histori as clinic as obstetric i a 2015

HISTORIA CLINICA N 01


RESPIRATORIO

ANAMNESIS:

1. FILIACION:

Nombre: J.V.C.

Sexo

:Femenino

Edad:21 aos

Ocupacin:Estudiante

Nacimiento: Lima

Procedencia:Lima

Estado Civil:Soltera

Edad gestacional:32 sem. x FUR

2. SIGNOS Y SINTOMAS PRINCIPALES:

Alza trmica, fiebre, tos, dolor torcico, anorexia, baja de peso, astenia.

3. ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere la paciente que desde hace aproximadamente 20 das, tiene sensacin de alza trmica, que remite con antipirticos, adems tos seca, exigente a veces y desde hace 4 das con expectoracin amarillenta principalmente en las maanas. Tambin, desde hace dos das presente dolor en la espalda lado izquierdo, que se acenta con la inspiracin profunda y con la tos, acompaado de cansancio y sudoracin vespertina profusa. No fuma y bebe alcohol ocasionalmente.

4. FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito:disminuido

Sed:aumentada

Orina:amarillo oscuro

Heces: Estreida (3 das)

Sueo:interrumpido por tos y dolorPeso:ha bajado (no precisa)

5. ANTECEDENTES:

Un hermano de 15 aos en tratamiento por TBC pulmonar.

Vive en Comas en casa a medio construir, con tres habitaciones y un bao, con 06 personas ms.

EXAMEN CLINICO:

1. CONTROLES VITALES:

Peso

:68 Kg

Talla: 176 cm

Temperatura:39.8C

Pulso:100 x min

Respiraciones:30 x min.

P. A.:130/80 mm Hg.

2. EXAMEN GENERAL:

Paciente en regular estado general, lcido y orientado, hidratado, colabora con el interrogatorio. Disneica. Piel plida y caliente. Ligera cianosis labial y de los lechos ungeales. Cabeza, ojos, odos, boca y cuello normales. Trax: Simtrico, mvil con la respiracin, hemitrax derecho dentro de lmites normales, hemitrax izquierdo: Amplexacin, vibraciones vocales y murmullo vesicular disminuidos, matidez en tercio inferior. Resto del examen normal

EXAMENES AUXILIARES:

1. LABORATORIO CLINICO:

HEMOGRAMA.-

Hemates=3.7 x 106

Abastonados=10%

Hemoglobina=12 gr%

Segmentados=72%

Hematocrito=37%

Eosinfilos=00%

Leucocitos=15.6 x 103

Basfilos=04%

Lmina=Normocelular, normocticaMonocitos=04%

V.S.G.

=50 mm hora (Wimtrobe)Linfocitos=14%

BIOQUIMICA.-

Glucosa=125 mg/dlUrea =50 mg/dlCreatinina =1.1 mg/dl

EXAMEN COMPLETO DE ORINA.-

A. Examen fsico:

Volumen=100 c.c.

Densidad=1030

Color

=amarillo oscuro

Olor

=sui generis

Aspecto

=algo turbio

pH

=6

B. Examen qumico:

Glucosa

=negativo

Protenas=50 mg/dl

C. Sedimento urinario

Cel. epit.=escasas

Leucocitos=5-7 x campo

Hemates=1-2 x campo

Cilindros= hialinos numerosos

Cristales=Oxalato de calcio ++

2.-RADIOLOGIA:

Rx. de trax frente y perfil: Obturacin del seno costo diafragmtico derecho. En el lado izquierdo opacidad que ocupa la mitad inferior del campo pulmonar. Ligero desplazamiento del mediastino al lado derecho No se aprecia adecuadamente la silueta cardiaca. No hay infiltrado subclavicular.

EVOLUCION Y TRATAMIENTO.-

Como parte del diagnstico se practica una toracocentesis, obtenindose 20 cc. de lquido el cual es enviado al laboratorio de anlisis clnico.

ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.-

A. Examen fsico:

Color=amarillo oscuro

Aspecto

=turbio purulento

pH

=alcalino

Sedimento=abundante cogulos

B. Examen qumico:

Glucosa

= abundantes

Hemates=8 a 10 x campo

Albmina=0.25 gr%

Polimorfonucleares=95%

C. Cultivo:

Germen:Streptococcus pnaumoniae

Antibiograma:Sensible a penicilina, eritromicina, roxitromicina, amoxicilina, cefotaxima, ampicilina.

Medio Ogawa: Negativo a los 45 das para bacilos cido alcohol resistentes.

EXAMEN DE ESPUTO.-

A. Examen fsico:

Aspecto

=muco purulento

B. Examen microscpico:

Cels. epit.=> de 10 x c.

Leucocitos = ms de 26 x campo

Hemates=no se aprecia

Parsitos = no se aprecia

Bacterias=flora bacteriana mixtaHongos = no se aprecia

BK directo =negativo

C. Cultivo:

Germen

=negativo a grmenes patgenos

Para Bk

=negativo a los 45 das en medio de cultivo de Ogawa

BIOQUIMICA.- al da siguiente y en ayunas

Glucosa

=85 mg/dl

Urea=38 mg/dl

Creatinina=1.05 mg/dl

DHL=1050U/I

CUESTIONARIO.-1. Cules son los principales sndromes que presenta la paciente? Identifique el que corresponde al trax.

2. Determine las bases fisiopatolgicas del derrame pleural. Causas.

3. Haga un cuadro diferencial entre un exudado y un trasudado en base a los exmenes de laboratorio

4. Seale las principales causas de derrame pleural en relacin con la gestacin


HIGADO

1. FILIACION:

Nombre: B.M.W.

Sexo:

Femenino

Edad:20 aos

Ocupacin:

Estudiante

Nacimiento: Andahuaylas

Procedencia:

Villa el Salvador


Edad Gestacional:20 sem. x FUR

2.- ENFERMEDAD ACTUAL:

Refiere la paciente que desde hace 15 das, inicia su enfermedad con pesadez al estmago, malestar general y falta de apetito. Hace 11 das presenta nuseas acompaadas de vmitos y arrojando un lquido amargo; nota que la orina se torna amarillo oscuro y siente un dolor intenso en el hgado, tipo clico y que al toser se irradia al epigastrio. Desde el segundo da de enfermedad (hace13 das) no hace sus deposiciones durante una semana por lo que toma un purgante con el que hace tres deposiciones sueltas y amarillas. Desde hace 5 das antes de su ingreso nota que sus ojos estn amarillos y siente continua picazn en ambos antebrazos. No refiere alza trmica.

3.- FUNCIONES BIOLOGICAS:

Apetito:disminuido

Sed:aumentada

Orina:como t cargado

Heces:no, desde el purgante

Sueo:aumentado

Peso:ha bajado algo.

4.-ANTECEDENTES:

Personales: Ha tenido contacto con personas ictricas; no se aplic inyecciones ltimamente.

Familiares: Padre carpintero de 47 aos de edad, hace 4 aos inicia un cuadro caracterizado por tener ictericia de piel y mucosas, coluria, dolor epigstrico tipo pesadez no irradiado y espordico, balonamiento abdominal. Un mes despus aparece tumoracin en el flanco derecho, dispepsia a las grasas, anorexia y acolia. Es internado en el Hospital de Andahuaylas, donde le encuentran un abdomen asimtrico, por relieve en el flanco e hipocondrio derecho, hgado 10 cm. por debajo del RCD, aumentado de consistencia, superficie y borde regular. Por debajo del hgado se palpa una tumoracin de 10 a 13 cm. regular consistencia, mvil. Ascitis ++, no circulacin colateral. Bebe botella de aguardiente al da en promedio. Una prueba de funcin heptica muestra:

Protenas totales: 5.92 g/dlBilirrubina total: 1.0 mg/dl

Albmina: 2.32 g/dl

directa: 19.7 mg/dl

Globulinas: 3.60 g/dl

indirecta: 1.3 mg/dl

Fosfatasa Alcalina: 182 UK-A

SGOT:

150 Ul/L

Colesterol: 431 mg/dl

SGPT:

290 Ul/L

A la semana de internado fue sometido a una derivacin bilio-digestiva y se apreci el hgado sembrado de unos ndulos de 1 a 2 cm. de dimetro, principalmente en la cara inferior del rgano. Tambin se encontr clculo enclavado en el cstico. Falleci a los 3 das del post operatorio.

EXAMEN CLINICO:


Peso: 70 Kg

Talla:160 cm.

Temperatura:37C

Pulso:85 x min

Respiraciones:14 x min

P. A.: 130/85 mm Hg

2. EXAMEN GENERAL

Paciente en aparente buen estado general, lcida, colaboradora, piel algo ictrica. Conjuntivas oculares y mucosa oral ictricas. Lengua saburral. Trax: pulmones y aparato cardiovascular normales. Abdomen: excavado, con resistencia a la palpacin, poco dolorosa. Hgado: palpable a 4.5 cm. por debajo del reborde costal derecho, de borde afilado, liso y de consistencia ms o menos normal y algo doloroso. No se palpa el bazo.

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Hemates: 5 x 108cel x mm3

Abastonados: 2%

Hemoglobina:14.3 gr%

Segmentados: 54%

Hematocrito:45,0%

Eosinfilos:00%

VSG:15 mm hora (Wimtrobe)

Basfilos:00%

Leucocitos: 5,600 cel x mm3

Linfocitos:44%

Monolitos:04%

EXAMENES BIOQUIMICOS

Protenas total: 7.24 g/dl

Bilirrubina total: 22.4 mg/dl

Albmina: 4.13 gr/dl

directa: 16.8 mg/dl

Globulinas: 3.11 g/dl

indirecta: 5.6 mg/dl

Fosfatasa Alcalina: 90.0 Ul/L

SGOT: 1620 Ul/L

Colesterol: 268 mg/dl

SGPT: 1870 Ul/L

PRUEBAS DE COAGULACION

Tiempo de Protrombina = 12.8 (N = 11.4) / Concentracin = 76.3% / INR = 1.14

EXAMENES INMUNOLOGICOS:

VHAAg: Reactivo / HBsAg: No reactivo / Aglutinaciones: Negativo

EXAMEN COMPLETO DE ORINA:

A.- Examen fsico:

Volumen: 250 cc.Densidad: 1025

Color: amarillo Caoba

Reaccin: cidaAspecto: TransparentepH: 6.0

B.- Examen qumico:

Billirrubina: 4+Urobilingeno: 3+

C.- Sedimento urinario

Leucocitos:3 a 5 x campo

Cilindros: Hialinos numerosos

TRATAMIENTO Y EVOLUCION

Se administr Dextrosa, piridoxina, Vitamina C y complejo B.

Dieta abundante en carbohidratos. Reposo en cama.

CUESTIONARIO

1. Cules son los sndromes que presenta la paciente? Cul o cules present el padre?

2. Mecanismos fisiopatolgicos de la ictericia.

3. Cmo se diagnostica la Hepatitis B serolgicamente?

4. En caso de haberse encontrado un HBsAg positivo, a qu corresponde?

5. Cules son los efectos maternos de la infeccin por Hepatitis B?

6. Cul es el mecanismo de infeccin fetal y neonatal por Hepatitis B?

7. Cules son los efectos fetales de la infeccin por Hepatitis B?

8. Con qu exmenes se monitorea la evolucin de la paciente?

9. Cmo se encontrarn los marcadores de infeccin VHB (Virus de la Hepatitis B) en una infeccin perinatal?

10. Qu recomendaciones dara Usted respecto a la lactancia, a las madres HbsAg positivas?

HISTORIA CLINICA N 3BANCO DE SANGRE

FILIACIN:

Nombre: M.A.R.F.

Sexo:

Femenino

Edad:

32 aos

Estado civil:

Casada

Ocupacin:

Ingeniero

Procedencia:

San Isidro

Nacimiento:Arequipa

Edad gestacional:No precisa FUR

ANTECEDENTES:

Hepatitis viral a los 12 aos.

Colecistectoma a los 18 aos.

Aborto a los 22 aos.

G3P1011

ANAMNESIS:

Paciente que ingresa 30 minutos luego de sufrir accidente automovilstico, con perdida de conocimiento y contusin abdominal. Al ser evaluada a su ingreso por emergencia, se constata PA: 100 / 60, Pulso: 100 x, Frecuencia respiratoria: 28 x, Temperatura: 37 C. Exmenes de laboratorio iniciales: Hemograma Leucocitos: 11,500 x mm3; Hematocrito: 45%; Plaquetas: 180,000 x mm3. Grupo sanguneo: O Positivo. El mdico indica terapia de soporte inmediata: 01 unidad de paquete globular O Positivo ms expansores plasmticos (Hemacell). Sbitamente, al inicio de la transfusin, la paciente presenta incremento de pulso: 150 x y temperatura: 38.5 C. Ante este cuadro, el mdico indica suspenderle la administracin de la unidad de sangre, as como la toma de muestra de sangre del paciente en tubo capilar, no pudiendo cuantificarse el hematocrito, al no delimitarse el plasma de los glbulos rojos.

EXAMEN CLINICO: (realizado 05 min. post. a la suspensin de la transfusin)

Paciente en REG, en estado semiconsciente; de 1.70 mt. y con un peso aprox. de 60 Kg. T axilar: 37. 3C, pulso: 120 x, PA: 110 / 70; marcada palidez de piel y mucosas; pulmones: Normal. CV: RC rtmicos, de mediana intensidad, soplo multifocal con reforzamiento de 1 RC; Abdomen: Resistencia a la palpacin superficial y profunda; Neurolgico: No contributorio.

EXAMENES DE LAB.: (toma de muestra 05 min. posteriores al examen clnico)

Examen de orina

Ligeramente turbio, amarillo oscuro; Thevenon (++); Clulas epiteliales: Escasas, Leucocitos: 2 4 x c, hemates: 10 20 x c.

Hemograma

Hematocrito: 40%, Hemoglobina: 12.6 gr %, Leucocitos: 11,200 x mm3 (Abastonados: 6%, segmentados: 78%; monocitos: 2%, linfocitos: 14%). VSG: 18 mm/hora.

Bioqumica:

Glucosa: 96 mg %; Urea: 40 mg %; Creatinina: 1.0 mg %; Bilirrubina total: 3.8 mg %; Bilirrubina directa: 0.9 mg %; TGO: 35 UI/L; TGP: 40 UI/L; FA: 90 UI/L

Inmunohematologa:

Grupo sanguneo: O Positivo

Test de Coombs: (+)

Clulas Pantalla: (+)

Clulas Panel: (+)

Antgeno identificado: Kell (K)

CUESTIONARIO:

1. Qu tipo de reaccin transfusional present la paciente?

2. Es necesaria la transfusin en la paciente? Que otra medida se pudo haber aplicado?

3. Qu antecedentes considera importantes indagar en la paciente? Por qu?

4. Qu exmenes de laboratorio considera usted que deberan practicarse para confirmar la incompatibilidad transfusional y estimar el pronstico de la misma?

5. Cul es la importancia de la prueba de compatibilidad?

6. Indique el fundamento del test de Coombs y su aplicacin clnica

7. Que otros sistemas (grupos sanguneos) son capaces de producir reacciones transfusionales?

8. Qu efectos adversos se pueden observar en el producto como consecuencia de la transfusin sangunea?

HISTORIA CLINICA N 04ANEMIAFILIACIN

Nombre: JPD

Edad: 20 aos

Nacimiento: Iquitos

Estado civil: Conviviente

Sexo: Femenino

Ocupacin: Estudiante

Procedencia: Lima

ENFERMEDAD ACTUAL

Inicia su enfermedad hace 1 ao con palidez, astenia y disnea a medianos esfuerzos, los cuales se fueron incrementando en los tres ltimos meses, adems de presentar cefalea y sueo incrementado

FUNCIONES BIOLGICAS

Apetito: Disminudo

Orina: Aumentada

Sueo: Aumentado

Sed: Aumentada

Heces: 1 deposicin cada 3 das

Peso: Prdida ponderal no cuantificada

FUR: Hace aproximadamente 3 meses

ANTECEDENTES

Personales: Radica en Lima desde hace 1 ao, pareja actual sin empleo actualmente, dieta rica en carbohidratos 2 veces al da, las 2 gestaciones anteriores culminaron en prdida durante el primer trimestre de la gestacin.

Actualmente con 13 semanas de gestacin

Patolgicos: A los 05 aos de edad fue diagnosticada de Paludismo en Posta Mdica de su localidad, refiere no haber recibido tratamiento. A los 09 aos de edad refiere haber eliminado gusanos con las deposiciones, por lo que recibi tratamiento (No precisa medicacin recibida).

EXAMEN CLINICO

Controles vitales

Peso: 40 Kg

Talla: 160 cm

F. Resp: 20 x

Temp.: 37C

Pulso: 100 x

P. Arterial: 90/65 mm Hg

Examen general

La exploracin fsica corrobor la palidez, se observ atrofia de la mucosa lingual y mnima ictericia. No se observ visceromegalia.

EXAMENES AUXILIARES

Hemograma

Hemates: 1.2 x 106 cel x mm3Hemoglobina: 5 gr%

Hematocrito: 15%

Reticulocitos: 1%

Hipocroma: +++

Poiquilocitosis: ++

Anisocitosis: ++

Policromatofilia: +

Leucocitos: 9200 x mm3Formula diferencial

Abastonados: 5%

Segmentados: 44%

Eosinfilos: 21%

Basfilos: 0%

Linfocitos: 28%

Monocitos: 2%Constantes Corpusculares: (segn contador hematolgico automatizado)

Volumen corpuscular medio (VCM)

77 uu3

(80 94)

Hemoglobina corpuscular media

23 ugr

(27 32)

Concentracin de Hb corpuscular

30%

(32 38)

Otros exmenes realizados

Hierro srico

39 ugr/dl(60 140)

Capacidad total de fijacin de Fe (TIBG)420 ugr/dl(250 400)

% de saturacin de transferrina

15%

(30 40)CUESTIONARIO

1. Qu exmenes de laboratorio debern solicitarse para el estudio de la anemia?

2. Calcular las constantes corpusculares de la paciente.

3. Segn los clculos realizados, que tipo de anemia presenta la paciente?

4. Defina los trminos de anisocitosis, poiquilocitosis, policromatofilia e hipocroma.

5. Qu importancia tienen los reticulocitos en el diagnstico clnico de la paciente?

6. Qu importancia tienen el Hierro srico, Capacidad total de fijacin de Fe (TIBG), y el % de saturacin de transferrina en el diagnstico clnico de la paciente?

7. Qu importancia tienen la administracin de Hierro y cido Flico durante la gestacin?. A qu edad gestacional debern administrarse?

HISTORIA CLINICA N 5SIDA

1. FILIACION:

Nombre: P.N.P.

Sexo

:Femenino

Edad:23 aos

Ocupacin:Peinadora

Nacimiento: Callao

Procedencia:Callao


Edad gestacional:No precisa FUR


Se inicia la enfermedad hace 5 meses, con deposiciones sueltas en nmero de 2 a 3 inicialmente y 8 a 10 el ltimo mes. Las deposiciones son con algo de moco y sin sangre, postprandiales. Se siente decada y ha bajado 8 kilos de peso en los ltimos 4 meses. Ha notado discreta fiebre y tos con expectoracin mucopurulenta, sobre todo en las tardes. Por este motivo acude al hospital donde ordenan su hospitalizacin para estudios.


Apetito:No tiene

Sed:Normal

Orina:Normal

Heces:Descrito en el relato

4.-ANTECEDENTES:

Hepatitis viral a los 4 aos, tifoidea a los 13 aos. No refiere transfusiones. Drogas: PBC desde hace 3 aos, pero no consume desde hace 3 meses. Odontologa: No ha tenido intervenciones en el ltimo ao.

Relaciones sexuales desde los 12 aos. Tuvo varias parejas hasta hace 4 aos; desde esa fecha solo una pero no ha tenido relaciones desde hace 6 meses. No usa mtodos de planificacin familiar.

Pareja present a principios del verano pasado un cuadro agudo diarreico de 8 a 10 veces al da e intensa deshidratacin con deposiciones lquidas blanquecinas, como agua de lavado de arroz. Fue internado con el diagnstico de Clera. Recibi tratamiento de urgencia y el coprocultivo fue positivo a Vibri Cholerae, serotipo Ogawa. A los 45 das se repiti el cuadro, con 4 a 6 cmaras por da, heces sueltas amarillentas, verdosa, mal oliente, regular cantidad de moco. El coprocultivo muestra reaccin inflamatoria (+++) y polimorfo nucleares 95%, hemates 10 a 12 x campo, germen Eschenchia coli enteropatgena. Recibi tratamiento no presentando recadas.

EXAMEN CLINICO:


Peso: 58 Kg

Talla:168 cm.

Temperatura:38C

Pulso:dbil

Respiraciones:20 x min

Presin Arterial: 100/50mm Hg

2. EXAMEN GENERAL:

Paciente en regular estado general, decada, adelgazada. Piel plida, caliente, seca con discretas manchas hipercrmicas en los miembros inferiores. No cicatrices en miembros superiores. Tejido celular subcutneo marcadamente disminuido. Tejido linftico adenomegalia bilateral cervical, dolorasas, mviles y blandas, del tamao de una lenteja. Faringe: Congestiva, amgdalas crpticas e hipotrfias con secrecin purulenta escasa. Mucosa oral, pequeas lesiones blanquecinas compatibles con muget. Lengua saburral. Trax: Disminucin de las vibraciones vocales en las bases, roncantes diseminadas, subcrepitantes y crepitantes en pice pulmonar derecha. Abdomen: blando depresible con ruidos hidroareos incrementados, no visceromegalia. Altura uterina a 2 cm por encima de la cicatriz umbilical. No se objetiva dinmica uterina. Latidos cardacos fetales audibles, intensidad disminuida.

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Hematocrito:30 %

Abastonados: 2%

Hemoglobina: 9,0 gr%

Segmentados: 54%

Leucocitos:7400 cel x mm3 Eosinfilos: 0%

VSG: 50 mm hora (Wimtrobe)

Basfilos: 0%

Plaquetas: 150,000 x mm3

Linfocitos:44%

Monocitos: 0%BIOQUIMICA.-

Urea: 34 mg/dl Creatinina: 1.0 mg/dlGlucosa: 90 mg/dlColesterol: 110 mg/dl

INMUNOSEROLOGIA.-

Serolgicas (VDRL): Reactivo+++, o diluciones

FTA - ABS IgG: Reactivo

Anticuerpos para HIV: Reactivo (mtodo Elisa)

Western blot:Reactivo

Recuento de rosetas T: 25 mm3 (1124 -2825 x mm3).

Investigacin de Linfocitos CD4: 8% (VN: 32 - 52%)

Investigacin de Linfocitos CD8: 70% (VN: 5 -38%)

Investigacin de Carga Viral VIH:

PROTEINOGRAMA ELECTROFORTICO:

Protenas totales: 5.0 gr% Albmina:2,5 gr%

Alfa 1:0,25 gr%Alfa 2:0,55 gr% Beta: No identificable Gamma: 1,70 gr%

Conclusin:Imbricacin Beta Gamma.

PPD: 0 mm/ 48 hrs.

CUESTIONARIO.-

1. A quines se les llama grupos de alto riesgo en la infeccin por HIV?

2. Defina los conceptos siguientes: Periodo de ventana, Estado de Portador, Complejo ganglionar relacionado al SIDA, Enfermedad del SIDA.

1. Diagnstico serolgico para sfilis. Diagnstico serolgico de sfilis neonatal.

2. Comente el test FTA - ABS - IgG (fluorescent troponemal antibody absorption).3. Diagnstico de Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. Pruebas confirmatorias y No confirmatorias.

4. Seale brevemente las complicaciones que pueden sobrevenir al producto de la gestacin de madre seropositiva al virus de la inmunodeficiencia humana.5. Cuando se debe administrar tratamiento profilctico con antiretrovirales durante la gestacin.

HISTORIA CLINICA N 06PARASITOLOGIA

1. FILIACION:

Nombre: J.R.V:

Sexo:

Femenino

Edad :30 aos

Ocupacin:Cocinera

Nacimiento: Iquitos

Procedencia:El Agustino

Estado Civil:Conviviente



Refiere la paciente que desde hace 2 aos sufre de molestias digestivas, con dolores de vientre tipo retortijn y acompaado de crisis diarricas, en algunas oportunidades con la presencia de sangre fresca. Desde hace 8 semanas, se siente muy cansada, con esfuerzo para caminar, se fatiga con facilidad en los quehaceres domsticos y ms aun cuando sube escaleras o camina de prisa. Se nota muy plida y sufre palpitaciones frecuentes, a veces mareos, zumbidos de odos y sensaciones de vrtigo. Sensacin de alza trmica ocasional.


Apetito:disminuido

Sed:aumentada

Orina:aumentada

Heces:ya descrito

Sueo:aumentado

Peso:ha bajado bastante

4.-ANTECEDENTES:

Personales: Vino a Lima a la edad de 22 aos y vive en una casa a medio construir, con techos de estera. No tiene servicios higinicos. Almacena agua en cilindro. No tiene hijos. Conviviente trabajador de construccin civil, labora un promedio de 8 meses al ao.

Patolgicos: En una de las oportunidades que present diarrea, un examen parasitolgico simple mostr trofozoitos de Giardia lamblia y Trichomonas horninis. Recibi tratamiento

Familiares: Padre falleci a los 68 aos de edad hace 6 meses, por muerte sbita. Padeca de insuficiencia renal crnica terminal secundaria

EXAMEN CLINICO:


Peso:

48 Kg

Talla:

160 cm.

Temperatura:

37C

Pulso:

110 x min

Respiraciones:

20 x min

Presin Arterial: 100/65 mm Hg

2. EXAMEN GENERAL

Paciente mestiza, muy adelgazada, piel seca y plida, mucosas y conjuntivas decoloradas, lengua roja y depapilada en los bordes, dientes en buen estado, pelo seco y quebradizo que se cae con facilidad. Uas frgiles, delgadas y algo convexas. Cuello y pulmones normales. Corazn: soplo holositlico III/IV en todos los focos. Aparato urogenital normal. Disminucin del psiquismo, con respuesta lenta, pero con buena ubicacin en el espacio y tiempo, razonamiento normal.

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA:

Hemates: 1.8 x 106 cel xmm3

Leucocitos: 9,200 cel x mm Hemoglobina: 4,2 gr%

Frmula diferencial

Hematocrito: 14%

Abastonados: 5%

VSG: 45 mm/ h. (Wintrobe)

Segmentados: 44%

Reticulocitos:0.9%

Eosinfilos: 21%

Hipocroma: +++

Basfilos: 0%

Poiquilocitosis: ++

Linfocitos: 28%

Anisocitosis:

++

Monolitos: 2%

Policromatofilia:+

CONSTANTES CORPUSCULARES:

Volumen corpuscular medio (VCM):77uu3

(80-94)

Hemoglobina corpuscular media (HCM): 23 ugr

(27-32)

Concentracin media de hemoglobina corpuscualr:30%

(32-38)

Hierro srico: 42 ugr/dl

(60-140)

Capacidad total de fijacin de Fe. (TIBG): 405 ugr/dl

(250-400)

Porcentaje de saturacin de trasferan: 17%

(30-40)

MIELOGRAMA:

Serie roja: Hiperplasia, abundancia de normoblastos, ortocromticos y policromatofilia.

Reaccin eritoride: mieloide 5:1 (normal 1:3). Azul de Prusia (++)

EXAMENES DE HECES

Directo y Faust: Abundantes huevos de anquilostoma duodenal y tricocfalo dispar.

Thevenon: (+++)TRATAMIENTO Y EVOLUCION

La paciente recibe antihelmntico y sulfato ferroso. Se le aplica una transfusin de sangre compatible y se le da de alta a los 7 das, recomendndole una dieta hiperproteca e hipercalrica, abundantes verduras y frutas, adems de un comprimido de sulfato ferroso en las maanas. Despus de tres semanas se somete a un nuevo control hematolgico:

Hemates: 2.5 x 106 cel xmm3

Leucocitos: 9,200 cel x mm

Hemoglobina:7,3 gr%

Frmula diferencial

Hematocrito: 25%

Abastonados: 3%

VSG: 45 mm h. (Wintrobe)

Segmentados: 60%

Reticulocitos:0.5%

Eosinfilos: 07%

Tipocroma: ++

Basfilos: 01%

Polquilocitosis +

Linfocitos: 27%

Anisocitosis: +

Monolitos: 02%

Policromatofilia: +

EXAMENES DE HECESDirecto y Faust: Negativo

Thevenon:(+)CUESTIONARIO:

1. Qu tipo de anemia presenta la paciente?

2. Qu complicaciones pueden presentarse por la anemia en la gestacin y en el producto de sta?

3. Qu importancia tiene el estudio parasitolgico?

4. Cul es la cadena epidemiolgica de los parsitos hallados? Qu efectos directos originaran los parsitos hallados en el producto de la gestacin?

5. Qu indica el test del thevenon en heces?, Tiene importancia el resultado obtenido en el control?

6. Qu opina de la transfusin efectuada? era necesaria?

HISTORIA CLINICA N 07MICOLOGIA

1.- FILIACION:

Nombre: J.V.C.

Sexo

:Femenino

Edad:23 aos

Ocupacin:Lavandera

Nacimiento: Tarapoto

Procedencia:San Cosme




Refiere la paciente que desde hace dos meses presenta malestar general, decaimiento, anorexia y discreta calentura por las tardes. Desde el inicio present tos seca y desde hace un mes se torna mucopurulenta y ocasionalmente hemoptoica. Vista en la posta mdica de su barrio, le dieron tratamiento especfico. Acude al hospital porque no hay mejora en el cuadro.


Apetito: disminuido

Sed: aumentada

Orina: normal

Heces: sueltas, tres diarias y desde hace 1 mes .

Sueo: aumentado

Peso: ha perdido 6 Kg

4.- ANTECEDENTES:

Hasta antes de enfermarse coma bien, fundamentalmente a base de carbohidratos. Hermana con quien vive est siendo tratado por TBC pulmonar con buenos resultados. Esposo e hijo de 4 aos aparentemente sanos. Vive en Lima desde hace 9 aos.

EXAMEN CLINICO:

CONTROLES VITALES:

Peso: 50 Kg

Talla:

160 cm.

Temperatura:37,8C

Pulso:

92 x min

F. Resp.:14 x min

Presin Arterial: 120/80 mm Hg

EXAMEN GENERAL:

Paciente en regular estado general, lcida, colaboradora, piel algo plida. Crneo normal, microadenia cervical bilateral, dientes en mal estado de conservacin con algunos faltantes, lesiones gingivales puntiformes, de color rojizo, aframbuesadas y no dolorosas. Faringe ligeramente congestiva. Trax: crepitantes basales y roncantes diseminados en ambos campos pulmonares. Resto del examen normal.

EXAMENES AUXILIARES

HEMOGRAMA

Hemates:3.4 x 106 cel x mm3

Abastonados: 2%

Hemoglobina:10.3 gr%

Segmentados: 48%

Hematocrito:32,0%

Eosinfilos: 8%

VSG:

42 mm hora (Wintrobe)Basfilos: 0%

Leucocitos:8,600 cel x mm3

Linfocitos: 39%

Monolitos: 3%

EXAMEN COMPLETO DE ORINA: Normal

BK EN ESPUTO:

Directo: Negativo en tres oportunidades

Cultivo: En observacin

PPD: 8 mm a las 48 horas.

ESPUTO

Examen microscpico:

Leucocitos: Abundantes / Hongos: Algunas levaduras multigenadas /

Gram: Leucocitos (+++), Cocos gram positivo en racimo (++) y en cadena (++) / Diplococos gram positivo (++) y gram negativo (++)

Cultivo:

Negativo a bacterias patgenas

En medio Sabouread se obtuvo colonias algodonosas y en agar sangre a 37C colonias cerebriformes. Al examen directo se observa levaduras de gemacin grandes, algunas redondeadas y otras ovaladas, de 8 a 40 micas de dimetro, con paredes gruesas y refringentes y con brotes mltiples caractersticos (en rueda de timn).

Dx microbiolgico: Paracoccidioides brazilensis.

CUESTIONARIO

1. Cules son las causas ms frecuentes de infecciones pulmonares por hongos?

2. Qu exmenes de laboratorio permiten el diagnstico de micosis pulmonar?

3. Qu valor tiene el cultivo de esputo para grmenes comunes?

4. La micosis del presente caso clnico puede afectar al producto de la gestacin? De que modo?

HISTORIA CLINICA N 08INFECCION URINARIAFILIACIN:

Nombre: P.P.C

Sexo:Femenino

Edad:

34 aos

Ocupacin: Ama de casa

Nacimiento: Lima

Procedencia:San Juan de Lurigancho


Edad gestacional: 16 sem. x FUR

SIGNOS Y SINTOMAS ACTUALES: Sensacin de alza trmica, olor lumbar y plvico, escalofrosEnfermedad Actual:

Hace 8 das presenta dolor lumbar al terminar sus labores en su casa y sensacin de alza trmica, sintomatologa que no le da importancia. Molestias persisten e inicia dolor en el bajo vientre tipo clico el que pasa con el reposo, alza trmica se hace ms intensa llegando a 39 C y escalofros, acude a emergencia del hospital.

Examen Clnico:

Temperatura: 38.8C, Pulso: 99 x min, F.R.: 24 x min. P.A.:120/80 mmHg

Respiratorio y cardiovascular conservado

Geniturinario: PPL (+) bilateral PRU D (++) PRUI (-)

Resto diferido

Exmenes de Laboratorio:

Hemograma:

Hemates: 3.67 x 106 cel x mm3Hb:

11gr/dl Hto:

34%VSG:

28 mm hora (Wintrobe)Leucocitos: 10,900 x mm3

Eosinofilos: 2%

Segmentados: 71%

Abastonados: 8%

Linfocitos: 19%

Examen de Orina:

Color: amarillo oscuroAspecto: TurbioDensidad: 1030Nitritos: (+)

pH: acidaSangre: (+)

C.Cetonicos (+)Proteinas: (+)

Clulas Epiteliales: 15-20 x campo

Leucocitos: 10-12 x campo

Hemates: 10-15 x campo

Cilindros granulosos 0-2 x campo

Cilindros leucocitarios 0-1 x campo

Bioqumica:

Urea: 55 mg/dl

Creatinina: 1.1 mg/dl

Glucosa: 65 mg/dl

Cuestionario:

1. Cules son los signos y sntomas, agrpelo por sndromes

2. Qu tipo de infeccin urinaria tiene la paciente?, porque no hay sintomatologa urinaria

3. Qu otro examen solicitara antes de iniciar tratamiento?

4. De no recibir atencin mdica, cuales seran las implicancias en la gestacin?

HISTORIA CLINICA N 09COPROCULTIVO AGLUTINACIONES

FILIACIN:

Nombre: M.R.M.S.

Sexo:Femenino

Edad:

32 aos

Ocupacin: Secretaria

Nacimiento: Lima

Procedencia:Miraflores


Edad gestacional: 24 sem. x FUR

SIGNOS Y SNTOMAS ACTUALES:

Cefalea, fiebre, dolor abdominal, estreimiento, insomnio.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Desde hace 10 das la paciente tiene decaimiento ms dolor de cabeza, hace 5 das, sensacin de alza trmica por las tardes. Recibe tratamiento sintomtico, no calmando las molestias. Al 7 da acude a mdico particular, quin indica Hemograma, Ex. de orina y aglutinaciones, siendo lo destacable: Leucocitosis (12,000 x mm3), con desviacin izquierda (abastonados: 9%, segmentados: 72%) y sedimento urinario: 4 6 leucocitos x campo (grmenes: Negativo). Tratamiento: Amoxicilina y Paracetamol, persistiendo las molestias.

FUNCIONES BIOLGICAS:

Apetito: Disminuido

Sed: Incrementada

Peso: Disminuido 3 kg

Orina: Amarillo oscuroHeces: Estreimiento x 3 d

ANTECEDENTES:

Alimentacin fuera de casa los das de semana.

Ingesta de queso de cabra en desayuno hace 3 semanas x 1 semana.

FUR: 10/11/02; G1P0010

EXAMEN CLINICOControles Vitales:Peso: 50 Kg.

Temp.: 38.1C (oral)

Frec. Resp.: 28 x

Talla: 1.65 mt.Pulso: 96x

P. A.: 100/70 mm Hg

Examen General:

Paciente en regular estado general, decado, colaboradora con el interrogatorio. Piel plida y caliente. Pulmones y CV: Normales. Abdomen: Doloroso a la palpacin, sobretodo en hipocondrio derecho, hgado a 2 cm. DRCD, bazo percutible. Neurolgico: No contributorio. Ex. Ginecolgico: Dolor a la palpacin de anexo derecho; no evidencia de secreciones.

EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma: Hb: 11.6gr%, Hematocrito: 34%; Leucocitos: 4,500 x mm3, Abastonados: 12%, Segmentados: 76%, Eosinfilos: 2%, Monocitos: 2%, Basfilos: 0%, Linfocitos: 8%

Ex. de Orina: Ligeramente turbio, amarillo oscuro; Clulas epiteliales: Escasas, Leucocitos: 2 4 x c, hemates: 10 20 x c.

Bioqumica: Glucosa: 96 mg %; Urea: 40 mg %; Creatinina: 1.0 mg %; Amilasa: 40 UI/Lt.

Otros: Test de embarazo (sub-unidad beta):Positivo . Aglutinaciones: Negativas.

Al da siguiente, la paciente realiza una deposicin de consistencia semiblanda. Se indica coprocultivo, siendo al 2 da reportado como (+) a Salmonella typhi.

CUESTIONARIO

1. Que importancia le da Ud. a los antecedentes mencionados por la paciente

2. A que se debe la variacin entre el 1 y 2 hemograma.

3. Por que las aglutinaciones son negativas en ambas oportunidades que fue realizada.

4. Seale la (+) de los cultivos para deteccin de Salmonella typhi.

5. La fiebre tifoidea y brucellosis.en la madre Puede afectar al feto? Como?

HISTORIA CLINICA N 10TOXEMIA

ANAMNESIS

FILIACION

Nombre: S.V.R.

Edad: 16 aos

Nacimiento: Lima

Estado civil: Conviviente

Ocupacin: Su casa

Procedencia: S.J.L.

Fecha de Ingreso: 16/02/06

G1P000

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente ingresa por emergencia, por contracciones uterinas regulares, no signos premonitorios. Percibe movimientos fetales; no perdida de lquido amnitico, ni sangrado vaginal. Niega otras molestias.

ANTECEDENTES

Hospitalizada 2 semanas antes con gestacin de 37 semanas por FUR (1/02/06), siendo los diagnsticos al momento del alta (voluntaria, solicitada por la paciente): RCIU, no trabajo de parto, desnutricin materna

EXAMEN CLINICO

Controles vitales

Peso: 55 kg

Talla: 150 cm

F. Resp: 20 x

Temp: 37.3C

Pulso: 84 x

P.Arterial:140/100 mm/Hg

Examen general

Paciente en regular estado general, lcida y orientada, deshidratada. Adelgazada y disneica. Piel plida y caliente; ligera cianosis labial y de lechos ungueales; edema de miembros inferiores con fovea (++). Cabeza, ojos, odos, boca y cuello normales. Trax: Simtrico, mvil con la respiracin; MV y VV pasan bien en ACP. Corazn: RC de mediana intensidad. Neurolgico: ROT (+++/++)

Abdomen: Altura uterina: 31 cm; Latidos fetales: 148 x; SPP: LCD; Dinmica uterina: c/5 x 30 (I: ++). Ex ginecolgico (crvix) I: 100%; D: 7; M: I; AP: C 2; VP: OIDP

EXAMENES AUXILIARES

Hemograma

Hemates: 3.1 x 106 cel x mm3

Hemoglobina: 9.8 gr%

Hematocrito: 30%

VSG: 35 mm/h (Wintrobe)

Leucocitos: 11,000 x mm3

Abastonados: 3%

Segmentados: 80%

Eosinfilos: 1%

Basfilos: 0%

Monocitos: 2%

Linfocitos: 14%

Examen de orina

Fsico: Volumen: 100 cc; color: Amarillo; Aspecto: Turbio; Densidad: 1035; Reaccin: Acida; pH: 6.0

Qumico: Proteinuria (++), Bilirrubina (+), Thevenon (+++)

Sedimento: Leucocitos: 3 5 x c; Hemates: 30 40 x c; numerosos cilindros hialinos y granulosos.

Bioqumica:

Glucosa: 110 mg/dl

Urea: 50 mg/dl

Creatinina:1.2mg/dlUna hora despus de su ingreso se le realiza un nuevo control clnico:

PA: 140/90, LCF: 144 x, DU: c/3 x 25 (I: ++)

Ex ginecolgico (crvix) I: 100%; D: 10; M: RAM (lquido claro); AP: C + 2; VP: OIDP

Parto eutcico. RN varn con Apgar: 8 y 9; peso: 2390 gr. P. Arterial post parto: 120/80 y no signos premonitorios.

Evaluada por Oftalmologa: Retinopata hipertensiva.

Hallazgos anatomo patolgicos de placenta:De tercer trimestre con trombos de fibrina y hemorragia intraplacentaria en 1 2% del parnquima. Cordn umbilical sin alteraciones.

CUESTIONARIO

1. Cules son las posibles causas de Preeclampsia?

2. Cules son los signos y sntomas de la preeclampsia?

3. Qu exmenes de laboratorio es apropiado solicitar despus del diagnstico de Preeeclampsia? Por qu?

4. Seale los hallazgos de laboratorio presentes en el examen de orina de una toxemia gravdica.

5. Es coherente la presencia de edema y deshidratacin en este tipo de paciente? Por que?

6. Seale los valores de proteinuria presentes en una preeclampsia.

7. Qu es el Sndrome HELLP?

8. Cules son los hallazgos de laboratorio asociados con el Sndrome HELLP?

9. Qu es la Eclampsia? Cules son las secuelas mrbidas de la eclampsia?

10. Qu factores incrementan el riesgo de muerte materna en una gestante con diagnstico de Eclampsia?

HISTORIA CLINICA N 11INFERTILIDAD

FILIACION:

Nombre: X.Y.Z.

Sexo:Masculino

Edad: 38 aos

Nombre: M.P. de Y

Sexo:Femenino

Edad: 32 aos

PROBLEMA ACTUAL:

Pareja que lleva tres aos de casada y hasta la fecha no procrean. Mantienen relaciones sexuales completas y placenteras. Ninguno de los esposos acusa sntomas de ninguna clase. El esposo padece de discreto grado de varicocele; no ha sufrido de criptorquidia, ni ha padecido parotiditis. Exmenes clnicos normales.

EXAMENES AUXILIARES

PARA EL ESPOSO

Espermatograma:

Color:

blanco lechoso

pH:

7.60 (7.20 a 7.8)

Volumen:

3 ml

Viscosidad:

1 cm

Licuefaccin:

completo a los 30

Fructuosa:

3.2 mg/ml (VN: 1,2 a 5,0 mg/ml)

Ac. Ctrico:

7.0 mg/ml (VN: 1.5 a 10 mg/ml).

Rto de espermatozoides:65 millones/ml (VN: 20 a 250)

Movilidad:

60% mviles a las 2 hrs.

Formas anormales:

8%

(VN: hasta 40%)

Suero:

Testosterona:

3.80 ng/ml(VN : 3 - 10 ng/ml)

PARA LA ESPOSA

Suero

Progesterona plasmtica: 3.80 ng/ml al 22 da del ciclo(VN: 5 .20 ng/ml)

Test de Sims Hubner (8 horas post coito):

Muestra fondo vaginal:60 espermatozoides x campo(VN : ms de 30)

Muestra Cerviz:

30 espermatozoides x campo(VN : ms de 25)

Prueba de Kilbrik:

Suero de la mujer + esperma del esposo: aglutinacin

Prueba de Isojima:

Suero de la mujer + esperma del esposo: inmovilizacin de ms de 60%

CUESTIONARIO.-

1. Cules son las causas ms frecuentes de infertilidad en la mujer.

2. Cules son las causas ms frecuentes de infertilidad en el hombre.

3. Qu significado tiene el Espermatograma del paciente.

4. Qu significado tiene el test de Sims Hubner?

5. Cul es el significado de la prueba de Klibrick y de Isojima?.

HISTORIA CLNICA N 12TUBERCULOSIS

ANAMNESIS

FILIACION

Nombre: J.M.S Estado civil: Conviviente.

Edad: 22 a Ocupacin: Lavandera

Sexo: Femenino Procedencia: San Juan de Miraflores

Nacimiento: Lima G1 P:1001

ENFERMEDAD ACTUAL

Refiere la paciente, que la enfermedad se inicia hace 15 das, con tos, sudoracin por las tardes, sensacin de alza trmica hace 1 semana, cansancio y decaimiento. Ha adelgazado en los ltimos dos meses. Acude a un centro de salud para consultar por retraso menstrual de cinco das.

FUNCIONES BIOLOGICAS

Apetito: Disminuido Orina: Normal

Sed: Incrementada Heces: Normal

Sueo: Intermitente Peso: Ha bajado, no precisa.

ANTECEDENTES

Hasta hace seis meses viva en Pamplona, vecina de 20 aos con TBCP. Vivienda a medio construir, 3 habitaciones, 1 bao, viven 9 personas. No usa mtodos de planificacin familiar.

EXAMEN CLNICO

Peso: 55 kg. F. Resp: 20 X Pres. Art: 110 / 70 mmHg.

Talla: 1.60 mt. Pulso: 70 X Temp: 36.8 C

Examen general:Paciente en aparente regular estado general, adelgazada, lcida y orientada en TEP, colabora muy poco con el interrogatorio. Cabeza, ojos, odos, boca, cuello normales. Trax y Abdomen: No doloroso a palpacin superficial o profunda. No se palpa tero. Microadenopata general.

EXMENES AUXILIARES

Hemograma

Hemoglobina: 10.9 g/dHematocrito: 33 % VSG: 55 mm/h (W)Leucocitos: 7600 x mm3Abastonados: 8 %

Segmentados: 61 %Eosinfilos: 1 %Monocitos: 3 %Linfocitos: 27 %

Examen de esputoDIRECTO: Clulas epiteliales: 50-60/cm; LPMN: 10-12/cm; Hemates: NegativoGRAM: Cocos gram pos (+), Bacilos gram neg (++), Hongos negativo.

ZIEHL-NIELSEN: I) Muestra inadecuada II) Positivo BAAR 1+

RX PULMONES: Infiltrado apical derecho, leve

CUESTIONARIO:

1.- Muestra inadecuada de esputo por qu?

2.- Describa la clasificacin semi cuantitativa en los exmenes baciloscpicos de BK

4.- Que otros examenes auxiliares se solicitara antes de iniciar tratamiento?

5.- Qu pruebas sirven para monitorizar tratamiento?

6.- Qu efectos de la TBC podran esperarse en la gestante y en el producto?

7.- Qu posibles complicaciones podran esperarse para las posteriores gestaciones de la paciente?

histori as clinic as obstetric i a 2015

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