hirsutismo / hiperandrogenismo na adolescente · síndrome de insulinorresistência tumores...
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Hirsutismo / Hiperandrogenismo
na adolescente
Teresa Borges
Unidade de Endocrinologia Pediátrica
Centro Hospitalar do Porto
Curso Inverno
Sociedade Portuguesa de Pediatria
Caramulo
24/02/2013
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Manifestações clínicas
Considerar Hiperandrogenismo em qualquer adolescente que
se apresente com:
Hirsutismo ou equivalentes
Alterações menstruais
Obesidade central
Equivalentes de hirsutismo:
Acne
Alopécia
Seborreia
Hiperhidrose
Hidradenite supurativa
Manifestações clínicas
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Manifestações clínicas
Hirsutismo:
Aparecimento de pêlo terminal na mulher com distribuição
característica do homem adulto
Afecta 5-10% das mulheres em idade reprodutiva
Distinguir – Hipertricose – aumento de pêlo fino e liso que não
é mediado por androgénios
• Hereditária
• Secundária:
• Excesso de glucocorticóides
• Desnutrição
• Porfíria
• Dermatomiosite
• Medicação – fenitoína / ciclosporina / VPA
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Manifestações clínicas
Hirsutismo:
Score de avaliação – 1961 – Ferriman e Gallwey
Avaliadas 9 áreas e classificadas de 1-4:
Lábio superior / Queixo
Tórax
Região dorsal – parte superior / parte inferior
Abdómen – parte superior / parte inferior
Braços
Coxas
Algumas mulheres / adolescentes score > 3 consideram-
se com hirsutismo
Score < 8 normal na idade adulta
Score > 15 hirsutismo grave
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Indice Firreman - Gallwey
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Manifestações clínicas
O acne vulgaris inflamatório:
Surge precocemente (antes do meio da puberdade)
Grave
Persistente
Sem resposta à terapêutica dermatológica de 1ª linha
Excluír Hiperandrogenismo
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Manifestações clínicas
Irregularidades menstruais:
Amenorreia primária (ausência de menarca aos 15 anos)
Oligomenorreia – interlúnios > 45 dias
Amenorreia secundária – ausência de cataménio por um
período > 90 dias
Hemorragia uterina disfuncional – hemorragia a intervalos < 21
dias
Um ciclo menstrual normal não significa que os ciclos são
ovulatórios.
A ausência de sintomas típicos – sensibilidade mamária e
dismenorreia - sugere ciclos anovulatórios.
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Manifestações clínicas
Obesidade :
A Obesidade marcada com PA ≥ 88 cm (mulher adulta e
adolescente) ou a presença de acantose nigricans – deve
levantar a suspeita de Síndrome do Ovário Poliquístico
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Manifestações clínicas
Rápido aparecimento e progressão do hirsutismo
Evidência de virilização (cliteromegalia / voz grave /
aumento da massa muscular)
Presença de 1 massa abdominal
..... neoplasia produtora de androgénios
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Etiologia
Hiperandrogenismo funcional ovárico
Hiperandrogenismo funcional adrenal
Excesso produção periférica de androgénios
Hiperandrogenismo tumoral
Drogas – efeito androgénico
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Etiologia – Síndrome do Ovário Poliquístico (SOP)
Causa mais comum de hiperandrogenismo – altura ou após início
da puberdade (85%)
Irregularidades menstruais
Evidência de hiperandrogenismo clínico (hirsutismo, acne,
alopécia) ou bioquímico (elevação concentração sérica de
androgénios)
Alterações ecográficas dos ovários
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Etiologia – Síndrome do Ovário Poliquístico
80% - hiperandrogenismo de origem ovárica
60% - hiperandrogenismo de origem adrenal
Resulta de factores hereditários (...AD) e não hereditários
Influência poligénica (70%)
SOP parece resultar de factores genéticos intrínsecos que se manifestam apenas quando interagem com outros factores congénitos ou ambientais
sendo a obesidade o factor precipitante mais comum
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Etiologia – Hiperplasia Supra-renal Congénita (HSRC)
HSRC – deficiência AR da actividade de uma das enzimas adrenocorticais
necessárias para a biosíntese dos corticóides (Def. 21-hidroxilase – causa mais
comum – 90% casos)
HSRC forma não clássica (tardia) - 2ª causa mais comum de
hiperandrogenismo na adolescência (5%)
Manifestações
Infância tardia - pubarca precoce / acne / aceleração
IO
Adolescência / idade adulta – acne / hirsutismo e
irregularidades menstruais
Podem ter SOP e LH ↑
HSRC forma clássica
Se mal controlada (glucocorticóides)
Inibição da pulsatilidade da LH
Disfunção ovárica
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Etiologia – Hiperplasia Supra-renal Congénita (HSRC)
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Etiologia – Tumores virilizantes
Causa rara de hiperandrogenismo (0,2% casos)
+ de ½ são malignos
Hirsutismo – início rápido
↑ massa muscular
Voz grave
Cliteromegalia (sem ambiguidade
sexual)
Alterações cushingóides
Massa abdominal ou pélvica
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Etiologia – Hirsutismo idiopático
8% dos hiperandrogenismos não se identifica uma causa
Poucas doentes têm alterações menstruais
Obesidade
Pode ser responsável por alguns destes casos já que o
tecido adiposo tem a capacidade de formar testosterona
apartir da androstenediona em resposta à insulina
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Diagnóstico diferencial do SOP
Hiperplasia Supra-renal Congénita
Def. 21-hidroxilase não clássica
Def. 21-hidroxilase clássica mal controlada Def. outras enzimas necessárias para a biosíntese do cortisol
Def. cortisona redutase
Bloqueio da esteroidogénese ovárica
Outras patologias Supra-renais
S. Cushing
Resistência ao cortisol
Hiperprolactinémia
Acromegalia Síndrome de insulinorresistência
Tumores virilizantes do ovário ou supra-renal
Disfunção tiroideia Drogas
Androgénicas – esteróides anabólicos
VPA Outras causas raras – alteração desenvolvimento sexual / Shunt porto-cava
Idiopático – obesidade
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Abordagem Diagnóstica - Objectivos
Documentar o hiperandrogenismo
Determinar a etiologia específica
Fornecer uma base – avaliação da progressão da
patologia (incluindo resposta terapêutica)
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Abordagem Diagnóstica
Documentar hiperandrogenismo
Dosear de manhã cedo entre o 4º e o 10º dia do ciclo menstrual (fase
folicular) nas adolescentes com períodos regulares
Os contraceptivos orais interferem com estes doseamentos
Testosterona > 60 ng/dl – indicativo de hiperandrogenismo
Testosterona livre – teste mais sensível para diagnosticar o
hiperandrogenismo
Maioria das pacientes com SOP - testosterona total < 150 ng/dl
Valor > 200 ng/dl – aumenta a probabilidade de uma neoplasia
virilizante
Testosterona total Testosterona livre
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Abordagem Diagnóstica
Ecografia pélvica
Critérios ecográficos de Ovários Poliquísticos
Volume ovárico > 10,8 ml adolescentes (10,5 ml adultas) na
ausência de folículo dominante (> 10 mm) ou de corpo luteum
Comprimento x largura x profundidade x 0,5246
OU
Presença de 10 ou mais folículos em cada ovário por plano máximo.
Folículos com dimensões 2-9 mm
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Abordagem Diagnóstica
Restante investigação
1. Ecografia abdominal (radiologista com experiência) – para exclusão
de neoplasia SR
2. DHEAS Marcador do hiperandrogenismo adrenal
Maior utilidade – diagnóstico rápido de patologia supra-renal
virilizante (tumor da SR)
> 700 mcg/dl ou > 13,6 mmol/L – sugestivo tumor SR
3. B-HCG – em todas as adolescentes com amenorreia – excluir gravidez
4. Prolactina 20-200 ng/ml – surge em qq causa de hiperprolactinémia
> 200 ng/ml – indica a presença de prolactinoma
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Abordagem Diagnóstica
Restante investigação
5. Função tiroideia – TSH
6. IGF1 (acromegalia) – dosear em todas as raparigas com
hiperandrogenismo particularmente quando existe hipercrescimento
das extremidades ou sintomas sugestivos de tumor hipofisário
7. Cortisol sérico Cortisol a meio do dia < 10 mcg/dl – contra S. Cushing
Suspeita elevada de S. Cushing – urina 24 horas – cortisol
8. 17-OH Progesterona (17-OHPG)
Doseamento: 8 horas da manhã; na fase folicular do ciclo
menstrual ou em qq altura nas raparigas em anovolução; sem
terapêutica com contraceptivos orais
Valor > 170-200 ng/dl – sugestivo de HSRC forma não clássica
Valor > 170-200 mas inferior a 1000-1500 ng/dl – prova de ACTH
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Abordagem Diagnóstica
Buggs, c, Rosenfield, RL.
Policystic ovary in adolescence. Endocrinol Metab Clin North Am 2005: 34:677
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Abordagem Diagnóstica
Determinação da fonte do excesso de androgénios
1. Urina 24 horas – cortisol
2. Teste supressão com dexametasona A dexametasona vai suprimir mais a produção de androgénios de
origem supra-renal do que os de origem ovárica
Colheita de sangue ao tempo 0 e após administração de
dexametasona 2 mg/dia PO durante 4 dias – doseamento de
testosterona livre e DHEAS
Supressão SR normal – testosterona livre < 8 pg/ml e DHEAS < 70
mcg/gl – hiperandrogenismo de causa adrenal
Supressão incompleta – hiperandrogenismo de causa ovárica
(SOP – causa + provável)
3. Prova de ACTH Suspeita de HSRC ....
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Abordagem diagnóstica
Testosterona total e livre
Ecografia pélvica (via abdominal / via vaginal)
Ecografia abdominal
DHEAS / B-HCG / Prolactina / TSH / IGF1 / 17-OHPG / cortisol
Cortisol urina 24 horas
Prova supressão com dexametasona / Prova ACTH
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Em resumo ...
Hirsutismo – 5-10% mulheres idade reprodutiva
Importante distinguir hirsutismo de hipertricose
Score Ferriman e Gallwey > 8 – hirsutismo
Presença de virilização – suspeita de neoplasia produtora de androgénios
SOP – causa mais comum de hiperandrogenismo (85%)
HSRC forma não – etiologia a não esquecer (5%)
Tumores virilizantes – causas raras a não esquecer (0,2%)
8% - não é identificada uma causa
Testosterona livre – parâmetro analítico mais sensível para o diagnóstico
Testosterona total > 60 ng/dl – hiperandrogenismo
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente
Em resumo ...
Critério ecográfico mais fiável de ovário poliquístico – volume ovárico (>
10,8 ml)
Doseamentos da testosterona e 17-OHPG devem ser feitos de manhã cedo
durante a fase folicular do ciclo menstrual
17-OHPG> 170-200 ng/dl – sugestivo de HSRC forma tardia
Hirsutismo / Hiperandrogenismo na adolescente