hipertrigliceridemia (2)

7/25/2019 hipertrigliceridemia (2)

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Evaluacin y Tratamiento de la hipertrigliceridemia:

Una Gua de Prctica Clnica de EndocrinologaSociedad

Lars erglund! "ohn #$ run%ell! &nne C$ Gold'erg! (ra "$ Gold'erg! )ran* Sac*s! +ohammad,assan +urad! y &nton ), Stalenhoe- Universidad de Cali-ornia! #avis .L/! Sacramento!Cali-ornia 012345 Universidad de 6ashington ."$#$$/! Seattle! 6ashington 023015 EscuelaUniversitaria de +edicina de 6ashington .&CG/! St$ Louis! +issouri 783395 La Universidad deColum'ia .("G/! ueva ;or*! ueva ;or* 399


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acuerdo con las directrices del ational Cholesterol Education Program &dultTreatment Panel$ El tratamiento inicial de'e ser la terapia de estilo de vida5una com'inacin de modiBcacin de la dieta y la terapia de drogas tam'i@npuede ser considerado$ En los pacientes con hipertrigliceridemia grave omuy grave! un B'rato se de'e utili%ar como un agente de primera lnea$ ."Clin Endocrinol +eta' 04:


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central! hipertensin! alteraciones del meta'olismo de la glucosa! ydis-uncin heptica .3 IIEE/$

ecomendamos Due las estatinas no se utilicen como monoterapia parala hipertrigliceridemia grave o muy grave$ Sin em'argo! las estatinas puedenser =tiles para el tratamiento de la hipertrigliceridemia moderada cuandoest@ indicado para modiBcar el riesgo cardiovascular .3 IIEE/$

&"todo de Desarrollo basado en la evidencia


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>ecomendaciones

El Grupo de Tra'a?o sigui el en-oDue recomendado por la clasiBcacin de las>ecomendaciones! Evaluacin! #esarrollo! y el grupo de evaluacin .3/$ Unadescripcin detallada de este esDuema de clasiBcacin ha sido pu'licada .


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miem'ros del grupo de tra'a?o de'en declarar cualDuier posi'le conNicto deinter@s! Due son revisadas antes de su apro'acin para -ormar parte delgrupo de tra'a?o y peridicamente durante el desarrollo de la gua$ Las-ormas de conNicto de inter@s son eAaminados por el Su'comit@ de#irectrices Clnica .CGS/ ante los miem'ros son apro'ados por el Conse?o dela Sociedad de participar en la directri% Tas* )orce$ Los participantes en eldesarrollo de la gua de'en incluir la mayora de las personas sin conNicto deintereses en la materia o'?eto de estudio$ Los participantes con los conNictosde inter@s pueden participar en el desarrollo de la gua pero se han dado aconocer todos los conNictos$

El CGS y el Grupo han revisado todas las revelaciones de esta directri% yresuelto o mane?ado todos los conNictos de inter@s identiBcados$

Los conNictos de intereses son deBnidos por la remuneracin en cualDuiercantidad del inter@s comercial .s/ en -orma de su'venciones5 apoyo a lainvestigacin5 tari-a de consulta5 salario5 propiedadde inter@s .por e?emplo! acciones! opciones so're acciones o participacineAcluidos los -ondos de inversin diversiBcados/5 honorarios u otros pagospor participacin en las oBcinas de oradores! asesoramiento! ta'leros! oconse?os de administracin5 u otros 'eneBcios Bnancieros$ Los -ormularioscompletos estn disponi'les a trav@s de la oBcina de la Sociedad deEndocrinologa$

La Bnanciacin de esta directri% se deriva =nicamente de la Sociedad deEndocrinologa y por lo tanto el Grupo de Tra'a?o no reci'i ningunaBnanciacin o remuneracin de las entidades comerciales o de otro tipo$

1.0. Diagnstico y defniciones

,asta la -echa! el tratamiento de la hiperlipidemia se ha centrado en lagestin de niveles de colesteron total en plasma y lipoprotenas de 'a?adensidad .L#L/$ &unDue hay prue'as slidas de una asociacin entre los

niveles de colesterol L#L y la en-ermedad cardiovascular .ECO/! no ha ha'idoms incertidum're so're el signiBcado de la asociacin entre los niveles detriglic@ridos y ECO$ Un nivel alto de triglic@ridos es uno de los componentesdel sndrome meta'lico$

Este =ltimo se asocia con el riesgo de ECO! y cada ve% hay ms apoyo a losniveles elevados de triglic@ridos no a?ustados como un -actor de riesgo de


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ECO independiente$ Sin em'argo! el grado en Due eleva los triglic@ridosconstituyen un riesgo directo de CO#! o ms pro'a'lemente! representan unmarcador para otras anomalas de lipoprotenas asociadas con el riesgo deECO es desconocido y 'a?o eAtensa investigacin$

RECOMENDACIONES

3$3$ ,ipertrigliceridemia severa y muy severa aumenta el riesgo depancreatitis! mientras Due la hipertrigliceridemia leve o moderada puede serun -actor de riesgo para la en-ermedad cardiovascular$ Por lo tanto! similar alas recomendaciones del comit@ gua del CEP &TP (((! recomendamosrevisin en adultos para la hipertrigliceridemia como parte de un panel delpidos en ayunas por lo menos cada 1 aHos

1.1. 'videncia

Triglic@ridos en suero se miden rutinariamente en condiciones de ayuno parao'tener concentraciones ms esta'les y Due permita al m@dico calcular losniveles de colesterol L#L$ &dems! la hipertrigliceridemia y lipemiapostprandial pueden a-ectar a la medicin de colesterol ,#L y por lo tanto elclculo del colesterol no ,#L$ El CEP &TP ((( dividido ar'itrariamente lostriglic@ridos s@ricos en ayunas en cuatro clases di-erentes como se indica enla Ta'la 3$

ClasiBcacin de los niveles de triglic@ridos en suero superior a 319 mg dl

.3!4 mmol litro/ como elevados se 'asa principalmente en los grandesestudios o'servacionales prospectivos$ Sin em'argo! el nivel eAacto en elDue los triglic@ridos en suero comien%an a con-erir riesgo o ser un marcadorpara la ECO es desconocida! pero puede ser incluso menor Due 319 mg dl.3!4 mmol litro/$ Triglic@ridos s@ricos son ms altas en los hom'res yaumentan con la edad en am'os seAos$ Un nivel de triglic@ridos en suero de319 mg dl .3!4 mmol l/ por lo general cae por de'a?o del percentil 41 endiversas po'laciones! aunDue ha ha'ido di-erencias 'ien esta'lecidasidentiBcadas entre los grupos raciales y @tnicos

Para centrar la atencin en los niveles muy altos de triglic@ridos Due son un-actor de riesgo para la pancreatitis! hemos modiBcado la clasiBcacin detriglic@ridos CEP &TP ((( para incluir una clasiBcacin adicional dehipertrigliceridemia muy severa! es decir! los niveles por encima de


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la hipertrigliceridemia muy severa$ ota'lemente! la presencia dehipertrigliceridemia leve y moderada! como consecuencia de lahipertrigliceridemia grave tratados puede representar un -actor de riesgocardiovascular$

iveles elevados de triglic@ridos generalmente se ven con otrasanormalidades meta'licas asociadas con un mayor riesgo de ECO$ Los-actores Due contri'uyen a los triglic@ridos s@ricos elevados son lainactividad -sica! so'repeso! el consumo eAcesivo de alcohol! presencia desndrome meta'lico o dia'etes mellitus tipo

hipertrigliceridemia! aproAimadamente el 3 tena hipertrigliceridemia leve.319


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Susceptibilidad gentica primaria

Sndrome metablico

La diabetes tipo ! tratada

Hipertrigliceridemia secundaria

La ingesta de alco"ol en e#ceso

$nducidos por f%rmacos &por e'emplo( tia)idas( *lo+ueadores( los

estrgenos( la isotretinona( corticosteroides( resinas

secuestradoras de %cidos biliares( in"ibidores de la proteasa(

inmunosupresores( antipsicticos,

Diabetes mellitus no tratada

-nfermedades endocrinas

-nfermedad renal

-nfermedad "ep%tica

-mbara)o

Los trastornos autoinmunes

Recomendacin

3$


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Tras a?ustar por otros -actores de riesgo cardiovascular .edad! colesteroltotal! ndice de masa corporal! la hipertensin! la dia'etes! el ta'aDuismo! elconsumo de alcohol! la inactividad -sica! terapia hipolipemiante! estadoposmenopusico! y terapia de reempla%o hormonal en mu?eres/!proporciones de riesgo para los Duintiles de los niveles de triglic@ridospostprandiales vs$ el nivel de re-erencia de menos de 20 mg dl .Q 3!9mmol l/ -ueron los siguientes: entre 3!4 y 1! para las mu?eres y de 3$ a

entre las mu?eres sanas de Estados Unidos Due los reportados en elCopenhagen City ,eart Study$ &unDue estos estudios proporcionan ciertoapoyo a la hiptesis de Due no ayuno o los niveles de lpidos posprandialpuede ser un predictor ms potente de riesgo de ECO Due los niveles enayunas! la -alta de niveles de normali%acin y de re-erencia impide unaimplementacin general de triglic@ridos postprandiales o los niveles departculas remanentes$ Es necesario seguir tra'a?ando en determinar el


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procedimiento ms in-ormativo de la recogida de los lpidos posprandial ycaracteri%acin de los e-ectos postprandiales en las mediciones detriglic@ridos$ Por lo tanto! en la actualidad! se sugiere el diagnstico de lahipertrigliceridemia Due 'asarse en los niveles en ayunas donde serecomienda la longitud de rpido para ser 3< h$ #urante este perodo detiempo! la ingesta de lDuidos sin contenido calrico es acepta'le$

Recomendacin

3$8$ o recomendamos la medicin rutinaria de la lipoprotena de laheterogeneidad de las partculas en los pacientes con hipertrigliceridemia.3 IIEE/$ Sugerimos Due la medicin de apo o Lp .a/ los niveles puedenser de valor! mientras Due la medicin de otros niveles de apolipoprotenatiene poco valor clnico

1.#. 'videnciaEn la mayora de los pacientes con hipertrigliceridemia! la distri'ucin deam'os tamaHos L#L y ,#L se despla%a a partculas ms peDueHas$ En lospacientes con el sndrome meta'lico! dia'etes mellitus tipo tratada


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partculas de L#L peDueHas y densas no se reNe?a en la concentracin decolesterol L#L$

Las estatinas reducen la concentracin de todos los tamaHos de L#L! y sus'eneBcios para las en-ermedades cardiovasculares son universales en todos

los grupos de po'lacin Due tienen L#L grande o peDueHo$ i el tamaHo dela L#L ni la concentracin de partculas de L#L peDueHas y densas aHade alas ECO prediccin en m=ltiples anlisis de las varia'les ms all de los-actores de riesgo de lpidos estndar! aunDue peDueHas partculas de L#Lpredicen el riesgo cardiovascular en el anlisis univariado$ Estudiosmultivariados prospectivos demuestran Due grandes L#L predice laaterosclerosis y la en-ermedad cardaca coronaria$ Oarios in-ormes tam'i@nmuestran Due la medicin de apo es superior a la medicin de L#L ocolesterol no ,#L incluso como un indicador de riesgo de ECO mundial$ Lp.a/ tiene muchas propiedades en com=n con L#L! pero contiene una =nicaprotena! la apolipoprotena .a/! Due est vinculada a apo399 por un soloenlace disul-uro$ >ecientemente! el inter@s por la Lp .a/ se ha incrementadoporDue los estudios en la =ltima d@cada han conBrmado y ms slidamentedemostrado un papel -actor de riesgo de la Lp .a/ para la en-ermedadcardiovascular$ Sin em'argo! hay opciones limitadas de tratamiento paraalterar su nivel y un corriente de -alta de prue'as resultado Due apoya suuso como diana terap@utica especBca$

PeDueHos ,#L en la hipertrigliceridemia se asocia con hipercata'olismo de la

apolipoprotena &(! y parece estar relacionada con la elevada actividad de lalipasa heptica en la o'esidad central y resistencia a la insulina$ Estapropiedad puede per?udicar la capacidad de ,#L para ocupar el colesterolsuBciente de c@lulas peri-@ricas$ Los estudios epidemiolgicos no hanaportado prue'as concluyentes de Due la medicin del tamaHo ,#Lcontri'uye a arriesgar prediccin$ Por estas ra%ones! no se recomiendaevaluacin de la heterogeneidad de lipoprotenas en la evaluacin de lahipertrigliceridemia$

. C()*(* PR+&(R+(* , *'C)-D(R+O* D' R+$!+C/R+DO*

'!'(DO*:Los triglic@ridos son la parte ms densa -orma de caloras y servir como unaimportante -uente de energa$ Los triglic@ridos de la dieta se montan en elintestino en los Duilomicrones$ Su interaccin con lipoprotena lipasa .LpL/Due se encuentra en la superBcie luminal de las c@lulas endotelialescapilares lleva a la li'eracin de cidos grasos li'res triglic@ridos de cidosgrasos li'res son capaces de atravesar las mem'ranas celulares$


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Slo el 19 Duilomicrn triglic@rido se calcula Due se han perdido en esteproceso! y el resto de la lipoprotena! llamada un Duilomicrn remanente!contiene lpidos como colesterol esteriBcado @steres! @steres de retinilo yapo2$

Oarias protenas! llamadas apoliproteinas .apo/! regulan las acciones de laslipoprotenas LpL y el clerance en el hgado$ &poc(( es el co-actor necesariopara las acciones de LpL$ &poc((( 'loDuea la a'sorcin por parte de losreceptores de lipoprotenas en el hgado y pueden alterar la LpL$ &poE es elligando de captacin heptica de triglic@ridos de restos$

Las partculas OL#L son producidos por el hgado y el contenido de lostriglic@ridos OL#L se deriva de una amplia variedad de sustratos! incluyendolos de triglic@ridos lipoprotenas! cidos grasos li'res y cidos grasos denovo sinteti%ados de car'ohidratos$ Los triglic@ridos OL#L pierden los cidos

grasos li'res por la accin de la LPL! para la produccin de remanentesOL#L! Due tam'i@n se conoce como lipoprotenas de densidad intermedia.(#L/! y Bnalmente a la conversin a L#L$

El nivel de triglic@ridos plasmticos reNe?a la concentracin protenasportadores de triglic@ridos .OL#L y Duilomicrones/$ La concentracin decolesterol OL#L y de apo es de al menos 39 veces superior a laconcentracin correspondiente de Duilomicrnes! incluso despu@s delconsumo de una gran cantidad de grasa .17 10/$ Estas lipoprotenascontienen por lo menos tanto colesterol por partculas L#L lo tiene$ &unDuese o'serva una elevacin de los triglic@ridos en s no es un componente de la

placa arterial! por lo Due se cree Due el colesterol dentro las partculas ricasen triglic@ridos pueden contri'uir al desarrollo de la placa$

La hipertrigliceridemia resulta de produccin incrementada de triglic@ridos! ocata'olismo reducido de trigliceridos! o am'os$ Las -ormas comunes dehipertrigliceridemia emergen ccuando los adultos crecen y se convierten enpersonas con so'repeso y sedentarias y desarrollan resistencia a la insulina$El escenario ms com=n de la hipertrigliceridemia es Due se encuentra consndrome meta'lico! )C,L! y la dia'etes tipo


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La resistencia a la insulina heptica puede contri'uir a una alta tasa deproduccin de OL#L de'ido a Due la insulina reduce la sntesis de apo y lasecrecin de OL#L en el hgado$ &unDue la resistencia a la insulina se asociacon niveles altos de triglic@ridos! el OL#L y la concentracion de triglic@ridospuede ser similar en pacientes con sensi'ilidad a la insulina ampliamente

divergentes$ La elevacin aguda o crnica de la insulina en respuesta a unadieta rica en car'ohidratos no 'a?a los niveles s@ricos de los trgiliceridos ensu?etos sanos$

En las personas de ra%a negra! 'a?o niveles de triglic@ridos se producen en elconteAto de una severa resistencia a la insulina$ &s! en un pacienteindividual! la contri'ucin de la resistencia a la insulina a la superproduccinde triglic@ridos y OL#L puede ser varia'le$ El Clerance de OL#L de lacirculacin es reducido en muchos pacientes con hipertrigliceridemia! enparte de'ido a la saturacin de los triglic@ridos$ Esta saturacin puedeocurrir de'ido a la hidrlisis de-ectuoso de los triglic@ridos LpL yo reducin

del clerance OL#L y Duilomicrones remanentes en el hgado$

La Liplisis de-ectuosa se produce con de-ectos gen@ticos en LpL5 losde-ectos de apoc((5 asociacin de-ectuosa con la pared vascular de'ido a losanticuerpos a la heparina o de-ectos de glycosylphosphatidil linositolancladas de liprotena de unin proteina 3! una protean de ancla?e LpL5 oproceso de-ectuoso de LpL intracelularde'ido a mutaciones de la lipasa-actor maduracin 3$

,iperDuilomicronemia tam'i@n se produce cuando una causa secundaria dehipertrigliceridemia! tales como la dia'etes o el em'ara%o se superponen a

un de-ecto gen@tico su'yacente$ Un n=mero adicional de inNuencia de los-actores gen@ticos humanos! incluyendo mutaciones en en apoc(((! apoE!apo&O y angioprotean similiar a la protena $ &poE es la principal protenaDue -acilita el enlace de Duilomicrn OL#L y remanentes de los receptoreshepticos y los proteoglicanos Due se apoc((($

Las partculas OL#L hipertriglicerid@micas son heterog@neas y a menudotienen un alto ndice apoc(((apoE! causando reduccin en el clearence eincremento en la conversin de L#L$ Estudios recientes han puesto de relievela di-erencia en el meta'olismo de las su'po'laciones de OL#L con apoc(((!con o sin apoE! y cmo estas las apolipoprotenas participan de L#L densas$

La hipertrigliceridemia moderada! es decir


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En pacientes con niveles de triglic@ridos .3999 mgdl/! graves o muygraves! el sistema de eAtraccin de la LpL est saturado$ Esta saturacin seproduce si la hipertrigliceridemia es principalmente de'ido a lipolisisde-ectuosa o produccin eAcesiva de triglic@ridos endgenos! y nos lleva aun menor cata'olismo de los triglic@ridos incorporado en la dieta en los

Duilomicrones$ Por esta ra%n! hay preocupacin de Due los niveles detriglic@ridos por encima de los 3999 mgdl pueden aumentar rpidamentedespu@s de una grasa rica comida$ Los alimentos Due contienen potentessustratos para la produccin de trigliceridos! tales como los a%=caressimples! la -ructosa y el alcohol pueden aumentar considera'lemente losniveles de triglic@ridos en personas suscepti'les$ iveles de triglic@ridos muygraves .ecomendamos Due las personas Due tienen cualDuier elevacin de

triglic@ridos en ayunas de'en ser evaluadas para causas secundarias dehiperlipidemia incluyendo las condiciones endocrinas y medicamentos$ Eltratamiento de'e centrarse en causas secundarias

.1 'videnciaUna elevacin en los niveles de triglic@ridos puede ser causada por untrastorno primario del meta'olismo de los lpidos! por e?emplo ),TG o )C,L$Tam'i@n puede surgir de una serie de condiciones Due se descri'en en laTa'la

Desordenes 'ndocrinolgicos

Los pacientes con dia'etes mellitus y deBciencia de insulina suelen tener lahipertrigliceridemia5 esta condicin se presenta con ms -recuencia en el tipo< Due en la dia'etes mellitus tipo 3$ +ane?o adecuado de la dia'etes reducelos niveles de triglic@ridos$ Leve hipertrigliceridemia! tpicamente o'servadapacientes tratado con dia'etes tipo

presencia de o'esidad central y la resistencia a la insulina$ Lahipertrigliceridemia relacionada con un aumento de la resistencia a lainsulina y disminucin de actividad de lipasa heptica y de LpL se produceen algunos pacientes acromeglicos$

#e'ido a la estimulacin producida por los estrgenos la secrecin hepticade lipoprotenas ricas en triglic@ridos! los niveles de triglic@ridos aumentanprogresivamente durante el em'ara%o! con los niveles en el tercer trimestre


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aument un


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Otras condiciones

LipodistroBa adDuirida se puede o'servar en pacientes con in-eccin por elO(, Due estn siendo tratados con terapia antirretroviral altamente activa

.00/$ tras -ormas adDuiridas de la lipodistroBa en pacientes conen-ermedades autoinmunes! como dermatomiositis ?uvenil$ Los pacientescon lipodistroBa generali%ada perder grasa en grandes reas del cuerpodurante la niHe% y la adolescencia y a menudo tienen esteatosis heptica$

La hipertrigliceridemia se ha in-ormado en el mieloma m=ltiple y en lasen-ermedades autoinmunes como el lupus eritematoso sist@mico deautoanticuerpos de LpL! apoc((! o heparina$ ,ipertrigliceridemia tam'i@n sepuede o'servar con in-ecciones como la inNamacin y la sepsis!aparentemente de'ido a un aumento de la produccin de OL#L$ Lahipertrigliceridemia en estr@s severo puede estar relacionado con posi'le

induccin de catecolamina liplisis y te?ido adiposo a LpL reducido$

La en-ermedad renal y heptica puede ser asociado con hipertrigliceridemia$Sndrome ne-rtico provoca un aumento de la produccin de lipoprotenasDue contienen apo '! incluyendo las OL#L por el hgado$ Lahipertrigliceridemia es com=n en los pacientes con insuBciencia renal ypuede estar relacionada a una disminucin del aclaramiento de lipoprotenasricas en triglic@ridos mediante la reduccin LpL y las actividades de la lipasaheptica$ La hepatitis aguda puede estar asociada con un aumentoproduccin OL#L y la hipertrigliceridemia

2rmacos

+uchos -rmacos elevan los niveles de triglic@ridos$ Uno de los Due seconsumen com=nmente es el alcohol$ La ingesta de alcohol incrementa lasntesis heptica de cidos grasos! y disminuye la oAidacin de cidosgrasos! con un e-ecto neto en la estimulacin de la secrecin heptica detriglic@ridos OL#L$

Los e-ectos del alcohol! varan interindividualmente! y tienden a ampliBcarseen aDuellos su?etos con alg=n desorden lipdico su'yacente! son dosis

dependientes! y pueden estar relacionados al modo de ingesta$)rmacos antihipertensivos Due tienen potencial de aumentar los niveles detriglic@ridos son los diur@ticos tia%dicos .y -urosemida/ y 'eta 'loDueantesadren@rgicos$ Los e-ectos hipertriglicerid@micos de los 'eta 'loDueantesadren@rgicos son mayores para el atenolol! metoprolol y propranolol Duepara carvedilol$ Estos e-ectos son ms relevantes en pacientes conhipertrigliceridemia gen@tica su'yacente$


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Los estrgenos orales incrementan la secrecin heptica de OL#L! resultandoen un incremento de los niveles s@ricos de triglic@ridos$ En pacientes conhipertrigliceridemia -amiliar o deBciencia de LpL! el uso de estrgenos oralespuede provocar pancreatitis severa$ Un aumento de OL#L heptico yproduccin de apoC((( y tal ve% una disminucin de LpL conducen alaumento de triglic@ridos! este e-ecto tam'i@n se o'serva durante el uso deretinoides como la isotretinona y el medicamento contra el cncer de'eAaroteno$

Los secuestradores de cidos 'iliares .cholestiramina! colestipol!colesevelam/ pueden empeorar la hipertrigliceridemia y estncon'traindicados en pacientes con hipertrigliceridemia severa .V3999 mgdl/y en pacientes con di'etalipoproteinemia$ Pacientes con niveles detriglic@ridos 'asales normales eAperimentan un mnimo aumento detriglic@ridos con terapia de secuestradores de cidos 'iliares! pero aDuellos

con hipertrigliceridemia moderada .triglic@ridos


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con hipertrigliceridemia severa y muy severa! en Duienes el incremento delcolesterol plasmtico es resultado del incremento de OL#L y Duilomicrones$

3iperliupidemia 4amiliar combinada

El -enotipo lipdico en la ,L)C vara de hipertrigliceridemia aislada ahipercolesterolemia aislada dentro de las -amilias y personas individuales! loDue sugiere Due la variacin en el -enotipo lipdico es a-ectada por -actoresam'ientales$ En algunos su'grupos! como aDuellos con actividad de la LpLen la mitadnormal! el -enotipo de lipoprotenas parece ser ms esta'le comoen la hipertrigliceridemia y menos esta'le como en la hipercolesterolemia$En pacientes con ,L)C! se encuentran a menudo aumento en los triglic@ridosy el colesterol L#L! mientras Due elevados niveles de apo y partculas L#LpeDueHas y densas se ven siempre$ Se ha sugerido Due medir apo y losniveles de colesterol no,#L! adems de los niveles de colesterol ,#L y L#L!

servir como una 'ase Due permita identiBcar a estos individuos con ,L)Cen riesgo para ECO prematuro$ &dems! los pacientes con )C,L suelenpresentar -actores nolipdiucos de riesgo cardiovascular .es decir! o'esidadcentral! hipertensin! resistencia a la insulina y la tolerancia deteriorada dela glucosa/$ La prevalencia de )C,L en la po'lacin se estima en 3 X


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-amiliares$ Los niveles de triglic@ridos cuentan con un rango de alrededor de


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severas elevaciones de triglic@ridos! el aumento en el colesterol total delplasma es el resultado del colesterol en OL#L y Duilomicrones$

3ipoal4alipoproteinemis 4amiliar con elevacin de triglic"ridos

En 300

necesitan ms estudios para caracteri%ar esta condicin$ Casi todas las-ormas de deBciencia gen@tica severa de ,#L se asocian conhipertrigliceridemia leve a moderada$ Estas incluyen la en-ermedad deTangier! carencia de apo&( y deBciencia de Lecitin colesterol acil trans-erasa$

Disbetalipoproteinemia

La dis'etalipoproteinemia! tam'i@n llamada hiperlipoproteinemia tipo ((( oremanente retiro en-ermedad! es causada en parte por una mutacin en elgen &PE! resultando en deterioro en la captacin heptica de las

lipoprotenas Due contienen apoE y reduccin en la conversin de OL#L y (#La las partculas de L#L$ En ausencia de otros -actores gen@ticos! hormonaleso am'ientales! los remanentes no se acumulan en un grado suBciente paracausar hiperlipidemia en sangre en ayunas$

La dis'etalipoproteinemia resulta cuando se produce un de-ecto de apoE.casi siempre el genotipo E


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pliegues palmares! pero no siempre estn presentes$ Los Aantomastu'eroeruptivosQ ocasionalmente se encuentran en sitios de presin so'relos codos! las nalgas y las rodillas$ #e'e sospechar la presencia de lapatologaen una persona con colesterol total elevado y los niveles detriglic@ridos Due van desde 899 a 3999 mgdl y son aproAimadamenteiguales$ Son las partculas de OL#L colesterolenriDuecido! las Due puedenser determinadsa por el aislamiento de OL#L por ultracentri-ugacin$ Puedeser =til conBrmar el diagnstico al demostrar la presencia del genotipoE


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estn claros$ Un aumento en el nivel de la vena porta de cidos grasos noesteriBcados de cadena larga.E)& o cidos grasos/ se ha sugerido como un-actor su'yacente$ &umento de la grasa visceral se asocia con resistencia ala insulina! hiperinsulinemia! niveles de adiponectina de 'a?o del plasma yelevaciones en los niveles E)& plasmticos$ Un incremento en los E)& enla porta inhi'iran potencialmente a las apo399 de ser sometidas adegradacin en el proteosoma heptico y aumentara la pro'a'ilidad desecrecin de las lipoprotenas Due contienen triglic@ridos! contri'uyendo alaumento de triglic@ridos y un aumento en el n=mero de partculas de OL#L yL#L consideradas en pacientes con resistencia a la insulina$

(mportante! en la po'lacin sana normal! seleccionada al a%ar! la resistenciaa insulina y o'esidad visceral aislada se asociaron con slo un ligeroaumento en los niveles de triglic@ridos y slo una ligera disminucin en losniveles de colesterol ,#L$ Una circun-erencia de cintura aumentada y nivelesaumentados de triglic@ridos en plasma! conBeren ?untos! un mayor riesgocardiovascular en estos pacientes$

(cumulacin de grasa ectpica

EAceso de te?ido de acumulacin de triglic@ridos en los resultados deaumento de la captacin de triglic@ridos circulantes .por e?emplo! en ladeBciencia de LPL/! mayor produccin de triglic@ridos de los car'ohidratos ocidos grasos li'res .por e?emplo! en dia'etes mellitus tipo


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intraa'dominal en pacientes con hipertrigliceridemia$ Un aumento en elcontenido de grasa heptica se asocia con un aumento de las actividades deaminotrans-erasa! en particular! la alanina aminotrans-erasa$

Recomendacin

ey*?avi*! el ayuno losniveles de triglic@ridos en los casos -ueron 391 49 mg dl .3!30 9!40 mmol litro/ vs 03 11 mg dl .3!98Q 9!7< mmol litro/ en los controles$ Los niveles


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correspondientes en el estudio EP(Cor-ol* eran 301Q 394 mg dl .ey*?avi* y 3!14 .(C 01! 3$39 a Un tercer gran estudio prospectivo de cohorte! el estudio +EL&;! se reali%en 38$018 soldados varones sanos en (srael .de entre

asociacin de los principales lpidos y apolipoprotenas con riesgo vascular'asado en 72 de estos estudios prospectivos! con ms de 899$999participantes in-ormacin so're el perBl lipdico y los -actores de riesgoconvencionales$ La ra%n de riesgo para la en-ermedad coronaria contriglic@ridos -ue de 3!84 .(C 01! 3!833!


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Puede ha'er una relacin no lineal entre los niveles de triglic@ridos y ECO.pacientes con el sndrome de Duilomicronemia no siempre se caracteri%anpor ECO prematura/$ Podra ser de'ido al enriDuecimiento de estaspo'laciones con pacientes con ),TG Due no estn en mayor riesgo deen-ermedad cardiovascular prematura$ +uy grandes lipoprotenas ricas entriglic@ridos! tal ve% eDuivalentes a los Duilomicrones no meta'oli%ados! noson aterog@nico si son demasiado grandes para penetrar en la pared arterial$&unDue hay un n=mero de animales gravemente hipertriglicerid@micos!especialmente los ratones gen@ticamente modiBcados! estos animalesdesarrollan slo lesiones en etapa temprana$

Por el contrario! no hay duda de Due los productos meta'licos de laslipoprotenas ricas en triglic@ridos son aterog@nico$ &unDue es colesterol y detriglic@ridos Due no es el sello patolgico de la aterosclerosis y Due seacumula tanto intracelularmente en c@lulas espumosas y eAtracelularmentedentro de la placa! la liplisis de las lipoprotenas ricas en triglic@ridostam'i@n produce cidos grasos! lisolecitina! y otra .y en algunoseAperimentos de la liplisis triglic@ridos/ en la inNamacin! la eApresin demol@culas de adhesin! y la promocin de la coagulacin$ &dems! eA vivoestudios han demostrado Due la liplisis conduce a aumento de lapermea'ilidad de los vasos sanguneos! Due pueden permitir una mayorinBltracin de L#L$ o o'stante! de'ido a la -alta de datos en humanosclaros Due muestran Due las reducciones de triglic@ridos reducir lasen-ermedades cardiovasculares! el Grupo de Tra'a?o considera Due la

hipertrigliceridemia como marcador de riesgo en algunas personas$Yilversmit primero postul Due la aterosclerosis desarrollada en parte de'idoa la inBltracin arterial de los remanentes de Duilomicrones producidoslocalmente por la pared arterial LpL$ Una variedad de modelos animalesproducidos utili%ando manipulaciones diet@ticas o gen@ticos han conBrmadoDue restos de Duilomicrones son aterog@nico$ Los restos se han identiBcadodentro de placas de aterosclerosis humanos$ & di-erencia de OL#L y L#L Duecontiene de larga duracin apo399! Duilomicrones contiene apo truncado!apo2$ apo2 lipoprotenas son claramente aterog@nico como semuestra en un modelo de ratn construido con apo2 como el =nico tipode apo en OL#L y L#L

#.0. $estin de la %ipertrigliceridemia

Recomendacin


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8$3$ Se recomienda la terapia de estilo de vida! incluyendo el asesoramientodiet@tico para lograr composicin de la dieta adecuada! la actividad -sica! yun programa para lograr la reduccin de peso en personas con so'repeso yo'esidad como el tratamiento inicial de la hipertrigliceridemia leve amoderada

Dieta

Gran parte del aumento de triglic@ridos en suero Due se produce en la vidaadulta es causada por el aumento de peso! la -alta de e?ercicio y una dietarica en hidratos de car'ono simples y 'e'idas endul%adas con a%=car$ Estotam'i@n puede ser la 'ase de situaciones hipertriglicerid@micos en edadesms tempranas$ En cuanto a calidad de la dieta! en la condicin esta'le depeso! incluso en personas con so'repeso u o'esidad! reduccin de la ingestade hidratos de car'ono y el aumento de la ingesta de grasas triglic@ridos en

ayunas in-eriores$ ,ay una relacin lineal entre cuantitativa sustitucin decar'ohidratos de la dieta con la grasa y la reduccin de los triglic@ridoss@ricos$ Saturada! monoinsaturada y n7 cidos grasos poliinsaturados todoslos triglic@ridos s@ricos ms 'a?os cuando se reemplace car'ohidratos! sindi-erencia clara entre las clases de cidos grasos en esta accin$ Sinem'argo! la dieta a-ecta a otros -actores de riesgo cardiovascular ms allde los triglic@ridos! y tales e-ectos de'en tenerse en cuenta$ Por lo tanto! hayuna gran cantidad de evidencia Due indica claramente Due tanto las grasassaturadas en la dieta y los cidos grasos trans aumentan los niveles de

colesterol L#L$ Sustitucin de estos cidos grasos aterog@nicos con grasasmonoinsaturadas o poliinsaturadas reduce el colesterol L#L5 n7 grasaspoliinsaturadas tienen un e-ecto reductor de L#L ms -uerte Due las grasasmonoinsaturadas$ n8 grasas poliinsaturadas disminuye los triglic@ridoss@ricos =nica entre los cidos grasos! como se eAplica en la seccin so're eltratamiento -armacolgico a continuacin$ El tipo de hidratos de car'onopuede a-ectar a los triglic@ridos en suero$ La -ructosa! Due Bgura en las'e'idas a%ucaradas puede tener e-ectos de triglic@ridos de -ondos ms-uerte Due la glucosa$ Este punto de vista! Due la -ructosa como uncomponente de las 'e'idas endul%adas con a%=car! es ms per?udicial Due la

sacarosa o glucosa es controversial! sin em'argo! y se necesita msin-ormacin de los ensayos comparativos aleatori%ados$ o o'stante! serecomienda Due la ingesta reducida de 'e'idas endul%adas con a%=car! sicompone principalmente de alta -ructosa de ?ara'e de ma% o sacarosa! esuna parte importante de reduccin de los triglic@ridos s@ricos$


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&lgunos alimentos ricos en car'ohidratos como las papas! el pan 'lanco! ; elarro% aumenta la glucosa en la sangre ms rpidamente y hacia unaconcentracin ms alta Due otros alimentos ricos en car'ohidratos como lasman%anas! las legum'res! los -rutos secos! pastas y panes horneadosdensamente grano entero$ Esta di-erencia se eApresa por el ndicegluc@mico! Due es el aumento de la glucosa en sangre de 19 g de hidratos decar'ono en un alimento especBco en comparacin con ya sea 19 g deglucosa o pan 'lanco$ El ndice gluc@mico puede correlacionar con el gradode aumento de triglic@ridos en suero despu@s de comer alimentos ricos encar'ohidratos$

,a ha'ido mucha menos atencin a los e-ectos de la protena de la dietaso're los triglic@ridos s@ricos$ Las dietas 'a?as en car'ohidratos sonprincipalmente altos en grasa! pero el contenido de protenas por lo generalaumenta tam'i@n$ Por lo tanto! los e-ectos de disminucin de triglic@ridos delas dietas 'a?as en car'ohidratos pueden ser causados en parte por laprotena$

El estudio mni,eart compar los e-ectos de los h'itos alimentariossaluda'les 'asados en la dieta #&S, Due reduce la presin arterial y elcolesterol L#L$ Estos patrones diet@ticos todas hacen hincapi@ en las -rutas!verduras y productos lcteos 'a?os en grasa5 incluye granos enteros! pollo!pescado y nueces5 utili%a aceites vegetales insaturados5 y contenercantidades ms peDueHas de carne ro?a! dulces! y 'e'idas Due contienen

a%=car Due las dietas tpicas en los Estados Unidos$ En comparacin con unadieta Due hi%o hincapi@ en hidratos de car'ono! una dieta similar Duedestaca'a la protena disminuy los niveles de triglic@ridos ms! y estadisminucin -ue aproAimadamente dos veces el e-ecto de una dieta Due hi%ohincapi@ en grasa insaturada$

Los a-roamericanos tienen niveles de triglic@ridos s@ricos ms 'a?os Dueotros grupos raciales o @tnicos$ El estudio mni,eart! en el Due el 19 de lapo'lacin era a-roamericana! encontr Due modiBcacin de la dieta tuvomenos e-ecto en los niveles de triglic@ridos en este grupo @tnico Due en una

po'lacin caucsica al empare?ar los niveles de triglic@ridos 'asales$ Senecesitan ms estudios so're la varia'ilidad entre los su'grupos depo'lacin$

'jercicio

Se ha in-ormado de Due el e?ercicio el da antes de la ingestin de unacomida alta en grasa se asocia con un marcado aumento de la


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amortiguacin de triglic@rido postprandial$ Los mecanismos para esto noestn claras! y los 'eneBcios del e?ercicio son relativamente de cortaduracin$ El e?ercicio mnimo reDuerido para reducir un aumento postprandialde triglic@ridos no se ha determinado! pero un perodo de 8979 min dee?ercicio aer'ico intermitente o e?ercicio leve resistencia ha demostrado sereBca% en la reduccin de los triglic@ridos en plasma y OL#L$ Estos halla%gossugieren un 'eneBcio de un estilo de vida activo Due no reDuiere el e?erciciointenso o prolongado$

Un reciente metaanlisis comparando los programas de e?ercicios aer'icosmostr e-ectos -avora'les solamente para los programas de alta intensidad$La alteracin ms -recuentemente o'servada -ue un aumento en elcolesterol ,#L! mientras Due las reducciones de triglic@ridos! colesterol total!colesterol L#L y apareci con menos -recuencia$ Por otra parte! en unreciente estudio grande! 'asada en la comunidad! una com'inacin dee?ercicio aer'ico y de resistencia se asoci con niveles ms 'a?os detriglic@ridos en los hom'res en comparacin con el e?ercicio aer'ico solo$

El tratamiento del eAceso de peso es crtico para reducir los niveles detriglic@ridos$ La composicin de macronutrientes de una dieta de p@rdida depeso es mucho menos importante para la reduccin de los triglic@ridos de lacantidad de peso perdido$ #os recientes ensayos clnicos de gran escala deduracin de < aHos no encontraron di-erencias en los e-ectos so're losniveles de triglic@ridos entre 'a?os en grasa! las dietas altas en car'ohidratos

y 'a?a en car'ohidratos dietas$+uchos estudios han demostrado Due el asesoramiento continuo pordietistas y terapeutas del comportamiento! as como el apoyo de suscompaHeros! es importante para la mayora de las personas Due tienen @Aitoen perder peso y mantener la p@rdida de peso$

>ecomendacin

Para hipertrigliceridemia severa y muy severa .F 3$999 mg dl/! serecomienda la com'inacin de la reduccin de la grasa de la dieta y la

ingesta de hidratos de car'ono simples con el tratamiento -armacolgicopara reducir el riesgo de pancreatitis$

8$< Evidencia

#eterminacin y tratamiento de las causas su'yacentes dehipertrigliceridemia muy severa de'eran considerarse primero$ >estriccinde la grasa de la dieta tanto saturados e insaturados! en particular al inicio


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del tratamiento y en la deBciencia de LPL ayuda en la reduccin detriglic@ridos de -orma aguda$ #iseHo de la intervencin diet@tica puede'eneBciarse de las aportaciones de especialistas en nutricin$ >ecuperar lap@rdida de peso podra agravar el riesgo de pancreatitis$

>ecomendacin

>ecomendamos Due el o'?etivo del tratamiento para los pacientes conhipertrigliceridemia moderada sea un nivel colesterol no ,#L de acuerdo conlas directrices del CEP &TP$

8$8 Evidencia

El colesterol no ,#L .colesterol total ,#L menos colesterol s@rico/ reNe?a lacantidad de colesterol en todas las partculas de lipoprotenas aterog@nicas$En el caso de un aumento en OL#L! visto com=nmente en lahipertrigliceridemia! la medicin de colesterol L#L solo sera su'estimar elriesgo asociado con lipoprotenas aterog@nicas$ Por lo tanto! se recomiendala medicin del colesterol no,#L en pacientes con hipertrigliceridemia tantopara la estratiBcacin del riesgo y como un o'?etivo secundario de la terapia$&lternativamente! el nivel en sangre de las partculas de lipoprotenasaterog@nicas se puede evaluar mediante la medicin de la concentracin deapo$ o inesperadamente! hay una 'uena correlacin entre apo y elcolesterol no ,#L porDue una mol@cula de apo est presente en lasuperBcie de cada uno de Duilomicrones! OL#L! (#L! L#L! y Lp .a/ partculas y

reside con la partcula durante su meta'olismo en el compartimento deplasma$ Por lo tanto! la concentracin de apo reNe?a la concentracin departculas de lipoprotenas aterog@nicas$ #e'ido a Due la medida de apo es=til en la di-erenciacin de ,L)C de ),TG! los niveles de apo pueden sermedidos durante una evaluacin inicial de un paciente hipertrigliceridemia$

El colesterol no ,#L puede ser seguido como diana terap@utica$

>ecomendaciones

>ecomendamos Due un B'rato ser utili%ado como un agente de primera lnea

para la reduccin de los triglic@ridos en pacientes con riesgo de pancreatitisinducida triglic@ridos$

Sugerimos Due las clases de tres medicamentos .B'ratos! niacina! n8 cidosgrasos/ solo o en com'inacin con estatinas ser consideradas como opcionesde tratamiento en pacientes con moderada a severa los niveles detriglic@ridos$


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8$ 8$1 Evidencia

Tres clases de -rmacos son clnicamente disponi'les para el tratamiento dehipertrigliceridemia B'ratos! niacina y cidos grasos n8$ Cada una de estasclases tiene limitaciones$ ,ay inconsistencia en la 'ase de prue'as para la

reduccin del riesgo cardiovascular utili%ando B'ratos! el uso de niacina seasocia con e-ectos secundarios signiBcativos! y hay datos limitados so're eluso de n8 cidos grasos para reducir el riesgo cardiovascular$ o est clarosi de'emos tratar la hipertrigliceridemia moderada o otras anormalidades delipoprotenas asociadas a este grado de hipertrigliceridemia$ Si el o'?etivoprincipal es reducir los niveles de triglic@ridos! B'ratos y tal ve% los cidosgrasos n8 son los me?ores$ Si el principal o'?etivo es modiBcar el tamaHo ydensidad de las partculas de L#L y ,#L! la niacina es me?or$

Los B'ratos

Los B'ratos se de'e considerar seriamente en pacientes conhipertrigliceridemia grave y muy grave y de'e ser considerado en pacientescon hipertrigliceridemia moderada$ Los B'ratos disminuyen los niveles detriglic@ridos en un 8919 y! a veces aumentan el colesterol ,#L$ En lospacientes con niveles altos de triglic@ridos! los niveles de colesterol L#Lpueden aumentar! mientras Due en la hipertrigliceridemia leve! los nivelesde colesterol L#L puede disminuir$ En los pacientes con pancreatitis inducidatriglic@ridos! el tratamiento de las causas su'yacentes y la terapiaconcomitante con B'ratos para mantener los niveles de triglic@ridos por

de'a?o de


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muerte en las mu?eres$ Su'grupos post hoc anlisis de todos estos ensayosmuestran Due el uso de B'ratos en pacientes con resultados moderadoshipertrigliceridemia en una disminucin de eventos cardiovascularescompuestos! pero no una disminucin de la mortalidad$ Sin em'argo! estosestudios tam'i@n indican Due el tratamiento de los pacientes contriglic@ridos por de'a?o de


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colesterol ,#L en un 39 a 9! y reduce el colesterol L#L en un 1 a


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estudio dio lugar a una reduccin relativa del 30 en eventos coronarios$ Loscidos grasos mega 8 pueden ser considerados para el tratamiento deniveles de triglic@ridos por encima de 3999 mg dl$ Las preparaciones de-rmacos vendidos so're el mostrador de cidos grasos omega8! tienencantidades varia'les de EP& y #,& Due van de ecomendamos Due las estatinas no se de'en utili%ar como monoterapiapara la hipertrigliceridemia grave o muy grave$ Sin em'argo! las estatinaspueden ser =tiles para el tratamiento de una hipertrigliceridemia moderadacuando est@ indicado para modiBcar el riesgo cardiovascular$

#.8 'videncia

Los inhi'idores de ,idroAimetilglutaril coen%ima & reductasa! tienen une-ecto para reducir modestamente los triglic@ridos! tpicamente alrededor de39 31! Due es dependiente de la dosis$ &ltas dosis de estatinas coneBcacia -uerte! como la atorvastatina de 29 mg o 9 mg de rosuvastatina!puede reducir los triglic@ridos del plasma en un


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rara$ Condiciones Due predisponen a miopata severa incluyen ! edadavan%ada! insuBciencia renal! poli-armacia! y en-ermedades agudas$

!a terapia combinada y otras drogas

#e'ido a Due las cuatro clases de -rmacos descritos anteriormente.B'ratos! niacina! n8 cidos grasos! y las estatinas/ tienen di-erentemecanismos en la reduccin de los niveles de triglic@ridos! as como lacorreccin de otras dislipidemias asociado! eAiste un potencial considera'lepara el uso de com'inaciones de -rmacos 'asado en mecanismoscomplementarios$ E?emplos incluyen una com'inacin de niacina y estatinaso B'ratos y estatinas$ ,ay Due poner mucha atencin a la interaccin-rmaco con -rmaco$ Para minimi%ar tales riesgos! el tratamientocom'inado se de'e iniciar con cuidado! y de'e 'uscarse el asesoramiento delos m@dicos -amiliares con estos tipos de interacciones$

La pioglita%ona! un receptorproli-erador activado del peroAisoma agonista!tiene un e-ecto leve para reducir los triglic@ridos! mientras Due larosiglita%ona no 'a?a los triglic@ridos$ Los e-ectos secundarios reportadosincluyen aumento de peso y el riesgo de insuBciencia cardaca y edemamacular$ Es de destacar Due algunos datos sugieren una asociacin entre eluso de pioglita%ona y el aumento del riesgo de cncer de ve?iga$ rlistat! uninhi'idorde la lipasa intestinal Due se utili%a para 'a?ar de peso! puedereducir los niveles de triglic@ridos postprandiales$ Es un m@todo-armacolgico para reducir la a'sorcin de grasa! lo Due puede ser =til en

pacientes con hiperDuilomicronemia en ayuno$ rlistat se ha utili%ado encom'inacin con B'ratos con e-ectos aditivos$ Los e-ectos secundariosincluyen distensin a'dominal! diarrea! incontinencia! y las -ugas de grasa yse relaciona con la cantidad de grasa ingerida en la dieta$ &dems! casos delesiones hepticas graves se han notiBcado Due ocurren raramente con eluso de orlistat$

(gradecimientos

Toda correspondencia y las solicitudes de reimpresiones a: La Endocrine

Society! 293 Connecticut &venue! Suite 099! Chevy Chase! +aryland


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&sociaciones: &sociacin &mericana del Cora%n! Sociedad Europea deEndocrinologa$

hipertrigliceridemia (2)

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