hipertenzija. mehanizmi djelovanja antihipertenzivnih...
TRANSCRIPT
Mehanizmi djelovanja antihipertenzivnih lijekova
Hipertenzija
Geografska varijabilnost incidencija hipertenzije
Varijabilnost incidencije hipertenzije kod različitih etničkih skupina
Krvni tlak i kardiovaskularni rizik
Apsolutni rizik kardiovaskularnih incidenata (infarkta miokarda i moždanih udara) za svaku životnu dekadu u odnosu na vrijednosti sistoličkog tlaka
Već od 115/75 mmHg pa naviše raste rizik kardiovaskularnih incidenata
Definicija hipertenzije
MATEMATIČKI MODEL Matematički model hemodinamike
Udarni volumen X X srčana frekvencija =
= Minutni volumen
Centralni i periferni krvni tlak
Periferna amplifikacija uzrok je viših vrijednosti perifernog u
odnosu na centralni krvni tlak
Dob i krvi tlak Dob i krvni tlak
Hemodinamski tipovi hipertenzije
Sistolička hipertenzija kod mladih
Dijastolička hipertenzija u srednjoj dobi
Izolirana sistolička hipertenzija u starijih
Patofiziologija hipertenzije
Oštećenje ciljnih organa Hipertonično srce
Oštećenje ciljnih organa Hipertonično srce – dijastolička disfunkcija
Edem papile
u očnom fundusu
Oštećenje ciljnih organa Promjene u očnoj pozadini
Procjena globalnog oštećenja ciljnih organa
Procjena globalnog rizika
Hipertenzija kod dijabetičara
10-godišnji rizik od smrtonosne KVB u europskim regijama visokog rizika
Tablica se može koristiti u
svim europskim zemljama
OSIM u zemljama niskog
rizika (Belgija, Francuska,
Grčka, Italija, Luxembourg,
Španjolska, Švicarska i
Portugal)
De Backer G, et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2003;10(suppl 1):S1-S78.
Žene
7
Pušač
8 9 10 12
5 5 6 7 8
3 3 4 5 6
3 3 4
13 15 17 19 22
9 10 12 13 16
11
4
Muškarci
180
160
140
120
1 1
180
160
140
120
180
160
140
120
1 1 1 2 2
1 1 1 1 2 2 2
1 1 1
1 1 1
1
1 1
180
160
140
120
0 180
160
140
120
Pušač godine
65
60
55
50
40
4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8
Sis
tolič
ki k
rvn
i tla
k
Kolesterol mmol
150 200 250 300
0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0
0 0
3 3 3 4
2 2 2
2 2
1 1
1 1
1 1 1 1
1 1 1
2
2 2 3 3 4
3
1 2 2 2
1 1 1
1 1 1
1
1 1
2
2 2 3 3 4
3
2 2 3
1 2 2 1 2
2 3
3 4 4 5
4 5 6 7
3
5
2 2 2
3 3
5 6 7
5
4 4
2 3 3 4 4
3 4 5 5 6
5 6 7 8
11 13 10 8 9
9
6 7 8 9
5 6 7 5
2 2 3
1 2 2 1 2
2 3
2 3 3 4 5
4 4 5 6 7
4 4 5 6
5 6 8 9
8 9 11 13
12 13 16 19
1 1 1
1 1 1 1 2 2 2
1 1 1
1 1 1
2
1 1
0
0 0
1 1
1 1 1 1
1 1 1
2
2 2 3 3 4
3
2 2
2 3 3 4
3 4 5 6 7
5 6 7 8
12 14 10 7 8
5
10
3
3 3 4
2 2
4 5 6 7 8
6 7 8 10 12
5 6
3 4 8
11
16
22
3 3 4 5 6
5 6 7 9
6 7 9 10 12
11 13 15 18
4
9 18 21 24 28 33
17
11 12
12 14 10 8
6 7 8
12 14 17 20 24
4
6 8 9
9 11 13
14 16 19
11
16
22
5 6 7 9
13
15
26 26 30 35 41 47
12 14 10
13
9
25 29 34 18 21
17 20 24 15
17
Nepušač Nepušač
© 2
003
ES
C
mg/dL
SCORE
10-god. Rizik od
smrtonosne
KVB u
populaciji
visokog rizika
15% i više
10%-14%
5%-9%
3%-4%
2%
1%
< %
Procjena globalnog rizika
Patofiziologija hipertenzije
Patofiziologija hipertenzije
Klinička farmakologija, nuspojave i interakcije
Antihipertenzivi
Diuretici farmakodinamski učinci
Hipokalemija
Hipomagneziemija
Hiponatriemija
Hiperkalciemija
Hiperuricemija
Hiperglikemija i inzulinska rezistencija
Hiperkolesterolemija
Erektilna disfunkcija
Preosjetljivost na sulfonamidske preparate
Diuretici
Diuretici
• Najčešće su korišteni tiazidski preparati ev. u kombinaciji s diureticima koji štede kalij (spironolakton).
• Imaju sinergistički učinak međusobno i s ostalim antihipertenzivima.
• Tiazidi su najčešće neučinkoviti kad je GF ispod 30 ml/min.
• Diurici Henleove petlje koriste se kod GF ispod 30 ml/min dva do tri puta dnevno
Beta blokatori
Beta blokatori Poremećaji stvaranja i provođenja električnog impulsa srca
Bronhospazam
Hiperglikemija
Maskira hipoglikemiju (osim znojenja)
Dislipidemija (povećava TG a snižava HDL-kolesterol)
Periferna bolest arterija
Beta blokatori
• Nisu više indicirani za primarnu prevenciju infarkta miokarda.
• Povećavaju incidenciju moždanog udara za 16%.
• Indicirani su u sekundarnoj prevenciji koronarne bolesti i kod srčanog popuštanja.
Centralni tlak Centralni tlak
Inferiorniji su u snižavanj centralnog tlaka. U odnosu na druge antipipertenzive.
Beta blokatori
Beta blokatori
Beta blokatori
Hipertenzija kod dijabetičara
• Kardioselektivnost beta-blokatora nije apsolutna i ovisi o dozi.
Beta blokatori
Beta blokatori
Beta blokatori
Beta blokatori
Kalcijum antagonisti
ACE inhibitori
• Smanjuju perifernu vaskularnu rezistenciju i ne utječu na srčani ritam i udarni volumen
• Smatra se da imaju renoprotektivni učinak bilo da se radi dijabetičarima ili ne.
• Nisu pogodni za crnce i starije hipertoničare.
• Oprez kod osoba s jednim bubregom ili obostranom bubrežnom bolesti.
Indikacije Klasa Razina dokaza
Kontrola krvnog tlaka I A
Pacijenti sa srčanim zatajenjem (sistoličkim i dijastoličkim)
I A
Dijabetičari I A
Visok rizik za koronarnu bolest I A
Preboljelim infarktom miokarda I A
Preboljeli moždani udar I A
ACE inhibitori
JNC VI17 states “Agents with a duration of action beyond 24 hours are attractive because many patients inadvertently miss at least one dose of medication each week”
Catopril
Quinapril
Cilazapril
Imidapril
Perindopril
Moexipril
Enalapril
Ramipril
Fosinopril
Lisinopril
Gopten
0 5 10 15 20 25
Hours
16-24 hours
ACE inhibitori
Sartani
Profil pacijenta i
izbor antihipertenziva
Pristup hipertoničnom pacijentu
Nefarmakološke mjere u liječenju hipertenzije
Unos soli
Redukcija tjelesne težine
Hodanje
Pušenje
Alkohol
Hipertenzija i pretilost
• Česta je kombinacija s inzulinskom rezistencijom i tzv. metaboličkim sindromom koji zahtjevaju metabolički neutralne antihipertenzive.
• Dobar su izbor diuretici u malim dozama. Mogu se kombinirati s ACEI ili ARBs.
• Betablokatore bi trebalo izbjegavati.
• Karakteristika debelih hipertoničara je povećan volumen plazme, visok MV i niska PVR.
• Smanjenje 1 Kg snižava krvni tlak za 1 mmHg.
Hipertenzija kod dijabetičara • Traže se vrijednosti krvnog tlaka niže od 130/80 mmHg
• ACEI i ARB se preporučuju radi renoprotekcije kod
proteinurije.
• Novije meta-analize ne ukazuju nikakav dodatni renoprotektivni učinak osim onog vezanog uz sniženje krvnog tlaka.
• Kombinacija ACI i glitazona povećava P-substancu odgovornu za neželjene efekte.
Hipertenzija kod dijabetičara • Metabolički
učinak diuretika i betablokatora.
• Kod diuretika je problem zbog visokih doza.
• Kod betablokatora treba se koristiti s betaselektivnošću
Hipertenzija kod hiperlipidemije
Diuretici podižu kolesterol, a betablokatori povećavaju trigliceride i smanjuju HDL-kolesterol.
Hipertenzija kod koronarne bolesti
• Ciljane vrijednosti krvnog tlaka:
< 140/80 mmHg za koronarne bolesnike
< 130/80 mmHg kod visokog rizika za koronanu bolest
< 120/80 kod sistoličke i dijastoličke disfunkcije
Hipertenzija kod starijih • Pseudohipertenzija
zbog zadebljanja arterija.
• Ciljne vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka do 160 mmHg.
• Optimalne vrijednosti dijastoličkog krvnog tlaka su između 80 do 85 mmHg.
• Izbor su diuretici + ACEI ili CCA.
Hipertenzija i hipertrofija lijeve klijetke
• Hipertrofija lijeve klijetke povezana je s povećanim mortalitetom.
• Karakterizira je fibroza.
• Povezana je s dijastoličkom disfunkcijom.
• Regresija je bolja uz ACEI, ARB i CCB, a manje efikasna uz diuretike i betablokatore.
Hipertenzija i erektilna disfunkcija
Česta je kod hipertoničara, posebno s dijabetesom. Jatrogeno je pospješuju posebno diuretici i betablokatori
Hipertenzija i renalnoj insuficijenciji
• Hipertenzija je vezana uz hipervolemiju.
• Renovaskularna hipertenzija je s povišenim reninom.
• Kod stenoze renalnih arterija potreban je oprez u primjeni ACE inhibitora. Početi s malom testnom dozom.
Hipertenzija kod dijaliziranih
Nakon dijalize održava se normotonija 24 sata.
Hipertenzija u trudnoći
• Koristi se alfa-metil-dopa.
• Ne preporučuju se ACE inhibitori i ARBs.
Hipertenzija kod crnaca Postoje rasne razlike u korištenju antihipertenziva: Preporučuju se: diuretici i kalcijum antagonisti- Ne preporučuju se ACE inhibitori, ARBs i betablokatori.
Kombinacije antihipertenziva
Individualizacija antihipertenzivne terapije
