27/04/16  

1  

CİDDİ  HİPOTANSİYON  Dr    MUSTAFA  ANIL  CÖMERT  

EGE  ÜNİVERSİTESİ  ANESTEZİ  YOĞUN  BAKIM  

* Sistolik  kan  basıncının  90mmHg  altında  ölçülmesi  

* Sistolik  kan  basıncının  normal  değerine  göre  40-­‐50  mmHg  düşmesi  

* Ortalama  arter  basıncının  (MAP)  60  mmHg  altında  olması  

Hipotansiyon  

Non  invaziv  ölçüm:  Belirli  zaman  aralığında  ölçümün  yapıldığı  bölgeden  geçen  kan  akımı  değerlendirilerek  yapılır  

İnvaziv  ölçüm:  Yoğun  bakımda  altın  standart  olarak  kabul  edilmektedir  

İnvaziv  ölçüm    vazoaktif  ajan  tedavisinin  takibi  şok  ve  kritik  tedavilerinin  kararında  etkilidir  Noninvaziv  yöntemlere  göre  daha  güvenilir  

Tansiyon  ölçüm  teknikleri  

 Uygun  Transdüser  ve  basınç  hattı    Transdüser  seviyesinin  doğru  ayarlanması    Basınç  hattının  kıvrımlı  olmaması    Üç  yollu  muslukların  çıkarılması    Sistemdeki  havanın  çıkarılması    

 Sistemin  içinde  hava  olması    Aritmi  varlığı    Ekstremitenin  pozisyonu    Arteriyel  spazm    Trombüs  varlığı          

YANLIŞ  SONUÇ  

İnvaziv  ölçümde  en  sık  radial  arter  olmak  üzere  femoral  brakiyal  ve  ayağın  dorsal  arteri  kullanılır  

Radial  arter  kanülasyonu  öncesi  Allen  testi  yapılmalı  

Arteriyal  basınç  ölçümüde  kullanılan  kateter  boyutu  minimal  etkili  iken    kateter  kompliansı  önemli  

 Tansiyon  Ölçüm  Teknikleri  

 

27/04/16  

2  

Kritik  hastalarda  düşük  kan  basıncı  bozulmuş  oksijen  (DO2  )  sunumuyla    ilişkilidir  

Hipotansiyon  ve  ŞOK  

CO   SVR   MAP  

TANSİYON  

CO  HR            SV  

PRELOAD  

KONTRAKTİLİTE  

AFTERLOAD  

NABIZ  SAYISI  RİTMİ  

Hemoraji  

Üçüncü  boşluğa  kaçış  (Kapiller  Permabilite  Artışı,    Sepsis,Yanık,  Pankreatit    )  

Gastrointestinal  kayıplar    (Diyare,  Fistül,  Kusma  ,Gastrik  Aspirasyon  )  

Poliüri    (Diabetis  İnsipidus,Diüretik  )    Transdermal  kayıplar  (Yanık,  Hiperpireksi  )  

Vasodilatasyon  yapan  ilaçlar  (Nitratlar,  Propofol  )  

Ventriküler  Dolumda  Azalma  (Hipovolemi)  

Pulmoner  Emboli  

Tansiyon  Pnömotoraks  

Kardiyak  Tamponad  

Akciğer  Hiperinflasyonu  

Ventriküler  Dolumda  Azalma  (Obstrüktif)  

Miyokard  iskemisi,  İnfarkt  

Ciddi  taşikardi,  Aritmi  

Miyokardit,  Kardiyomiyopati  

Sistemik  inflamasyon    (Sepsis,  Anaflaksi  Kardiyak  Cerrahi  Sonrası)  İlaçlar  (β-­‐blokörler,  Kalsiyum  Kanal  Blokörleri  Kemoterapötik  ajanlar)  

Travmaya  bağlı  Miyokardiyal  Kontüzyon  

Ventriküler  Kontraktilitede  Azalma  (Kardiyojenik)  

27/04/16  

3  

Sistemik  inflamasyon  (Sepsis,  Anaflaksi,  Kardiyak  Cerrahi  sonrası  )  

İlaçlar  (ACE  İnhibitörleri,  Nitratlar,  Sedatif  ajanlar,  Analjezikler  )  

Endokrin  bozukluklar  (Addison  ,  Adrenokortikal  Yetmezlik  )  

Periferik  Sempatik  Aktivasyonda  azalma  (Epidural,  Spinal  yaralanmalar,    Anestezi,)  

SVR  de  Azalma  (Distributif)  

Monitörden  emin  olunmalı  

Manuel  nabız  kontrolü  

İnvaziv  hat  kontrol  edilmeli    Noninvaziv  ölçüm  yapılmalı  

 Nabız  alınamıyorsa    

CPR      

 Ciddi  Hipotansif  Hastaya  Yaklaşım  

 

Perfüzyon  bozukluğu  var  mı?  

   

Konfüzyon    Oligoüri    

Soğuk  Periferler  Cilt  Lekelenmeleri  Metobolik  Asidoz  Artmış  laktat  ,BE  

     

SpO2  artırmak  için  FiO2  yi  arttır,  damar  yolu      

Ciddi  hipotansiyona  yaklaşım  

Dolgun  boyun  venleri    Baskılanmış  

kalp  ve  akciger  sesleri  

Asimetrik  gögüs  

ventilasyonu      

EKO  USG    EKG    X-­‐ray    Toraks  

Anjio    BT  

Perikardiyal  Tmp    Ğögüs  Tmp    

Mediastinel  Tmp  Pnömotoraks  Hemotoraks  

Pulmoner  emboli  

Drenaj    Trombolitik  tedavi  Cerrahi  yaklaşım  

Ciddi  hipotansiyona  yaklaşım    Obstrüktif  nedenleri  dışla    

27/04/16  

4  

Perikardiyal  Tamponad   Pulmoner  emboli  

Plevral  effüzyon  Toraks  USG     Pnömotoraks  

Taşikardi  Bradikardi  

Aritmiler  MI    

Kapak  Patolojileri  Kardiyak  Yetmezlik    

   

EKG    EKO    

 Kardiyak  Enzimler  Koroner  Anjiografi        

Kardiyoversiyon  

Kalp  Pili  Anjiogarfi    Stent    

İnotrop  tedavisi  

Ciddi  hipotansiyona  yaklaşım  Kardiyak  nedenleri  dışla  

KARDİYOVERSİYON  

 Ciddi  Hipotansif  Hastaya  Yaklaşım  

Atrial  Fibrilasyon    

27/04/16  

5  

İskemiye  bağlı  ciddi  

hipotansiyon  

Medikal  tedavi  İle    zaman  

kaybetme    

Öncelikli  olarak  girişimsel  işlemler    

 Ciddi  Hipotansif  Hastaya  Yaklaşım  

Myokard  iskemisi    

Dren  kontrolü  Yara  yeri  kontrolü  

Melena    Nazogastrik    

Aspirasyon  kontrolü  Batın    USG    

(retroperitonal  kanama  kontrol)  

Hızlı  sıvı  replasmanı  Kuagulasyon  tesleri    Kan  replesmanı  Cerrahi    ekip  ile    

iletişim      

Ciddi  hipotansif  hastaya  yaklaşım  Hemoraji  

Travma  veya  cerrahi  nedeniyle  kan  kaybı    

• 500  ml  (kardiyak  disfonksiyonda  250  ml)  dengeli  kristalloid  hızlıca    

• Hiperkalemi  mevcutsa  (K+  >5.5  mmol/l)  veya  ABY  veya  rabdomiyoliz  şüphesi  varsa,  başlangıçta  %0.9  NaCl    

• Yüksek  miktarda  intravasküler  sıvı  kayıplarında,  kristalloid/kolloid  kombinasyonu  

• Curr  Opin  Crit  Care  2014,  20:390–395    

Ciddi  Hipotansiyonda  Sıvı  Tedavisi  

Sepsis    Anaflaksi  

Post  kardiyak  cerrahi  

   

Sepsis    Sıvı  replasmanı    (SV  da  %15  artış)  

Erken  antibiyotik    tdv  Noradrenalin  ilk  seçenek  

 laktat      ScVO2  takibi      CO  monitarizasyonu    

     

Ciddi  hipotansiyon  yaklaşım  Distribütif  nedenleri  dışla    

• STATİK  ÖLÇÜMLER  • DİNAMİK  ÖLÇÜMLER  

 VOLÜM  DURUMUNU  DEĞERLENDİR  

Sıvı  replasmanı    SV’  DE      %15  

ARTIŞ    

Ciddi  Hipotansiyona  yaklaşım  (Sepsis)  

 lung  water  in  a  patient  who  is    a)  Sıvı  yanıtlı  (Preload  responsive)        (b)  Sıvı  yanıtsız  non  responsiveWith  sepsis,  the  EVLW  curve  is  shifted  to  the  left.  EVLW,  extra-­‐vascular  lung  water;  CO,  cardiac  output;  SV,  stroke  volume  

27/04/16  

6  

Statik  ölçümler  :  CVP,  PAOP,    IVC/SVC  çapı  ,  Sağ  ventrikül  diyastol  sonu  volümü,    Sol  ventrikül  diyastol  sonu  

volümü    

Dinamik  ölçümler:  PPV  ,  SVV  (PICCO)    Pleth  variabilite  indeks  (PVI)      

MV  desteğinde  IVC  çap  degişkenliği(

Distensibility  Index  of  Inferior  Vena  Cava  )  Aortic  blood  flow  (Doppler    ekokardiyografi)    

 PLR  (Passive  leg  raising)  Rapid  Fluid  Challenge  

 

Ciddi  Hipotansiyona  yaklaşım  

CVP  ve  diğer  statik  ölçümler  sıvı  yanıtını  belirlemede  yetersiz  

Transduser  ile  ölçülen  CVP    değerinin    değişiminin  izlenmesi  önemli  

Ölçüm  biçimini  kontrol  et,  traseyi  gör    

Ciddi  hipotansif  hastaya  yaklaşım  CVP  

Basit  ve  kolay  

Dışardan  sıvı  verilmesine  gerek  yok  

Ölçüm  yaparken  hızlı  olunmalı  

SV  volümde  %15  lik  artış  önemli  

Ciddi  hipotansif  hastaya  yaklaşım  PLR(pasif  bacak  kaldırma  testi)  

*  Monnet  X,  Teboul  JL.  Passive  leg  raising.  Intensive  Care  Med  2008;  34(4):  659–663.  PMID  18214429  

IVC  USG(Distensibility  Index  of  Inferior  Vena  Cava)  

27/04/16  

7  

PICCO  

 ECHO  

(Aortic  blood  flow)    

ECHO  TRANSTHORACIC  ECHOCARDIOGRAPHY  

MEASUREMENT  OF  VELOCITY  TIME  INTEGRAL  

Amaç  sadece  hipotansiyonu  düzeltmek  değil  doku  oksijenizasyonunu  sağlamak    

Yeterli  sıvı  ve  oksijen  desteği  sağlamak    

Yeterli  sıvı  tedavisine    rağmen  hipotansif  durumlarda  CO  (myokardiayal  kontraktilite)  veya  SVR    (vasküler    tonusta)  artış  sağlamak    

Ciddi  hipotansif  hastada  tedavi  

İlk  sıvı  tedavisine  yanıt  alınamayan  durumlarda  tedaviye  kardiyak  kontraktiliteyi  ve/veya  sistemik  vasküler  tonusu    artırıcı  ilaçlar  gereklidir  

Katakolaminler  genellikle  ilk  sırada  tercih  edilir  

Etkilerine  göre  kardiyak  kontraktilteyi  artırıcı  (İnotrop)  ve  Vasküler  tonusu  artırıcı  (Vasokonstrüktör)  veya  azaltıcı  (Venödilatör)  etkilere  sahiptirler  

İnodilatör  (inotrop  +  vasodilatör)  ya  da  İnokonstrüktörler  (inotrop  +  vasokonstriktör)  

Ciddi  hipotansiyonda  vasoaktif  tedavi  

İnodilatörler    

Düşük  doz    dopamine,  dobutamine,  milrinone    dopexamine  

İnokonstrüktörler  

Yüksek  doz  dopamine,    noradrenalin    ve  adrenalin  

İnodilatörler  →    CO↑    ve  SVR  ↓  

İnokonstrüktörler→C0  ↑  ve  SVR  ↑  

Ciddi  hipotansiyonda  inotrop  tedavisi  

27/04/16  

8  

Katekolaminlerin  kullanımı  sırasında  etkilerinin  doza  bağımlı  olması  doz  titrasyonu  gerektirir  

İdeal  olan  CO  ölçümü  yapılması,  idrar  çıkışının  kontrolü,  baz  açığı  ,  SvO2  ya  da    ScvO2  kontrolü  

Dopamin  tedavisi  altındaki  hastalarda  ciddi  taşikardi  gelişimi    noradrenalin’den    daha  sık    

Adranalin      glukolitik    metobolizmayı  indükleyerek  laktik  asidoza  yol  açar,  laktat  düzey  takibi  güvenlir  olmayabilir  

Noradrenalin    ilk  secenek        

Ciddi  hipotansiyonda  inotrop  tedavisi  

↓CO  →  DOBUTAMİN  ilk  seçenek  olmalıdır  

CO  ölçülemiyor  ise;  kombine  inotrop  /  vazopressör  

Noradrenalin  /  Dobutamin  ve  ya  Dopamin  (10-­‐20  µg/kg/dak)  

Ciddi  hipotansiyonda  inotrop  tedavisi  

Vasopressin→  Non  katekolamin  V2  reseptör  üzerinden  vazokonstrüksiyon    

Hiperdinamik  ,katekolamin  dirençli  ,vasoplejik  hipotansif  durumlarda  etkili  

Terlipressin  →  Sentetik  analog    V1  ve  V3  reseptörler  üzerinden    vazokonstrüksiyon    

Düşük  SVR  ve  karaciğer  yetmezliğinde,  Portal  Hipertansiyona  bağlı  varis  kanamalarında    ve  Hepatorenal  sendromda    etkili  

Vasopressin    

Levosimendan→  CO  ↑    

Kardiyomiyositlerde  kalsiyum  duyarlılığında  artış    

Levosimendan  →  SVR  ↓    

Perifer  damarlarda    ATP  duyarlı  potasyum  kanallarını  açar                                

Vazodilatasyon  sağlar    

Kardiyak  iş  yükünü  azaltır  

Kalp  yetmezliğine  bağlı  gelişen  hipotansiyonda  etkili              

Levosimendan