hipokalemia et causa diare akut
DESCRIPTION
hipokalemia diare akutTRANSCRIPT
Hipokalemi et causa Diare Cair Akut
Novitalia
Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA Semester 5
Fakultas Kedokteran UKRIDA 2013
Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Email :[email protected]
PENDAHULUAN
Hipokalemi merupakan keadaan dimana kehilangan atau kekurangan kation utama
intrasel yaitu kalium.Dimana defisiensi kalium biasa dapat ditemukan pada gangguan
gastrointestinal dengan diare ataupun muntah.
Disini akan dibahas lebih lanjut menganai hipokalemi et causa diare cair akut yang
meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, different diagnosis, working
diagnosis, gejalanya, anatomi, fisiologi, patofisiologi, komplikasi dan juga tatalaksananya.
ANAMNESIS
Riwayat hipokalemia bisa jadi samar-samar.Pasien biasanya
asimptomatis (tidak ada gejala), terutama pada hipokalemia yang
ringan.Gejala yang timbul biasanya berkaitan dengan penyebab timbulnya
hipokalemia itu sendiri. Jadi gejala hipokalemia biasanya disertai gejala lain
yang berkaitan dengan penyebab utama terjadinya hipokalemia.
1
Hipokalemia dapat dikenali jika sudah terdapat sekumpulan gejala yang
melibatkan GI, ginjal, muskuloskeletal, jantung dan sistem saraf.
Penggunaan obat pada pasien harus dipastikan tidak menyebabkan
hipokalemia.1
Gejala yang sering ditemukan pada pasien hipokalemia antara lain:1
Palpitasi
Kelemahan otot skeletal atau kram
Paralysis, paresthesias
Konstipasi
Mual atau muntah
Kram perut
Poliuri nokturia atau polidipsi
Psikososis, delirium dan halusinasi
Depresi
PEMERIKSAAN FISIK
Temuan fisis yang berkaitan dengan hipokalemia berat antara lain:2
Tanda ileus
Hipotensi
Aritmia Ventrikel
Henti jantung
Bradikardi atau takikardi
2
Denyut prematur atrium atau ventrikel
Hipoventilasi, distres pernapasan
Gagal napas
Letargi ataupun perubahan status mental lainnya
Penurunan kekuatan otot, fasikulasi ataupun tetanus
Penurunan refleks tendon
Tampilan Cushingoid (contoh edema)
Reflex berkurang
PEMERIKSAAN PENUNJANG3
1.Kalium serum : penurunan, kurang dari 3,5 mEq/L.
2.Klorida serum : sering turun, kurang dari 98 mEq/L.
3.Glukosa serum : agak tinggi.
4.Bikarbonat plasma : meningkat, lebih besar dari 29 mEq/L.
5.Osmolalitas urine : menurun.
6.GDA : pH dan bikarbonat meningkat (Alkalosit metabolik)
7. Kadar K, Na, Cl dalam urin 24 jam
8. Kadar Mg dalam serum
9. Elektrokardiografi
10. Kultur tinja
3
DIFFERENTIAL DIAGOSE4
Kehilangan melalui ginjal
a.Kalium dalam urin > 15 mEq/24 jam.
b.Ekskresi kalium disertai poliuria (obat-obat diuretik, diuretik osmotik)
Kalium bisa hilang lewat air kemih karena beberapa alasan.Yang paling sering
adalah akibat penggunaan obat diuretik tertentu yang menyebabkan ginjal membuang
natrium, air dan kalium dalam jumlah yang berlebihan.
Pada sindroma Cushing, kelenjar adrenal menghasilkan sejumlah besar hormon
kostikosteroid termasuk aldosteron.Aldosteron adalah hormon yang menyebabkan ginjal
mengeluarkan kalium dalam jumlah besar.
Hipomagnesemia4
Hipomagnesemia (kadar magnesium yang rendah dalam darah) adalah suatu keadaan dimana
konsentrasi magnesium dalam darah kurang dari 1,6 mEq/L darah.
PENYEBAB
Penyakit dimana terjadi hipomagnesemia adalah kompleks dan biasanya merupakan akibat dari
gangguan nutrisi dan metabolisme.
4
Penyebab tersering dari hipomagnesemia adalah asupan yang kurang, yang berhubungan dengan
kelaparan atau kelainan penyerapan di usus dan pengeluaran yang berlebihan oleh ginjal.
Hipomagnesemia juga sering terjadi pada orang-orang yang mengkonsumsi alkohol dalam
jumlah yang banyak atau yang mengalami diare terus menerus dalam waktu yang lama.
GEJALA
Hipomagnesemia dapat menyebabkan:
- kehilangan nafsu makan
- mual
- muntah
- mengantuk
- kelemahan
- perubahan kepribadian
- kejang otot
- gemetar.
hiponatremia atau menurunnya kadar natrium dalam darah dapat disebabkan oleh kurangnya
diet makanan yang mengandung natrium, sedang menjalankan terapi dengan obat diuretik
(mengeluarkan air kencing dan elektrolit), terapi ini biasanya diberikan dokter kepada
penderita hipertensi dan jantung, terutama yang disertai bengkak akibat tertimbunnya cairan.
Muntah-muntah yang lama dan hebat juga dapat menurunkan kadar natrium darah, diare
5
apabila akut memang dapat menyebabkan hipernatremia tapi apabila berlangsung lama dapat
mengakibatkan hiponatremia, kondisi darah yang terlalu asam (asidosis) baik karena
gangguan ginjal maupun kondisi lain misalnya diabetes juga dapat menjadi penyebab
hiponatremia. Akibat dari hiponatremia sendiri relatif sama dengan kondisi hipernatremia,
seperti kejang, gangguan otot dan gangguan syaraf.4
WORKING DIAGNOSE
Dari anamnesis yang telah diketahui dan beberapa pendalaman dari differential diagnosis,
maka dapat ditentukan bahwa wanita 30 tahun tersebut menderita hipokalemi et causa diare cair
akut.
PERTIMBANGAN FISIOLOGIK
Kalium merupakan kation utama intraseluler. Transport aktif yang diperantarai oleh Na+,
K+ yang dirangsang oleh ATPase dalam membrane sel, mempertahankan konsentrasi seluler
sekitar 160 mmol/L, 40 kali lipat daripada alam cairan ekstraseluler. 2500 sampai 3000 mmol
kalium dalam tubuh terdapat didalam sel. Karena kalium adalah fraksi yang besar dari zat
terlarut seluler total, ia merupakan penentu utama dari volume sel dan osmolaritas cairan tubuh.
Disamping itu kalium merupakan kofaktor yang penting untuk proses metabolit. Kalium
ekstraseluler merupakan fraksi kecil dari keseluruhan, namun tetap berguna untuk fungsi
neuromuskuler.Rasio kalium intasel terhadap ekstraseluler merupakan penentu utama dari
potensial membrane dalam jaringan yang terangsang.Karena konsentrasi kalium ekstrasel
rendah, deviasi kecil dalam konsentrasi menimbulkan variasi besar dalam rasio ini. Sebaliknya,
hanya perubahan besar dalam kalium intraseluler yang memengaruhi rasio secara bermakna.4
6
Dengan pengecualian perubahan dalam keseimbangan asam basa pada banyak keadaan
kalium ekstraseluler dan intraseluler berubah bersamaan.Disini perubahan dalam kalium plasma
merupakan indeks yang bermanfaat dari perubahan kalium dalaam tubuh total.Selama deplesi
kalium, kalium pada plasma umumnya menurun 1mmol/L untuk tiap kehilangan 100 sampai 200
mmol. Tetapi, kalium plasma dalam kisaran 2 sampai 3,5 mmol/L merupakan petunjuk akurat
yang masuk akal terhadap besarnya deplesi, tetapi konsentrasi kalium plasma kurang dari 2
mmol/ L dapat merefleksikan kisaran luas dari deficit dari sedang sampai nerat. Konsentrasi
plasma meingkat sekitar 1mmol/L setelah pemberian akut dari 100-200 mmol kalium. Dengan
menganggap volume ekstraseluler 15 L, 150 mmol diharapkan akan meningkatkan kalium
plasma sekitar 10 mmol/L. jadi fraksi terbesar dari pemberian kalium, secara cepat memasuki
sel-sel. Ekskresi ginjal juga meningkat dengan cepat. Pemajanan kronik terhadap diet berkelium
tinggi memperbesar asupan jaringan dan ekskresi ginjal dan ion.Mekanisme adaptasi ini masih
bekum pasti.Hiperkalemi yang berkepanjangan jarang yang disebabkan asupan berlebihan,
karena mekanisme ini normalnya berfungsi dengan demikian efisiennya. Gangguan ekskresi
ginjal dan transfer seluler merupakan penyebab umum hiperkalemi.4
PATOFISIOLOGI
Ekskresi ginjal dari kalium menurun secara perlahan pada orang yang diernya
kekurangan kalium.Selama 10-14 hari sebelum tercapainya keseimbangan, dapat terjadi deficit
yang bermakna.Jadi, berlawanan dengan natrium, deplesi kalium dpat timbul jika asupan yang
buruk saja.Defisiensi kalium sering dijumpai pada gangguan gastrointestinal, dengan muntah,
diare, atau hilangnya sekresi gastrointestinal. Diare dapat menyebabkan deficit kalium, karena
konsentrasi kalium dalam cairan feses adalah 40-60 mmol/L.4
7
Hilangnya sekresi lambung melalui muntah juga merupakan penyebab deplesi
kalium.Konsentrasi kalium dari cairan lambung hanya 5-10 mmol/L, kehilangan langsung
menyebabkan keseimbangan kalium sedang sampai negative.Deficit kalium terutama disebabkan
oleh tiga mekanisme.Hilangnya asam lambung menyebabka alkalosis metabolic, yang
meningkatkan konsentrasi kalium sel tubuler.Meningkatnya bikarbonat plasma juga
meningkatkan penghantaran bikarbonatt dan cairan ke nefron distal.Pada tempat tersebut,
kelebihan bikarbonat bertindak sebagai anion tidak direabsorbsi untuk memperbesar ekskresi
kalium. Akhirnya, hiperaldosteronisme sekunder yang disebabkan oleh kontraksi volume
ekstraseluler dapat berperan dalam mempertahankan ekskresi kalium pada kadar yang tinggi,
tanpa mempertimbangkan deplesi kalium. 4
MANIFESTASI KLINIS
Gejala hipokalemia dan kehilangan kalium yang paling menonjol adalah gejala-gejala
neuromuskuler.Kehilangan dalam derajat sedang memungkin tidak bergejala terutama jika
tibulsecara lambat.Namun demikian, beberapa pasien mengeluhkan kelemahan otot terutama
pada ekstremitas bagian bawah.Pada tingkat yang lebih berat atau akut, gejala kelemahan otot
rangka yang menyeluruh dan nyata menjadi mencolok. Hipovolemik yang sangat berat atau
terjadi mendadak dapat terjadi paralisis total, juga pada otot-otot pernapasan. Dapat terjadi
rabdomiolisis.Pada pemeriksaan fisik, pasien mungkin menunjukkan hilang atau menurunnya
reflex tendo.Disamping berkurangnya kekuatan otot.Otot polos saluran makanan juga dapat
terserang yang menimbulkan illeus paralitik. 4
8
Kelainan elektrokardiogram juga sering dijumpai. perubahan yang khas termasuk
pendataran dan inverse gelombangg T, gelombang U yang makin menonjok dan segmen ST yang
mencekung. Perubahan ini tidak berkorelasi dengan keparahan gangguan metabolism kalium dan
tidak dapat diandalkan sebagai petunjuk makna klinis sebagai suatu deficit kalium. Meskipun
suatu kehilangan kalium dalam jumlah sedang jarang memengaruhi kerja jantung, namun suatu
penurunan kadar kalium yang terjadi secara cepat atau dalam jumlah besar dapat menimbulkan
henti jantung. Defisiensi kalium meningkatkan toksisitas digitalis terhadap jantung. 4
Derajat Hipokalemia
Hipokalemia moderat didefinisikan sebagai kadar serum antara 2,5--3 mEq/L, sedangkan
hipokalemia berat didefinisikan sebagai kadar serum < 2,5 mEq/L. Hipokalemia yang < 2 mEq/L
biasanya sudah disertai kelainan jantung dan mengancam jiwa. 4
ETIOLOGI
Terdapat beberapa sebab kehilangan kalium : 4
1. gastrointestinal
Asupan diet kurang
Gangguan saluran makanan
2. ginjal
Alkalosis metabolic
Diuretic
Efek mineralkortikoid berlebihan
Penyakit tubulus ginjal
Kekurangan magnesium
9
3. hipokalemi akibat perpindaha kalium ke dalam sel
Paralisis periodic hipokalemi
Efek insulin
Alkalosis
Aktivitas beta adrenergic meningkat
KOMPLIKASI4
Adapun komplikasi dari penyakit hipokalemia ini adalah sebagai berikut :
a. Akibat kekurangan kalium dan cara pengobatan yang kurang hati-hati dapat menimbulkan otot
menjadi lemah, kalau tidak diatasi dapat menimbulkan kelumpuhan.
b. Hiperkalemia yang lebih serius dari hipokalemia, jika dalam pengobatan kekuarangan kalium tidak
berhati-hati yang memungkinkan terlalu banyaknya kalium masuk kedalam pembuluh darah
Selain itu juga adapun hal-hal yang dapat timbul pada hipokalemia yaitu :
1. Aritmia (ekstrasistol atrial atau ventrikel) dapat terjadi pada keadaan hipokalemia terutama bila
mendapat obat digitalis.
2. Ileus paralitik.
3. Kelemahan otot sampai kuadriplegia.
4. Hipotensi ortostatik.
5. Vakuolisasi sel epitel tubulus proksimal dan kadang-kadang tubulus distal.
6. Fibrosis interstisial, atropi atau dilatasi tubulus.
7. pH urine kurang akibatnya ekskresi ion H+ akan berkurang.
10
8. Hipokalemia yang kronik bila ekskresi kurang dari 20 mEq/L.
PENATALAKSANAAN
1. Pemberian K melalui oral atau Intravena untuk penderita berat.
2. Pemberian kalium lebih disenangi dalam bentuk oral karena lebih mudah.
3. Pemberian 40-60 mEq dapat menaikkan kadar kalium sebesar 1-1,5 mEq/L, sedangkan
pemberian 135-160 mEq dapat menaikkan kadar kalium sebesar 2,5-3,5 mEq/L. Bila ada
intoksikasi digitalis, aritmia, atau kadar K serum Bila kadar kalium dalam serum > 3 mEq/L,
koreksi K cukup per oral.
4. Monitor
kadar kalium tiap 2-4 jam untuk menghindari hiperkalemia terutama pada pemberian secara
intravena.
5. Pemberian K intravena dalam bentuk larutan KCl disarankan melalui vena yang besar
dengan kecepatan 10-20 mEq/jam, kecuali disertai aritmia atau kelumpuhan otot pernafasan,
diberikan dengan kecepatan 40-100 mEq/jam. KCl dilarutkan sebanyak 20 mEq dalam 100 cc
NaCl isotonik.
6. Acetazolamide untuk mencegah serangan.
7. Triamterene atau spironolactone apabila acetazolamide tidak memberikan efek pada orang
tertentu.
Jumlah Kalium
11
Walaupun perhitungan jumlah kalium yang dibutuhkan untuk mengganti kehilangan tidak rumit,
tidak ada rumus baku untuk menghitung jumlah kalium yang dibutuhkan pasien. Namun, 40—
100 mmol K+ suplemen biasa diberikan pada hipokalemia moderat dan berat.
Kecepatan Pemberian Kalium Intravena
Kecepatan pemberian tidak boleh dikacaukan dengan dosis. Jika kadar serum > 2 mEq/L, maka
kecepatan lazim pemberian kalium adalah 10 mEq/jam dan maksimal 20 mEq/jam untuk
mencegah terjadinya hiperkalemia. Pada anak, 0,5—1 mEq/kg/dosis dalam 1 jam. Dosis tidak
boleh melebihi dosis maksimum dewasa.
Kalium iv
KCl sebaiknya diberikan iv jika pasien tidak bisa makan dan mengalami hipokalemia berat.
Secara umum, jangan tambahkan KCl ke dalam botol infus.Gunakan sediaan siap-pakai dari
pabrik. Pada koreksi hipokalemia berat (< 2 mmol/L), sebaiknya gunakan NaCl, bukan
dekstrosa. Pemberian dekstrosa bisa menyebabkan penurunan sementara K+ serum sebesar 0,2—
1,4 mmol/L karena stimulasi pelepasan insulin oleh glukosa.
Tidak selamanya diare itu buruk.Sebenarnya diare adalah mekanisme tubuh untuk mengeluarkan
racun dari dalam tubuh. Racun yang dihasilkan oleh virus, bakteri, parasit dan sebagainya akan
dibuang keluar bersama dengan tinja yang encer.
Kehilangan cairan tubuh yang mengandung elektrolit penting adalah penyebab kematian pada
penderita diare.�Kondisi yang disebut dehidrasi ini berbahaya karena dapat menimbulkan
gangguan irama jantung dan menurunkan kesadaran pasien. Jangan anggap remeh, kalau tidak
diatasi bisa menimbulkan kematian,� jelas dr. Ari Fahrial Syam, Sp.PD, KGEH, MMB
12
Sebagian besar diare akut (diare mendadak) pada anak dapat disembuhkan hanya dengan
pemberian cairan dan meneruskan pemberian makanan saja.Oleh sebab itu, inti dari pengobatan
diare adalah memberikan cairan untuk menghindari terjadi dehidrasi.
�Prinsip pengobatan diare adalah mencegah dehidrasi dengan pemberian oralit (rehidrasi) dan
mengatasi penyebab diare, � ungkap dr. Ari Fahrial Syam, Sp.PD, KGEH, MMB. Diare dapat
disebabkan oleh banyak faktor seperti salah makan, bakteri, parasit, sampai radang.Pengobatan
yang diberikan harus disesuaikan dengan klinis pasien.
Obat diare dibagi menjadi tiga, pertama kemoterapeutika yang memberantas penyebab
diare .seperti bakteri atau parasit, obstipansia untuk menghilangkan gejala diare dan spasmolitik
yang membantu menghilangkan kejang perut yang tidak menyenangkan.
Sebaiknya jangan mengkonsumsi golongan kemoterapeutika tanpa resep dokter. Dokter akan
menentukan obat yang disesuaikan dengan penyebab diarenya misal bakteri, parasit. Pemberian
kemoterapeutika memiliki efek samping dan sebaiknya diminum sesuai petunjuk dokter
Sebenarnya usus besar tidak hanya mengeluarkan air secara berlebihan tapi juga
elektrolit.Kehilangan cairan dan elektrolit melalui diare ini kemudian dapat menimbulkan
dehidrasi.Dehidrasi inilah yang mengancam jiwa penderita diare.
Penggolongan Obat Diare5
A. Kemoterapeutika untuk terapi kausal yaitu memberantas bakteri penyebab diare seperti
antibiotika, sulfonamide, kinolon dan furazolidon.
1. Racecordil
13
2. Loperamide
Loperamide merupakan golongan opioid yang bekerja dengan cara memperlambat
motilitas saluran cerna dengan mempengaruhi otot sirkuler dan longitudinal usus.
Obat diare ini berikatan dengan reseptor opioid sehingga diduga efek
konstipasinya diakibatkan oleh ikatan loperamid dengan reseptor tersebut. Efek
samping yang sering dijumpai adalah kolik abdomen (luka di bagian perut),
sedangkan toleransi terhadap efek konstipasi jarang sekali terjadi.
3. Nifuroxazide
4. Dioctahedral smectite
Dioctahedral smectite (DS), suatu aluminosilikat nonsistemik berstruktur filitik,
secara in vitro telah terbukti dapat melindungi barrier mukosa usus dan menyerap
toksin, bakteri, serta rotavirus. Smectite mengubah sifat fisik mukus lambung dan
melawan mukolisis yang diakibatkan oleh bakteri. Zat ini juga dapat memulihkan
integritas mukosa usus seperti yang terlihat dari normalisasi rasio laktulose-
manitol urin pada anak dengan diare akut.
B. Obstipansia untuk terapi simtomatis (menghilangkan gejala) yang dapat menghentikan
diare dengan beberapa cara:
1. Zat penekan peristaltik, sehingga memberikan lebih banyak waktu untuk resorpsi
air dan elektrolit oleh mukosa usus seperti derivat petidin (difenoksilatdan
loperamida), antokolinergik (atropine, ekstrak belladonna)
2. Adstringensia yang menciutkan selaput lendir usus, misalnya asam samak (tannin)
dan tannalbumin, garam-garam bismuth dan alumunium.
14
3. Adsorbensia, misalnya karbo adsorben yanga pada permukaannya dapat
menyerap (adsorpsi) zat-zat beracun (toksin) yang dihasilkan oleh bakteri atau
yang adakalanya berasal dari makanan (udang, ikan). Termasuk di sini adalah
juga musilago zat-zat lendir yang menutupi selaput lendir usus dan luka-lukanya
dengan suatu lapisan pelindung seperti kaolin, pektin (suatu karbohidrat yang
terdapat antara lain sdalam buah apel) dan garam-garam bismuth serta
alumunium.
C. Spasmolitik, yakni zat-zat yang dapat melepaskan kejang-kejang otot yang seringkali
mengakibatkan nyeri perut pada diare antara lain papaverin dan oksifenonium.
KESIMPULAN
Wanita 30 tahun tersebut menderita hipokalemi et causa diare cair akut.
DAFTAR PUSTAKA
1. Gleadle, Jonathan.At a Glance Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta:Erlangga; 2003.
h.112-3
2. Bickley, Lynn. Bates buku ajar pemeriksaan fisik & riwayat kesehatan. Edisi 8. Jakarta :
EGC; 2009. h.220-1; 238-9; 266-9; 272-3; 279-80; 285-7; 297
3. Tambayong J. Patofisiologi. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2003 .h. 90
4. Isselbacher, Braundwald E, Wilson JD, Martin JB, Fauci AS. Prinsip-prinsip ilmu penyakit
dalam. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC ; 2003 .h.272-303
5. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata MK, Setiati S. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Edisi ke 5. Jakarta : Internapublishing ; 2009 .h.935
15