historia clinica

HISTORIA CLINICAHISTORIA CLINICA

Wildert Vásquez A.Enfermero Profesional.

Universidad Libre de Colombia.

DEFINICIONDEFINICION

La historia clínica o expediente clínico es un documento médico legal, el cual surge en el contacto entre el equipo de salud y los usuarios

FuncionesFunciones

Médico-legal: Es más importante

Gestión y administración: La historia clínica es el elemento fundamental para el control y gestión de los servicios médicos de la instituciones sanitarias.

FuncionesFunciones

Docencia e investigación: A partir de la información que aporta la historia clínica pueden realizarse decisiones sobre estudios e investigaciones para definir la existencia de determinadas patologías.

Epidemiología

Cada nivel de atención tiene un formato Cada grupo etario también tienes su

propio formatoDentro de cada establecimiento de salud

también hay un formato para cada servicio (Emergencia, consulta externa, sala de hospitalización)

Regulación legal

TIPOS DE HISTORIA CLINICATIPOS DE HISTORIA CLINICADe EMERGENCIADe CONSULTORIODe HOSPITALIZACION

Nota: debido a la situación de los pacientes que ingresan por emergencia la historia clínica es dirigida y obvia algunos puntos innecesarios para el momento

En consultorio también.

HISTORIAS CLINICAS HISTORIAS CLINICAS ESPECIALESESPECIALESDe MedicinaDe ginecoobstetriciaDe pediatríaDe CirugíaDe Traumatología

PARTES DE LA HISTORIA PARTES DE LA HISTORIA CLINICACLINICA

Anamnesis: Puede ser directa/indirecta/mixta.

Datos de filiaciónEnfermedad actualFunciones biológicas


Antecedentes◦Generales◦Personales fisiológicos◦Antecedentes ginecoobstétricos◦Personales patológicos◦familiares


Examen físicoDiagnósticos

◦Sindrómicos◦etiológicos

Plan de trabajoevolución

DATOS DE FILIACIONDATOS DE FILIACION

NombreEdad (fecha de nacimiento)SexoLugar de nacimientoReligiónEstado civilGrado de instrucionPersona responsable (parentezco)


Forma de ingreso a la sala Fecha de ingreso al hospitalFecha de ingreso a la SalaFecha de Historia Clínica


Nombre y Apellidos Edad:

◦en la infancia: los trastornos gastrointestinales, enfermedades infecciosas

◦En la pubertad: se encuentran trastornos relacionados con el desarrollo de las funciones sexuales.


◦En la edad madura: trastornos nerviosos, enfermedades venéreas y del metabolismo. El cáncer es más frecuente después de los 40 años, aunque puede aparecer desde edades tempranas de la vida.

◦En la vejez: la aterosclerosis y sus complicaciones, el enfisema pulmonar y la hipertrofia prostática, entre otras


Sexo: ◦En la mujer Así podemos señalar la mayor

frecuencia del bocio exoftálmico, la histeria, la corea, la hemicránea, la obesidad y la litiasis biliar.

◦ en el hombre son mucho más usuales ciertas enfermedades


Ocupación: ◦los que trabajan de pie (estomatólogos,

dependientes): las várices de las extremidades inferiores en y la obesidad en las profesiones sedentarias.

◦las personas sometidas a grandes tensiones emocionales, entre ellos, los médicos: ebe citarse la frecuencia con que sufren de infarto del miocardio.


Estado civil: Ofrece un interés diagnóstico pues numerosas enfermedades infecto-contagiosas dependen del continuo contacto entre las poblaciones de ambos sexos, especialmente en la mujer, cuyas afecciones genitales dependen en un alto porcentaje de las relaciones sexuales

Enfermedad Actual Enfermedad Actual

Esta es la parte más importante de la historia clínica.

En esta sección se precisa qué le ha pasado al paciente. Se mencionan en forma ordenada los distintos síntomas que la persona ha presentado

Enfermedad ActualEnfermedad Actual

El relato es como un cuento en el que se van narrando lo que a la persona le ha ocurrido, DETALLADA PERO CONSCISA A LA VEZ.

La información se ORDENA EN FORMA CRONOLÓGICA. ◦Por ejemplo, se usan términos como: “Hace 3

meses…”, “Hace tres días…”, “Hace dos días” “Anoche…”,


Es importante que el relato esté bien hilvanado y sea fácil de entender

En ocasiones, es conveniente mencionar también aquellas manifestaciones que, pudiendo haber estado presente, no están.

Si son varios los problemas, se precisan en párrafos diferentes


SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES CARDINALES O ESENCIALES: Cuando su

presencia nos sirva para orientar nuestro criterio diagnostico

COMUNES, CONCURRENTES O ACCIDENTALES: Los que sin tener la importancia de los anteriores, lo acompañan y sirven para fijar más su significado.

Enfermedad ActualEnfermedad Actual SIGNOS PATOGNOMICOS O ESPECÍFICOS: Los

que se presentan invariablemente en determinada enfermedad y pueden ser el apoyo decidido para su diagnostico.

SIGNOS NEGATIVOS: Son aquellos que no se encuentran en padecimientos que sospechamos y con lo cual hay motivo para desecharlos y dudar que existen tales padecimientos

SIGNOS POSITIVOS: En los que por lo general se presentan en determinados padecimientos y les son propios


SIGNOS PRONÓSTICOS: Los que encontramos en los padecimientos y nos orientan en relación con el estado de gravedad del enfermo.

SIGNOS ETIOLÓGICOS: Los que nos orientan para saber el origen del padecimiento.

Antecedentes Antecedentes

Antecedentes generalesAntecedentes personales

◦Antecedentes fisiológicos◦Antecedentes ginecoobstétricos. ◦Antecedentes patológicos (médicos,

quirúrgicos, traumatismos). ◦Hábitos nocivos. ◦Inmunizaciones. ◦Alergias.

Antecedentes familiares.

Antecedentes generalesAntecedentes generales

Vivienda:Material: carton, madera, adobe,

ladrillos….Luz: eléctrica, vela, lámpara a gas…..Agua: potable intradomiciliaria o

extradomiciliaria, de río, acequia, Desagüe: Nº de habitaciones: 1, 2, 3….Nº de personas que viven: 1, 2, 3, 5, 10…


Viajes recientes:¿En que fecha?, ¿A donde?, ¿Cuánto

tiempo?Ej 1999 Arequipa, por tres meses

2004 Paris, por 1 sem 2009 Djibuti, por 3 dias

2010 El cairo, por 15 dias.


Crianza de animales: tipo de animales y donde los cría.

Ej: 2 perros, viven dentro de la casa, duermen en el patio.

cría cuyes viven dentro de la casa. cría vacas viven en el campo

Antecedentes personales Antecedentes personales fisiológicosfisiológicos

Parto: el paciente nació a termino o prematuro

Lugar de parto: intradomiciliario o en hospital, clínica

Tipo de parto: Eutocico (normal) o distosico (cesárea, circular de cordón, etc)

Control prenal: si/ no. Si lo tuvo donde se controlo y cuantas veces

Antecedentes personales Antecedentes personales fisiológicosfisiológicos

Lactancia: de mama, o con formulasHasta que edad lacto: Ablactancia¿A que edad hablo?¿A que edad camino?Desarrollo sicomotrizEdad de primera relacion sexualPreferencia sexualUso de métodos anticonceptivos

Antecedentes personalesAntecedentes personales ginecoobstétricos.ginecoobstétricos.

menarquia: Edad de la primera menstruación espontánea (Lo habitual es que ocurra entre los 11 y 15 años.

Menopausia: Edad en que dejó de menstruar en forma natural . Ocurre entre los 45 y 55 años, pero más frecuentemente, cerca de los 50 años.

Antecedentes personales Antecedentes personales ginecoobstétricos.ginecoobstétricos.

Características de las menstruaciones: Duración y cantidad de sangre.

Normalmente las menstruaciones duran 2 a 6 días. La cantidad la evalúa la mujer según lo que ha sido su experiencia; cuando es muy abundante lo nota. También se puede precisar si son dolorosas.

Frecuencia. Normalmente se presentan cada 25 a 28 días.

.

Antecedentes personales Antecedentes personales ginecoobstétricos.ginecoobstétricos.

Fecha de la última menstruación (FUR = fecha de la última regla). Esta información puede ser importante: determinar posibilidades de embarazo, momento de la ovulación, toma de muestras para exámenes hormonales


Información sobre los embarazos Cuántos embarazos ocurrieron. Si fueron de término o prematuros. Si los partos fueron vaginales o por cesárea. Problemas asociados al embarazo

(hipertensión arterial, hiperglicemia, muerte fetal, etc.).

Antecedentes de abortos (espontáneos o provocados).

Número de hijos vivos.


G3P2A1 corresponde a una mujer que ha tenido 3

embarazos (de gestaciones), 2 partos y 1 aborto.

2,0,1,0,2 corresponde a una mujer que ha tenido dos partos de término, ninguno prematuro, un aborto espontáneo, ningún aborto provocado y tiene dos hijos vivos


Parto de término: ocurre pasadas las 37 semanas de embarazo.

Parto de pretérmino o prematuro: ocurre entre las 22 y 36 semanas. El recién nacido pesa menos de 2.500 gramos.

Aborto: expulsión del feto antes de las 22 semanas (habitualmente presenta un peso menor de 500 gramos). Con los adelantos de la obstetricia, estos límites han ido cambiando.

Antecedentes personales Antecedentes personales patológicospatológicos

En esta parte se deben precisar las enfermedades, operaciones y traumatismos que el paciente ha tenido a lo largo de su vida. Por supuesto, se precisarán aquellas patologías que sean más significativas.

Antecedentes personales Antecedentes personales patológicospatológicos

Si en la anamnesis se mencionó alguna enfermedad de la cual el paciente es portador, en esta sección se entregan los detalles.

Ej 2006 Paludismo 2007 apendicetomia en hospital “Dos

de mayo”2008 Diabetes mellitus tipo 2, Clinica “San Borja”, tratamiento irregular

con glibenclamida 5mg/d

Antecedentes personales Antecedentes personales HÁBITOS NOCIVOSHÁBITOS NOCIVOS

Ingesta de bebidas alcohólicas. ◦Se debe identificar el licor, la concentración de

alcohol que contiene y las cantidades ingeridas.◦Cuando empezo y cuando terminó si lo hizo◦Frecuencia de consumo


CERVEZA 5%

VINO 13- 20º


Uso de drogas no legales (Drogas recreacionales): consumo de marihuana, cocaína, etc.

Antecedentes personales Antecedentes personales AlergiasAlergias

Alergias Medicamentos:

◦describir el nombre del fármaco ◦Ej. alergia a penicilina o alguno de sus

derivados, a cefalosporinas, fenitoína, carbamazepina, medios de contraste usados en radiología, etc.

Alimentos. ◦Algunas personas presentan alergias a

mariscos, pescados, nueces, maní, huevo, leche, algunos condimentos y aditivos.

Antecedentes personales Antecedentes personales AlergiasAlergias

Sustancias que están en el ambiente. Es el caso de pólenes, pastos, ambientes húmedos cargados de antígenos de hongos, polvo de ácaros, contaminación del aire con productos químicos, etc. Las personas con rinitis alérgicas y asma tienden a reaccionar a estos estímulos.

Sustancias que entran en contacto con la piel. Puede ser el caso de detergentes, algunos jabones, productos químicos, metales, látex y otros.

Antecedentes personales Antecedentes personales InmunizacionesInmunizaciones..

Inmunizaciones.En niños habitualmente se sigue un

programa de vacunación mediante el cual se protege contra sarampión, coqueluche, tétanos, difteria, tuberculosis, poliomielitis, parotiditis, rubéola, neumococos, y eventualmente hepatitis A y B.

Los adultos podrían recibir vacunas contra influenza, hepatitis A y B, neumococos, Haemophylus influenzae, o recibir dosis de refuerzo de toxoide tetánico.

FINFIN

historia clinica

Documents