BAB IPENDAHULUANA. Latar BelakangHipoglikemia dapat bersifat sementara akibat kekurangan produksi glukosa karena kurangnya depot glikogen dihati atau menurunnya glukoneogenesis lemak dan asam amino. Pada hipoksia, pembentukan energy dari glukosa menurun dengan akibat kerusakan neuron.hipoglikemi dapat terjadi pada bayi dari ibu penderita diabetes mellitus, pada BBLR, dismaturitas dan bayi dengan penyakit umum yang berat seperti sepsis, meningitis, dan sebagainya.Banyak yang harus diperhatikan pada bayi baru lahir, untuk mencegah hal yan tidak diinginkan pada bayi dalam awal-awal kehidupannya. Maka dari itu perlu diperhtikan pula riwayat ibu saat kehamilan serta pada kehamilan yang lalu.Hipoglikemia ialah suatu penurunan abnormal kadar gula darah. Terdapat teknik baru untuk menguji keadaan hipoglikemi, seperti menggunakan penganalisa oksidase glukosa atau optical bedside glucose analyzer (mis One Touch). Teknik ini lebih bermakna untuk tujuan skrining di ruang rawat karena interpretasi warna terkadang tidak subjektif. Pada praktik klinik, bayi dengan kadar glukosa kurang dari 40 mg/dL memerlukan intervensi. Juga untuk menilai glukosa plasma < 20 hingga 25 mg/dL harus diterapi dengan pemberian glukosa per parenteral tanpa mempertimbangkan usia atau masa gestasi.Munculonya gejala dan kadar glukosa sangat bervariasi pada setiap bagi. Gejala biasanya muncul bila kadar glukosa < 40 mg/dL dan tampak antara 24 dan 72 jam setelah kelahiran atau dalam 6 jam setelah suatu kelahiran bayi mengalami stress berat. Saat bayi berusia 72 jam, pencapaian kadar glukosa sebesar 45 mg/dL atau lebih adalah hasil yang diharapkan tanpa mempertimbangkan berat badan, usia gestasi atau faktor predisposisi lainnya. Manifestasi klinis sangat beragam yaitu mencakup gemetar atau kejang, iritabilitas, letargi atau hipotonia, pernapasan tidak teratur, apnea, sianosis, pucat, menolak untuk mengisap atau kurang minum ASI, menangis dengan suara melengking atau melemah, hipotermia, diaporesis atau aktivitas kejang neonatus. Jika bayi hipiglikemia dibiarkan tidak mendapat terapi dapat menyebabkan kerusakan otak dan retardasi mental.Terkait dengan hal tersebut, maka penulis menyusun makalah ini guna memberikan pengetahuan mengenai persoalan hipoglikemia.B. Rumusan MasalahBatasan dari penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut :1. Apa pengertian dari hipoglikemia?2. Apa saja penyebab hipoglikemia?3. Bagaimanai insidensi hipoglikemia?4. Bagaimana patofisiologi hipoglikemia?5. Apa saja tanda dan gejala hipoglikemia?6. Apa saja yang menjadi faktor risiko hipoglikemia?7. Seperti apa klasifikasi hipoglikemia?8. Bagaimana diagnosis hipoglikemia? 9. Bagaimana penatalaksanaannya pada hipoglikemia?C. Tujuan Tujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut :1. Untuk mengetahui pengertian dari hipoglikemia.2. Untuk mengetahui apa saja penyebab hipoglikemia.3. Untuk mengetahui insidensi dari hipoglikemia.4. Untuk mengetahui patofisiologi dari hipoglikemia.5. Untuk mengetahui tanda dan gejala hipoglikemia.6. Untuk mengetahui faktor risiko hipoglikemia.7. Untuk mengetahui klasifikasi hipoglikemia.8. Untuk mengetahui diagnosis hipoglikemia.9. Untuk mengatahui bagaimana penatalaksanaan hipoglikemia.BAB IITINJAUAN PUSTAKAA. Definisi HipoglikemiaIstilah hipoglikemi digunakan bila kadar gula darah bayi secara bermakna dibawah rata-rata bayi seusia dan berat badan yang sama. Sebagai batasannya pada bayi aterm (cukup bulan) dengan berat badan 2500 gram atau lebih, kadar glukosa plasma darah lebih rendah dari 30 mg/dl dalam 72 jam pertama dan 40 mg/dl pada hari berikutnya, sedangkan pada berat badan lahir rendah dibawah 25 mg/dl.Hipoglikemia merupakan konsentrasi glukosa dalam darah berkurangnya secara abnormal yang dapat menimbulkan gemetaran, keringat dan sakit kepala apabila kronik dan berat, dapat menyebabkan manifestasi susunan saraf pusat (Kamus Kedokteran Dorland:2000).Hipoglikemia neonatorum adalah masalah pada bayi dengan kadar glukosa darah kurang dari 40 -45mg/dl (Sudarti dkk: 2010). B. Insidensi HipoglikemiaFrekuensi keseluruhan hipoglikemia adalah 2-3/1000 kelahiran hidup, tetap secara cukup berarti lebih tinggi dikalangan bayi dengan berat badan lahir rendah, jika dihubungkan dengan usia kehamilan mereka terutama bayi yang memperlihatkan kesulitan prenatal atau yang mengalami sakit berat. Insiden di kalangan bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes dapat sampai sebesar 75%. Insiden lebih rendah pada bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes kehamilan dan lebih rendah, tetapi masih meningkat dikalangan bayi dengan berat badan lahir rendah. C. Penyebab HipoglikemiaHipoglikemia dapat disebabkan oleh berbagai kelainan mekanisme kontrol pada metabolisme glukose, antara lain : inborn erors of metabolism, perubahan keseimbangan endokrin dan pengaruh obat-obatan maupun toksin. Berikut ini adalah penyebab hipoglikemia pada anak:1. Hiperinsulinisme a. Tumor sel beta b. Adenomatosis sel beta c. Nesidioblastosis d. Hiperplasia sel beta 1) Dalam hubungannya dengan hipopituitarisme 2) Bayi dari ibu diabetes melitus 3) Bayi yang menderita eritroblastosis fetalis 4) Beckwith syndrome 5) Leprechaunism 6) Kausa tidak dilcetahui e. Teratoma yang mengandung jaringan pankreas f. Defek fungsi sekretori sel beta 2. Defisiensi enzim hati a. Glukose 6 fosfatase b. Amilo 1 - 6 glukosidase c. Sistem fosforilase d. Sintetase untuk glikogen e. Fruktose 1 fosfat aldolase f. Fruktose 1 - 6 difosfatase g. Piruvat karboksilase h. Defisiensi fosfoenolpiruvat karboksikinase i. Galaktose 1 fosfat uridil transferase j. Branched chain amino acid abnormalities 3. Defisiensi endokrin a. Kelenjar hipofise 1) Defisiensi hormon pertumbuhan (GH) 2) Defisiensi ACTH 3) Panhipopituitarisme hipoinsulinisme hiperinsulinisme b. Kelenjar adrenalin 1) Penyakit Addison 2) Hipoplasia adrenal bawaan 3) Hiperplasia adrenal bawaan 4) Defisiensi familial glukokortikoid 5) Adrenal medullary unresponsiveness c. Defisiensi glukagon 4. Hipoglikemia ketosis 5. Obat dan toksin a. Etil alkohol b. Salisilat c. Sulfonilurea d. Propanolol e. Jamaican vomiting sickness 6. Lain-lain a. Kerusakan hati 1) Reye syndrome 2) Leukemia b. Malabsorpsic. Renal glucosuria d. Malnutrisi, kwashiorkor, diet rendah fenilalanin e. Neoplasma di luar pankreas Hipoglikemia pada neonatus bisa disebabkan oleh penyebab-penyebab di atas, namun bila hipoglikemia neonatus tadi berulang/menetap, dapat dipikirkan penyebab sebagai berikut :1. Hormon Excess-hyperinsulinsma. Exomphalos, macroglossia, gigantism syndrome of Beckwith Wiedemann b. "Infant giants" c. Kelainan patologik sel beta : 1) Adenoma 2) Nesidioblastosis 3) Hiperplasia 4) Leucine or other amino acid sensitivity 2. Defisiensi hormonal Aplasia atau hipoplasia kelenjar hipofise dengan defisiensi hormon multipel 3. Defek metabolisme karbohidrat heriditer a. Glycogen storage disease, Type I b. Intolerans fruktose c. Galaktosemia d. Defisiensi sintetase glikogen e. Defisiensi fruktose 1 - 6 difosfatase 4. Defek metabolisms asam amino herediter a. Maple syrup urine disease b. Asidemia metilmalonik c. Asidemia propionik d. Tirosinosis Hipoglikemia neonatus dapat disebabkan oleh penyakit/kelainan penyerta, seperti: 1. Patologik susunan saraf pusat (defek bawaan, infeksi intra uterin 2. atau perinatal, perdarahan atau kernikterus) 3. Sepsis 4. Hydrops fetalis 5. Kelainan jantung bawaan 6. Asfiksia7. Anoksia 8. Perdarahan kelenjar adrenalin 9. Hipotiroidismc 10. Kelainan bawaan multipel 11. Tetanus neonatorum 12. Cold injury 13. Pasca transfusi tukar 14. Obat-obat yang diberikan kepada ibu 15. Penghentian tiba-tiba pemberian glukose hipertonik parenteral. D. Faktor Risiko Hipoglikemia1. Kelainan yang menyebabkan pemakaian glukosa berlebihan :a. Hiperinsulinisme (bayi dari ibu penderita diabetes), hipoglikemia hiperinsulinisme menetap pada bayi, tumor yang memproduksi insulin dan child abuse. Hiperinsulinisme menyebabkan pemakaian glukosa yang berlebihan terutama akibat rangsangan penggunaan glukosa oleh otot akibat sekresi insulin yang menetap. Kelainan ini diketahui sebagai hipoglikemia hiperinsulin endogen menetap pada bayi yang sebelumnya disebut sebagai nesidioblastosis. b. Defek pada pelepasan glukosa (defek siklus Krebs, defek respiratory chain). Kelainan ini sangat jarang, mengganggu pembentukan ATP dari oksidasi glukosa, disini kadar laktat sangat tinggi.c. Defek pada produksi energi alternatif (defisiensi Carnitine acyl transferase. Kelainan ini mengganggu penggunaan lemak sebagai energi, sehingga tubuh sangat tergantung hanya pada glukosa. Ini akan menyebabkan masalah bila puasa dalam jangka lama yang seringkali berhubungan dengan penyakit gastrointestinal. Sepsis atau penyakit dengan hipermetabolik, termasuk hipertiroidism2. Kelainan yang menyebabkan kurangnya produksi glukosaa. Simpanan glukosa tidak adekuat (prematur, bayi SGA, malnutrisi, hipoglikemia ketotik)Kelainan ini sering sebagai penyebab hipoglikemia, disamping hipoglikemia akibat pemberian insulin pada diabetes. Hal ini dapat dibedakan dengan melihat keadaan klinis dan adanya hipoglikemia ketotik, biasanya terjadi pada anak yang kurus, usia antara 18 bulan sampai 6 tahun, biasanya terjadi akibat masukan makanan yang terganggu karena bermacam sebab Penelitian terakhir mekanisme yang mendasari hipoglikemia ketotik adalah gagalnya glukoneogenesisb. Kelainan pada produksi glukosa hepar Kelainan ini menurunkan produksi glukosa melalui berbagai defek, termasuk blokade pada pelepasan dan sintesis glukosa, atau blokade atau menghambat gluikoneogenesis. Anak yang menderita penyakit ini akan dapat beradaptasi terhadap hipoglikemia,karena penyakitnya bersifat kronik Kelainan hormonal (panhypopituitarisme, defisiensi hormon pertumbuhanc. Defisiensi kortisol dapat primer atau sekunder. Hal ini karena hormone pertumbuhan dan kortisol berperan penting pada pembentukan energi alternative dan merangsang produksi glukosa. Kelainan ini mudah diobati namun yang sangat penting adalah diagnosis dini(Luksitasari, 2013)Joni Iswanto (2012) menyatakan bahwa terdapat 4 kelompok besar bayi neonatal yang mempunyai resiko tinggi mengalami hipoglikemi, yaitu :1. Bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita diabetes melitus atau menderita diabetes selama kehamilan dan bayi yang menderita penyakit eritroblastosis fetalis berat, bayi demikian cenderung menderita hiperinsulinisme.2. Bayi dengan berat badan lahir rendah yang mungkin mengalami malnutrisi intrauterin, yang mengakibatkan cadangan glikogen hati dan lemak tubuh total menurun. BBLR yang termasuk rawan adalah bayi kecil menurut usia kehamilan, salah satu bayi kembar yang lebih kecil (berat badan berbeda 25% atau lebih, berat badan lahir kurang 2000 kg, bayi yang menderita polisitemia, bayi yang dilahirkan oleh ibu yang menderita toksemia dan bayi dengan plasenta yang abnormal, terutama sangat peka dan mudah terkena gangguan ini. Faktor-faktor lain yang juga berperan akan timbulnya hipoglikemia pada kelompok ini mencakup respon insulin yang tidak normal, gangguan glikoneogenesis, asam lemak bebas yang rendah, rasio berat otak/hati yang meningkat, kecepatan produksi kortisol yang rendah dan mungkin kadar insulin yang meningkat serta respon keluaran epinefrin yang menurun.3. Bayi yang sangat imatur (kecil) atau yang sedang sakit berat dapat menderita hipoglikemia karena meningkatnya kebutuhan metabolisme yang melebihi cadangan kalori, dan bayi dengan berat badan lahir rendah yang menderita sindrom gawat nafas, asfiksia perinatal, polisitemia, hipotermia dan infeksi sistemik dan bayi yang mengalami kelainan jantung bawaan sianotik yang menderita gagal jantung.4. Pada bayi yang menderita kelainan genetik atau gangguan metabolisme primer (jarang terjadi) seperti galaktosemia, penyakit penyimpanan glikogen, intoleransi fruktosa, propionat asidemia, metilmalonat asidemia, tirosinemia, penyakit sirop mapel, sensitivitas leusin, insulinoma, nesidioblastosis sel beta, hiperplasia fungsional sel beta fungsional, panhipopituitarisme dan sindrom beckwith serta bayi raksasa.E. Tanda dan GejalaHipoglikemia bisa menunjukan gejala ataupun tidak. Namun, apabila ada maka gejala yang muncul adalah sebagai berikut : 1. Tremor2. Sianosis3. Apatis4. Kejang5. Apnea intermitten6. Tangisan lemah/melengking7. Letargi 8. Kesulitan minum9. Gerakan mata berputar/nistagmus10. Keringat dingin11. Pucat12. Hipotermi13. Muntah14. Refleks hisap kurangSaat timbulnya gejala bervariasi dari beberapa hari sampai satu minggu setelah lahir. Berikut ini merupakan gejala klinis yang dimulai dengan frekuensi tersering, yaitu gemetar atau tremor, serangan sianosis, apati, kejang, serangan apnea intermiten atau takipnea, tangis yang melemah atau melengking, kelumpuhan atau letargi, kesulitan minum dan terdapat gerakan putar mata. Dapat pula timbul keringat dingin, pucat, hipotermia, gagal jantung dan henti jantung. Sering berbagai gejala timbul bersama-sama. Karena gejala klinis tersebut dapat disebabkan oleh bermacam-macam sebab, maka bila gejala tidak menghilang setelah pemberian glukosa yang adekuat, perlu dipikirkan penyebab lain. F. Patofisiologi HipoglikemiaHipoglikemi sering terjadi pada berat lahir rendah (BBLR), karena cadangan glukosa rendah. Pada ibu diabetes mellitus (DM) terjadi transfer glukosa yang berlebihan pada janin sehingga respons insulin juga meningkat pada janin. Saat lahir dimana jalur plasenta terputus maka transfer glukosa berhenti sedangkan respon insulin masih tinggi (transient hiperinsulinism) sehingga terjadi hipoglikemi. Hipoglikemi adalah masalah serius pada bayi baru lahir, karena dapat menimbulkan kejang yang berakibat terjadinya hipoksi otak. Bila tidak dikelola dengan baik akan menimbulkan kerusakan pada susunan syaraf pusat bahkan sampai kematian. Kejadian hipoglikemi lebih sering didapat pada bayi dari ibu dengan diabetes mellitus. Glukosa merupakan sumber kalori yang penting untuk ketahanan hidup selama proses persalinan dan hari-hari pertama pasca lahir.Setiap stress yang terjadi mengurangi cadangan glukosa yang ada karena meningkatkan penggunaan cadangan glukosa, misalnya pada asfiksia, hipotermi, gangguan pernafasan.G. Diagnosis HipoglikemiaPresentasi klinis hipoglikemia mencerminkan penurunan ketersediaan glukosa untuk SSP serta stimulasi adrenergik disebabkan oleh tingkat darah menurun atau rendah gula. Selama hari pertama atau kedua kehidupan, gejala bervariasi dari asimtomatik ke SSP dan gangguan cardiopulmonary. Kelompok berisiko tinggi yang membutuhkan skrining untuk hipoglikemia pada satu jam pertama kehidupan meliputi:1. Bayi yang baru lahir yang beratnya lebih dari 4 kg atau kurang dari 2 kg2. Besar usia kehamilan (LGA) bayi yang berada di atas persentil ke-90, kecil untuk usia kehamilan (SGA) bayi di bawah persentil ke-10, dan bayi dengan pembatasan pertumbuhan intrauterin3. Bayi yang lahir dari ibu tergantung insulin (1:1000 wanita hamil) atau ibu dengan diabetes gestasional (terjadi pada 2% dari wanita hamil)4. Usia kehamilan kurang dari 37 minggu5. Bayi yang baru lahir diduga sepsis atau lahir dari seorang ibu yang diduga menderita korioamnionitis6. Bayi yang baru lahir dengan gejala sugestif hipoglikemia, termasuk jitteriness, tachypnea, hypotonia, makan yang buruk, apnea, ketidakstabilan temperatur, kejang, dan kelesuan7. Selain itu, pertimbangkan skrining hipoglikemia pada bayi dengan hipoksia yang signifikan, gangguan perinatal, nilai Apgar 5 menit kurang dari 5, terisolasi hepatomegali (mungkin glikogen-penyimpanan penyakit), mikrosefali, cacat garis tengah anterior, gigantisme, Makroglosia atau hemihypertrophy (mungkin Beckwith-Wiedemann Syndrome), atau kemungkinan kesalahan metabolisme bawaan atau ibunya ada di terbutalin, beta blocker, atau agen hipoglikemik oral8. Terjadinya hiperinsulinemia adalah dari lahir sampai usia 18 bulan. Konsentrasi insulin yang tidak tepat meningkat pada saat hipoglikemia didokumentasikan. Hiperinsulinisme neonatal Transient terjadi pada bayi makrosomia dari ibu diabetes (yang telah berkurang sekresi glukagon dan siapa produksi glukosa endogen secara signifikan dihambat). Secara klinis, bayi ini makrosomia dan memiliki tuntutan yang semakin meningkat untuk makan, lesu intermiten, jitteriness, dan kejang jujur.H. Penatalaksanaan Hipoglikemia1. Dengan memperhatikan tanda atau gejala tersebut diatas, maka diambil tindakan segera yaitu :a. Beri air gula kira-kira 30 cc satu kali pemberian dan observasi keadaannya.b. Pertahankan suhu tubuh dengan cara membungkus bayi dengan kain hangat, jauhkan dari hal-hal yang dapat menyerap panas bayi.c. Segera beri ASI (Air Susu Ibu).d. Observasi keadaan bayi, yaitu tanda-tanda vital, warna kulit, reflek dan semua gejala yang ada diatas.e. Bila tidak ada perubahan selama 24 jam dalam gejala-gejala tersebut segera rujuk ke rumah sakit.2. Glukosa darah