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Universidad Autónoma de Guadalajara

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INTRODUCCIÓN A LA PRÁCTICA MÉDICA

Dra. Raquel Zavala Aguirre

GENERALIDADES DE HISTORIA CLÍNICA BÁSICA

Depto. De Preclínicas.



Datos del docente

• Egresada de la Universidad Autónoma de Guadalajara.

• Experiencia laboral: 27 años • Experiencia en la docencia: 30 años

13/08/2009 2 Dra. Raquel Zavala Aguirre de V.



Definición de Historia Clínica Básica

• Es el conjunto de datos obtenidos del interrogatorio de un paciente y del examen físico del mismo.

• La historia clínica es para siempre. • Es un documento científico. • Es un documento legal.




ES PARA SIEMPRE

Es un documento que debidamente usado y archivado se conservará durante varios años, por eso es necesario que la calidad de la misma satisfaga ciertos requisitos que justifiquen su preservación.




DOCUMENTO CIENTÍFICO

Gracias a la existencia de éstas existen diversas investigaciones clínicas que están basadas en la revisión y registro de información de los expedientes clínicos.




DOCUMENTO LEGAL

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unidadylibertad.blogspot.com/.../ justicia.html

7 Dra. Raquel Zavala Aguirre de V.



DOCUMENTO LEGAL

Se encuentra regulada por la Norma Oficial Mexicana Nº 168 (última modificación 22 de agosto de 2003)

Esta Norma representa el instrumento para la regulación del expediente clínico y orienta al desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: médico, jurídico, de enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y estadístico.




DOCUMENTO LEGAL

Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.

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DOCUMENTO LEGAL

Es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma




DOCUMENTO LEGAL

El médico, así como otros profesionales o personal técnico y auxiliar que intervengan en la atención del paciente, tendrán la obligación de cumplir los lineamientos de la Norma, en forma ética y profesional.




HISTORIA CLÍNICA BÁSICA

INTERROGATORIO Puntos I,II,III,IV,V,VI,VII,VIII

H.C.B. EXPLORACIÓN FÍSICA Punto IX

PARACLÍNICOS PREVIOS Punto X




INTERROGATORIO

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picasaweb.google.com/.../ FQO8cHHUTEVvwI8iiUvGQ




INTERROGATORIO

Es una parte de la historia clínica por medio del cual el médico obtiene la información directamente del paciente a través de una serie de preguntas y respuestas (interrogatorio directo) de los familiares o persona más cercana al paciente (indirecto) o de ambos (mixto)




INTERROGATORIO

Los puntos en los cuales se registran los datos obtenidos mediante este método son:

I. Identificación del paciente II. Perfil del paciente III. Motivo de consulta IV. Padecimiento actual V. Interrogatorio por aparatos y sistemas




INTERROGATORIO

VI. Antecedentes personales patológicos VII. Antecedentes personales no patológi

cos y psicosociales VIII. Antecedentes familiares.




13/08/2009 picasaweb.google.com/.../ FQO8cHHUTEVvwI8iiUvGQ 17 Dra. Raquel Zavala Aguirre de V.



I._ IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Conocida también como “Ficha Clínica”. Comprende la serie de datos personales que rodean al enfermo y que a su vez lo caracterizan.




I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Se interrogan: • Nombre completo • Fecha de nacimiento (edad cumplida) • Sexo • Ocupación • Lugar de nacimiento y residencia • Domicilio y teléfono • Médico que lo refiere




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www.intramed.net/.../ art_1.asp?contenidoID=42838




II. PERFIL DEL PACIENTE

En este apartado deberá de describirse al paciente como persona, incluyendo facies características, tics, atuendo, estado de higiene personal, lenguaje y si se mostró cooperador al interrogatorio y a la explora ción física.




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www.adanpsy.com/ depre.htm 22 Dra. Raquel Zavala Aguirre de V.



III. MOTIVO DE CONSULTA

En este apartado solamente se debe de registrar: el síntoma o causa por la cual llega al consultorio y el tiempo de evolución.




III. MOTIVO DE CONSULTA

Ejemplo:

Dolor abdominal de 10 horas de evolución




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blogs.rpp.com.pe/ saludenrpp/?p=88&

cp=all




IV. DESCRIPCIÓN DEL PADECIMENTO ACTUAL

En este apartado debemos de registrar detalladamente cada una de las enfermedades del paciente, por orden cronológico, es decir del más antiguo al más nuevo, debiendo enumerarlas y titularlas.

Cada una deberá de contener la semiología completa.




IV. DESCRIPCIÓN DEL PADECIMENTO ACTUAL

Si el paciente fuma, bebe o es drogadicto debe de considerarse como una enfermedad, por lo cual deben de quedar registradas en este apartado.




V. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

Punto no menos importante, en él deberán de registrarse con orden cada aparato o sistema, de acuerdo al interrogatorio exhaustivo que se debe de realizar.

Nota: si se descubre un síntoma deberá de realizarse la semiología completa de cada uno.





Al registrarse en la Historia Clínica Básica el orden que se debe de cuidar es:

Órganos de los sentidos: • Visión • Audición • Olfato • Gusto • Tacto





• Piel y tegumentos • Aparato respiratorio • Aparato cardiovascular • Sistema gastrointestinal • Sistema genitourinario • Sistema músculoesquelético • Sistema nervioso





Ejemplo: Órganos de los sentidos: Visión: utiliza lentes prescritos por médico desde hace 2 años, refiere tener presbicia, niega: secreciones, ojo rojo, epifora y prurito ocular

Audición : escucha bien, no refiere: otalgia, otorrea, acúfenos ni prurito.




VI. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

En este apartado se registrarán todos los antecedentes patológicos por orden cronológico como: enfermedades propias de la infancia, cirugías, hospitalizaciones, fracturas, alergias, transfusiones etc...




VII. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS Y PSICOSOCIALES

Se debe de registrar en este apartado lo relacionado a las características de la vivienda, personas con las que vive, servicios, mascotas, alimentación, relaciones intrafamiliares con vecinos y amigos o compañeros de trabajo, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción y cuadro de inmunizaciones.




VIII. ANTECEDENTES FAMILIARES

Se debe de registrar en este apartado el estado de salud de los padres, hermanos, esposo, hijos y abuelos así como la edad de cada uno.

Antecedentes de familiares con: cáncer, Tuberculosis, diabetes mellitus, artritis, etc..




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patchworkpasion.blogspot.com/ 2009/03/algode...




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foroantiguo.infojardin.com/ showthread.php?t=1...




IX. EXPLORACIÓN FÍSICA

La clave para una exploración física es realizarla ordenadamente y de manera minuciosa para evitar que escape algún signo que pueda ayudarnos a realizar el diagnóstico clínico.

Deberá de describir todos los hallazgos, normales o anormales con la secuencia de la exploración física.




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www.mediks.com/.../ casos/articulo.php?id=1824





Signos vitales: deberá de realizarlos y registrarlos:

• Temperatura • Frecuencia respiratoria • Pulso • Presión arterial




Incluir la Somatometría: • Talla • Peso • Índice de masa corporal

• Nota: de ser posible se debe de incluir: Perímetro abdominal





Cabeza: incluye: • Cráneo • Oídos • Ojos • Nariz • Boca

Cuello





• Tórax: Posterior Anterior

• Abdomen • Columna y extremidades • Examen pélvico • P iel y tegumentos




X. PARACLÍNICOS PREVIOS

Son los exámenes que lleva el paciente al momento de la consulta y que ayudan al clínico a comprobar o descartar un diagnóstico.

Pueden ser: de laboratorio o de gabinete Laboratorio: Biometría hemática, examen general de orina, química sanguínea, coproparasitoscópico.




X. PARACLÍNICOS PREVIOS

Gabinete: radiografías, tomografías, gammagrafías, resonancia magnética, audiometrías, electrocardiogramas, ecosonogramas etc.. Todos los estudios realizados con equipo electrónico, radioisótopos, o rayos X




AL FINALIZAR

Deberá el médico escribir su nombre completo, firma clave y rango.

Esto, recordemos, es un documento legal y para tal efecto deberá de contener todos los datos anteriores.

Cada hoja de la Historia Clínica Básica, deberá de tener en la parte superior derecha los datos de identificación del paciente para evitar confusiones.


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