hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente crítico
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Hipoxia hemorragia e hipotensión en paciente críticoTRANSCRIPT
Dr. Jaime Vidal M
Becado 3° Medicina Interna
Hospital Naval Almirante Nef
Temas que causan ansiedad en paciente
crítico
Hipoxia
Hemorragia
Hipotensión
Compilación de publicaciones
HIPOXIA
Oxígeno, CPAP, VMI
ARDSnet 2000: VT bajo mejor que VT alto
Menor daño alveolar
Ventilación de alta frecuencia oscilatoria (HFOV)
Se inicia en 1970s
OSCAR 2007 (UK): Sin diferencias en mortalidad (ajuste por APACHE II y Pa/Fi sin diferencias)
OSCILLATE (CAN): Aumento de mortalidad porcentualmente en relación a VM convencional (47% vs 35%) y por RR (1.33)
HIPOXIA: VENTILACIÓN EN PRONO
NEJM 2013 (ESP, FRAN): Pa/Fi <150, con
24 hrs de estabilización. 3 años de
seguimiento . Menor mortalidad en grupo
prono versus supino (16-38%)
Complicaciones asociadas a posición
(extubación, desplazamiento de catéteres)
HEMORRAGIA :ACIDO TRANEXÁMICO
CRASH-2: 2 dosis de Ac. Tranexámico
disminuye mortalidad en pacientes con
trauma y alto riesgo de hemorragia.
BMJ 2012: RR de transfusión 0.62 (95% CI
0.58 -0.65, p<0.001), reducción 38% en
pacientes operados (urgencia, electivos)
Recomendado por el Jefe (S) de UCIGEN
Hospital Naval (LOE 1AAA)
Hemo-Dopping de Lance Amstrong
Hb 7 mg/dL valor crítico en paciente intensivo
Villanueva et al. (SPA 2013): Transfusión en hemorragia digestiva alta con manejo restrictivo y liberal (7 versus 9 mg/dL de Hb). Menos necesidad de transfusión en grupo restrictivo
(1,7 vs 3,7 U GR),
Menor mortalidad a 45 días en grupo restrictivo (5% vs 9%)
HR para muerte fue de 0,55 en grupo restrictivo
Menor mortalidad por mal control de hemorragia en grupo restrictivo, menor estadía hospitalaria.
HEMORRAGIA: TRANSFUSIONES
HIPOTENSIÓN: COLÓIDES Y CRISTALÓIDES
Directiva de la Agencia de Medicina Europea:
EMA/349341/2013, “PRAC recommends suspending marketing authorisations for infusion solutionscontaining hydroxyethyl-starch”.
1880 Moutard-Martin & Richet
Inyección de goma mejora P.A. versus solución con glucosa
1919 Sir Leonard Rogers
Uso en shock hemorrágico, manteniendo cristaloide en intravascular
Schierhout G, Roberts I. (BMJ 1998):
Incremento en mortalidad del 4% asociado al uso de coloides en paciente crítico
Brunkhorst et al (NEJM 2008):
Aumento en AKI y necesidad de RRT con uso de coloides
Perner et al (NEJM 2012)
Aumento en mortalidad con uso de coloides versus Ringer a 90 días (51%-43%), RR 1.17 (CI 1.01-1.36 p=0.03)
HIPOTENSIÓN: COLÓIDES Y CRISTALÓIDES
ANZICS trials S. Fisiológico versus HES 6%
Sin diferencias en mortalidad (17vs 18%)
Mas necesidad e RRT
COCHRANE (2013)
Sin diferencias en mortalidad (exclusión de
estudios de Boldt)
HIPOTENSIÓN: COLÓIDES Y CRISTALÓIDES
HIPOTENSIÓN: BALON DE CONTRAPULSACIÓN
INTRAAÓRTICO
1950s – 1970s
Recomendado en guias americanes y europeas 2007-2008 para shock cardiogénico
Thiele et al (2012):
Sin beneficio en mortalidad en 30 días
Sjauw et al (2009):
Sin beneficio en shock cardiogénico por IAM.
Menor mortalidad en tromolisis versus PCI en tratamiento de IAM
STAFF UCI
Wallace DJ et al (NEJM 2012):
En UCI con intensivistas entrenados diurnos, un intensivista nocturno no reducía mortalidad.
SUNSET-ICU (Study to Understand Night-time Staffing Effectiveness in a Tertiary Care ICU):
Intensivista staff + 3 residentes versus Intensivista de llamada + 3 residentes (turnonocturno)
Sin efecto en estadía hospitalaria (media 52.7 hrs), mortalidad, readmisión o alta en ambos grupos
61% ingresos durante la noche.
IDOLATRÍA A LOS ARTEFACTOS
“Convicción que paroximación tecnológica en intrínsecamente mejor una de menor tecnología a menos que, o incluso si existe evidencia que indique lo contrario”
Amor por las maquinas, prueba de competencia y excelencia, uso para evitar negligencia o para recaudar datos.
HFOV, óxido nítrico en SDRA, cateter Swan-Ganz, IABP, RNM para lumbago
CONCLUSIONES
Cambios importantes en manejo de paciente
crítico en los últimos 18 meses
HFOV no reduce mortalidad
Acido tranexámico “CLARAMENTE” tiene
beneficios en reducción de hemorragia para
pacientes con trauma o cirugía
Transfusión restrictiva de GR en HDA
No hay diferencias entre colóides y
cristalóides en mortalidad, aunque si
aumentan AKI y RRT.
IABP trae poco beneficio en shock
cardiogénico por IAM
Ausencia de intensivista nocturno no
alteraría mortalidad o tiempo de
hospitalización en UCI (entrenamiento
adecuado de residentes)
CONCLUSIONES