hirsutismus ders
TRANSCRIPT
HİPERANDROJENİZM
• Akne
• Hirşutizm
• Hipertekozis
• Virilizm
• Oligomenore• Amenore• DUK• ANOVULASYON
ANDROJEN FAZLALIĞINDA SEMPTOMLAR
İNFERTİLİTE
• HİPERTİRİKOZİS:Kıllanma vücut geneli artımıdır.
• HİRSUTİSMUS: Kadında normal de yaygın bulunmayan sahalardaki kıllanma artımı: Ortahat kılllanmanın ortaya çıkışı (Favori, bıyık, çene altı, göğüs, bacak iç yüz, sırt ortahat, intergluteal saha erkek tipi pubik kıllanma)
• VİRİLİZASYON: Aşırı (A) , anti- östrojenik maskulizan etki (Temporal saç, ses kalınlığı, meme , kas kitlesi , klitoris , amenore)
KADINDA ANDROJEN KAYNAKLARI
OVER
ADRENAL
PERİFERAL DOKULAR* Deri (PSU)
* Ekstra splantik
Orjinli dokular ( sirküle A prekürsör Aktif)
ANDROJEN YAPIMININ MONİTORİZASYONU
• Eski sistem: Stimülasyon -supresyon• Yeni yaklaşım:
– SPESİFİK STEROİD MARKER ÖLÇÜMLERİ
OVER TESTESTERON
ADRENAL DHEA-S
PERİFER 3 Alfa Diol -G
ADRENAL İÇİN (A) -MARKER
• DHEA-S – C19 Steroid yapımını yansıtır.
– Klinik pratikte 17 KS ölçümlerinin yerini almıştır.
• 11-- OH -A- DİONE– Zayıf biyolojik aktiviteli Adrenal
spesifik markerdır.
PERİFER için MARKER• İnvitro 5 alfa redüktaz aktivitesi iyi bir
marker (deri) ancak invivo (kan) için yetersiz bir marker
• DHT metaboliti: 3.Alfa-Diol-G hirşüt kadınlarda 5. Alfa-Redüktaz aktivitesini yansıtan önemli bir serum steroid marker.
• Ayrıca 3alfa-Diol-S, Androsteron-G ve S diğer marker
(T) - BİYOLOJİK ETKİNLİĞİNE NEDEN OLAN FAKTÖR ler
• SHBG: %85 bağlıdır
• ALBUMİN: %10-15 bağlıdır
• SERBEST-T: %1-2
• T nun non-SHBG fraksiyonu(S-T) Androjenik etkiden sorumludur.
• SHBG nedenler, S-T ve (A) etki
SHBG ( ) Serbest-T ( ) DURUMLAR
HİPOTROİDİZM OBESİTE HİPERİNSÜLİNİZM
ANDROJEN FAZLALIĞININ NEDENLERİ
KAYNAK TANI
NON-SPESİFİK........................EKSOJEN/İATROJENİK
PERİFERAL..............................İDİOPATİK
PCO
OVERİAN............................. STROMAL HİPERPLAZİ OVERİAN TÜMÖR
KAH (Adult-Onset)
ADRENAL.......................... ADRENAL TÜMÖR
CUSHİNG
EKSOJEN / İATROJENİK(A) FAZLALIĞI
• GEBELİK LUTEOMASI(Hiperaksiyo Luteinalis)
• MEDİKASYON– Anabolik Steroidler
– 19.nor.Steroidler(NET)
– Danazol
İDİOPATİK ANDROJEN FAZLALIĞI (Ailesel,yapısal) :PERİFERAL
• Yaygın formudur (%90 )• Olgu Kliniği:
– Menstrüasyon: Regüler– Ovulasyon: +– Serum-T: N ( S -T az olabilir)– DHEA-S: N– Hirşutizm: +– Virilizm: Asla(-)
PERİFERAL-İDİOPATİK (A) NEDEN ?
• Hipotez:PSU’da Red. aktivite• 3.alfa.Diol.G • Kıl büyümesi fazları değişir
Deoksi-RNA ? GF ?
• Anti-Andrj Rx: PSU’da 5 Red. Aktivitesini etkiler.
PCOS
• PCOS: Kronik anovulasyon(ovulasyon yetersiz
yada yok), Hiperandrojenizm,irregüler menstrüel siklüsler,infertilite, hirşutism,akne gibi klinik görüntülerle seyreden ve üreme çağı kadınların %5-10 etkileyen en yaygın endokrinopatilerdendir.
ESHRE-2004 –Roterdam kriterlerine göre PCOS:
PCOS-Kriterler: 1- Oligo veya anovülasyon 2- Hiperandrojenizm in
klinik,veya biyokimyasal yada her ikisinin bulgularının varlığı
3-USG de PCO varlığı
• PCOS-Tanı: yukarki kriterlerin en az 2 tanesinin varlığı.
• PCOS –Tanısı için ekarte edilecek patolojiler: LO-KAH,Cushing’ s Sendromu,Androjen salan
Tm ler.
PCOS
(T) - Biyolojik Etkinliğine Neden Olan Faktör ler:
• SHBG: %85 bağlıdır
• ALBUMİN: %10-15 bağlıdır
• SERBEST-T: %1-2
• (T) nun non-SHBG fraksiyonu (S-T) Androjenik etkiden sorumludur.
• SHBG nedenler, S-T ve (A) etki
PCOS
SHBG Serbest T ve
Anovulasyon nedeni olan durumlar:
– Obezite
– Hiperinsulinizm
– Hipotiroidizm
– İnfertilite
PCOS ta görülür
PCOS• CHA’nın menarşla başlayabilen klasik
formudur.• Perimenarş (A) Hirsutism %70 Virilizm % 0 • Oligomenore - Amenore - DUK• Anovulasyon (Ovulasyon (+) olabilir.)• Obesite (+,-) ( Perimenarşta başlangıç kilo
genelde) • İnfertilite• Ety: Heterojenite (+) (Over-Adr-HT-Hip)
OVARİAN STROMAL HİPERTEKOZİSOLGU HİKAYESİ
PCO (+) : Yavaş seyirli, semptom devamlı ve artış içinde
ve virilizasyona gidiş (+)
• Serum T : 150 ng/dl 200 ng/dl = Tm dozuna ulaşabilir
• Serum DHEA- S = N
• Anovulasyon / Amenore zamanla yerleşir.
• LH : N ( PCO’dan fark )
• Hikaye süresi uzundur (Tm farkı)
• Tedavi : GnRh-a ile (A) supresyonu başarılı sonuç verir
ANDROJEN SALAN OVER TÜMÖRLERİ• Sertoli-Leydig (Arrhenoblastoma) (20-40 y)
• Hilus cell, Lipoid cell (Adrenal rest Tm )
• Granuloza - Theca cell Tm, (A) - salan stromalı epitel Tm, (Kistadenom, Brenner, Krukenberg)
Olgu hikayesi : kısa
• Virilizm (+)
• Serum T : Lab. Normali x 2.5 • DHEA-S : Az ya da : N
Granuloza - Theca ( E2 , T )• Tedavi : Ety. göre cerrahi
ANDROJEN SALAN OVER TÜMÖRLERİ
• Lipoid cell Tm hariç tüm over Tm’de
serum (T)
DHEA-S : N
• (T) Normal x 2.5 = over Tm
HİPERANDROJENİZM - ADRENAL TÜMÖRLER - 1
• Serum DHEA-S : > 8 mikrogr/ml
ve overler : N ise ,
R/O : Adrenal patoloji CT ve NMR
yapılmalıdır
KAH-(ADULT-ONSET):A-KAH • CHA benzer (PCO-Like Sendrom )• LH (+) Hirsutişmus (+)• Overler ( PCO ) benzeyebilir.(US )• Adrenalde :
Z.fasikulata ACTH Kortizol17 OH-P 11-dok çeviriminde 21-OH laz önemli birenzimdir.
• A-KAH de sıklıkla 21 -OH laz eksikliği parsiyel / tam. vardır. 11OH’ laz eksikliği hpt ile gider
• Klinik:PCO benzer Kr. Anovulasyon ve Hiper androjenizm semptomları (+).
A-Onset (KAH ) TARAMA• Sabah 8:00 17-OH Progesteron bakılır.
• Değerlendirme:a-17 OH -P > 8ng/ml :A-KAH (+)
b-17OH -P : 3.3-8ng/ml:Tanı için ACTH testi
gereklidir.
C-17 OH -P <3.3ng/ml : Normal
Not:Tarama testi yapılacak olgular: (A) genç
semptomlular ( hirutişm, akne) aile hikayesi olanlar
KHA- AYIRICI TANIMINDA CUSHİNG SENDROMU - 1 (Tarama testi)
• Cushing-S ? Olan olguda: Gece saat 23:00 Dexamethasone 1.0mg ( Dekort tablet: 0.5mg ) içirtilir.
• Ertesi sabah saat 8:00 plazma kortizol ölçülür. ( bir gün önce bazal kortizol ölçümü şart değil)
• Değerlendirme:a-Dex-sonrası sabah kortizol: < 5 mikrogr/
100 ml : Cushing : (-)
b-Sabah kortizol > 5 mikrogr/100 ml supresyon testleri yapılır.
HİPERANDROJENİZM AYIRICI TANI (özet)
• HORMON ANALİZLERİ: FSH, LH, E2, Prl, T-Tes, DHEA-S 3 diol G, Kortisol, 17 OH-P
• Adet düzeni : N• Serum-T : N• Serbest T az olabilir• DHEA-S : N• Hirşutizm : (+) • Virilizm : (-)
İDİOPATİKANDROJENFAZLALIĞI
PCO
HİPERANDROJENİZM AYIRICI TANI (özet)
Menses düzensiz
Perimenarş hirşutism
Obesite
T: Hafif- orta(100- 150ng/dl)
LH/FSH > 3 (+/-)
DHEA-S: N ya da az Hiper Prl: (-)
USG’de PCO (+)(+/-)
HİPERANDROJENİZM AYIRICI TANI (özet)
• Hikaye PCO gibi yavaş ancak
devamlı artan virilism• Serum T :150 ng/dl 200 ng/dl• Serum DHEA-S:N• LH :N (PCO’dan fark)• Anovulasyon / Amenore
zamanla yerleşir
STROMAL HİPERTEKOSİS
ANDROJENSALAN OVER TÜMÖR
Olgu hikayesi: KısaVirilism: (+)Serum T: Lab. üst
sınırının x 2.5 DHEA-S: Az yada N
HİPERANDROJENİZM AYIRICI TANI (özet)
• DHEA-S > 8 mcg/ml
• Overler :N
HİPERANDROJENİZM AYIRICI TANI (özet)
Adrenal Tm?
Post menopozal Kadın Tm ?
T 100 ng/dlDHEA-S 4mcg/ml
U/S ,CT, NMR ile inceleme yapılmalıdır
HİPERANDROJENİZM AYIRICI TANI (özet)
A- KAH için ayrıcı tanı:• Sabah 8:00 17-OH Progesteron bakılır.• Değerlendirme:
a-17 OH -P > 8ng/ml :A-KAH (+)
b-17OH -P : 3.3-8ng/ml:Tanı için ACTH testi
gereklidir.
C-17 OH -P <3.3ng/ml : Normal
HİPERANDROJENİZM AYIRICI TANI (özet)
A-KAH için ayırıcı tanıACTH testi: ( im test)OGÜTF Endokrinoloji protokolü:• Sabah 8.00 basal 17OHP bakılır• 0.5 mg Synacten ampul im. yapılır.• 1-2 ve 4. saatlerde alınan kanda 17 OHP bakılır.
Değerlendirme: • Max. 17OHP değeri 10 ngr/ ml üzerinde ise :
A- Onset KAH (+)
HİPERANDROJENİZM AYIRICI TANI (özet)
A-KAH için ayırıcı tanıACTH Testi ( iv test)• Gece 1 mg Dex. verilir• Sabah 8.00 ACTH 0.25 iv = 0 dk.• 60 dk 17 OHP >20ng/ml :Tanı (+)
• (P30 -P0)+ (17OHP- 17OHP) X100= ng/dl/dk
30dk• Sonuç: <6.8 ng/dl: Normal
> 6.8 ng/dl : Tanı (+)
Cushing için ayırıcı tanı:
• Gece 2300 Dex (Dekort tb 0.5 mgr 2 adet (1 mgr) alınır)
• Sabah 800- 900 Kortisol bakılır.
• Değerlendirme:
A-Kortizol 5 mcgr/dl ise : Cushing (-)
B-Kortizol 5 mcgr/dl ise : Cushing (+)
HİPERANDROJENİZM AYIRICI TANI (özet)