
Pro
bab
ilid
ad d
e so
bre
vid
aP
rob
abil
idad
de
sob
revi
da
Pro
bab
ilid
ad d
e so
bre
vid
aP
rob
abil
idad
de
sob
revi
da 100100
909080807070606050504040303020201010
00
100100909080807070606050504040303020201010
00
Gains Am Int Med Sei 1998; 315:179Gains Am Int Med Sei 1998; 315:179Gains Am Int Med Sei 1998; 315:179Gains Am Int Med Sei 1998; 315:179
AñosAñosAñosAños
EpoprostenolEpoprostenolTransplanteTransplanteControles históricosControles históricos
EpoprostenolEpoprostenolTransplanteTransplanteControles históricosControles históricos
Perspectivas futuras en Perspectivas futuras en hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
primariaprimaria
Perspectivas futuras en Perspectivas futuras en hipertensión pulmonar hipertensión pulmonar
primariaprimaria Inhibidores de la síntesis de tromboxano o Inhibidores de la síntesis de tromboxano o
bloqueadores de sus receptoresbloqueadores de sus receptores Inhibidores específicos de fosfodiesterasaInhibidores específicos de fosfodiesterasa Antagonistas del receptor de endotelinaAntagonistas del receptor de endotelina Cicaprost: inhalada oral de la prostaciclinaCicaprost: inhalada oral de la prostaciclina Terapia inhalada con iloprostTerapia inhalada con iloprost 15 aV 81 (VT - 15)15 aV 81 (VT - 15) Tratamiento con óxido nítricoTratamiento con óxido nítrico terapia génica: Prostaciclina sintetasa/óxido terapia génica: Prostaciclina sintetasa/óxido
nítrico sintetasanítrico sintetasa
Inhibidores de la síntesis de tromboxano o Inhibidores de la síntesis de tromboxano o
bloqueadores de sus receptoresbloqueadores de sus receptores Inhibidores específicos de fosfodiesterasaInhibidores específicos de fosfodiesterasa Antagonistas del receptor de endotelinaAntagonistas del receptor de endotelina Cicaprost: inhalada oral de la prostaciclinaCicaprost: inhalada oral de la prostaciclina Terapia inhalada con iloprostTerapia inhalada con iloprost 15 aV 81 (VT - 15)15 aV 81 (VT - 15) Tratamiento con óxido nítricoTratamiento con óxido nítrico terapia génica: Prostaciclina sintetasa/óxido terapia génica: Prostaciclina sintetasa/óxido
nítrico sintetasanítrico sintetasa
Sobrevida en pacientes 115 Sobrevida en pacientes 115 con hipertensión pulmonar con hipertensión pulmonar
primariaprimaria
Sobrevida en pacientes 115 Sobrevida en pacientes 115 con hipertensión pulmonar con hipertensión pulmonar
primariaprimariaS
ob
revi
da
%S
ob
revi
da
%S
ob
revi
da
%S
ob
revi
da
%
AñosAñosAñosAños
100100
9090
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
11
100100
9090
8080
7070
6060
5050
4040
3030
2020
1010
11
Fuster V et al, Ciruclation 1984; 70:580Fuster V et al, Ciruclation 1984; 70:580Fuster V et al, Ciruclation 1984; 70:580Fuster V et al, Ciruclation 1984; 70:580
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
62626262
24242424
7777
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Tratamiento de la Tratamiento de la H.P.P. H.P.P.
Tratamiento de la H.P.I. Tratamiento de la H.P.I. con antagonistas del con antagonistas del
calciocalcio
Tratamiento de la H.P.I. Tratamiento de la H.P.I. con antagonistas del con antagonistas del
calciocalcioS
ob
rev
ida
%S
ob
rev
ida
%S
ob
rev
ida
%S
ob
rev
ida
%
MesesMesesMesesMeses
100100
8080
6060
4040
100100
8080
6060
4040
Rich; Kaufman E. N. Engl J Med 1992; 327:76Rich; Kaufman E. N. Engl J Med 1992; 327:76Rich; Kaufman E. N. Engl J Med 1992; 327:76Rich; Kaufman E. N. Engl J Med 1992; 327:76
respondedoresNo respondedores
Cohorte NIH
Terapia con Terapia con
bloqueadoresbloqueadores
del calcio en HPPdel calcio en HPP
Terapia con Terapia con
bloqueadoresbloqueadores
del calcio en HPPdel calcio en HPP Inicio: 30 mg/día de nifedipina 120 - Inicio: 30 mg/día de nifedipina 120 -
180 mg/día de Deltiazem180 mg/día de Deltiazem Dosis ajustada de acuerdo a toleranciaDosis ajustada de acuerdo a tolerancia Dosis promedio en estudio de Richs: Dosis promedio en estudio de Richs:
172 mg/día de Nifedipina - 720 mg/día 172 mg/día de Nifedipina - 720 mg/día
de Diltiazemde Diltiazem
Inicio: 30 mg/día de nifedipina 120 - Inicio: 30 mg/día de nifedipina 120 -
180 mg/día de Deltiazem180 mg/día de Deltiazem Dosis ajustada de acuerdo a toleranciaDosis ajustada de acuerdo a tolerancia Dosis promedio en estudio de Richs: Dosis promedio en estudio de Richs:
172 mg/día de Nifedipina - 720 mg/día 172 mg/día de Nifedipina - 720 mg/día
de Diltiazemde Diltiazem
N. Engl. J Med, 1992; 327: 76N. Engl. J Med, 1992; 327: 76N. Engl. J Med, 1992; 327: 76N. Engl. J Med, 1992; 327: 76
EfectosEfectosdel epoprostenoldel epoprostenol
EfectosEfectosdel epoprostenoldel epoprostenol
VasodilatadorVasodilatador
Propiedades antiproliferativasPropiedades antiproliferativas
Efecto anti-agregante Efecto anti-agregante
plaquetarioplaquetario
VasodilatadorVasodilatador
Propiedades antiproliferativasPropiedades antiproliferativas
Efecto anti-agregante Efecto anti-agregante
plaquetarioplaquetario
Comparación de terapia con Comparación de terapia con epoprostenol IV vs Terapia epoprostenol IV vs Terapia
convencional en H.P.P.convencional en H.P.P.
Comparación de terapia con Comparación de terapia con epoprostenol IV vs Terapia epoprostenol IV vs Terapia
convencional en H.P.P.convencional en H.P.P. Estudio prospectivo, aleatorizadoEstudio prospectivo, aleatorizado 12 semanas 81 pacientes CF III - IV12 semanas 81 pacientes CF III - IV Beneficios con epoprostenolBeneficios con epoprostenol PAP: 8% vs + 3% P< 0.002PAP: 8% vs + 3% P< 0.002 RVP: 21% vs + 9% P < 0.002RVP: 21% vs + 9% P < 0.002 Capacidad de ejercicioCapacidad de ejercicio Mejoría ecocardiográficaMejoría ecocardiográfica
Estudio prospectivo, aleatorizadoEstudio prospectivo, aleatorizado 12 semanas 81 pacientes CF III - IV12 semanas 81 pacientes CF III - IV Beneficios con epoprostenolBeneficios con epoprostenol PAP: 8% vs + 3% P< 0.002PAP: 8% vs + 3% P< 0.002 RVP: 21% vs + 9% P < 0.002RVP: 21% vs + 9% P < 0.002 Capacidad de ejercicioCapacidad de ejercicio Mejoría ecocardiográficaMejoría ecocardiográfica
Barst RJ et al. New Enj J Med 1996; 334: 296Barst RJ et al. New Enj J Med 1996; 334: 296Barst RJ et al. New Enj J Med 1996; 334: 296Barst RJ et al. New Enj J Med 1996; 334: 296
Efectos secundarios y Efectos secundarios y problema de la terapia problema de la terapia
con epoprostenolcon epoprostenol
Efectos secundarios y Efectos secundarios y problema de la terapia problema de la terapia
con epoprostenolcon epoprostenol
Dolor mandibularDolor mandibular Cefalea - Rash y diarreaCefalea - Rash y diarrea Dolor articularDolor articular Infección por el catéterInfección por el catéter Disfunción de la bombaDisfunción de la bomba
Dolor mandibularDolor mandibular Cefalea - Rash y diarreaCefalea - Rash y diarrea Dolor articularDolor articular Infección por el catéterInfección por el catéter Disfunción de la bombaDisfunción de la bomba