UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE ODONTOLOGIA

CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTE

Nº______________FECHA:____/____/____

HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES:APELLIDOS: ________________________ NOMBRES: ____________________________EDAD: ___________ SEXO: _____________ APODO: _________________________LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________RELIGION: _______________________________________________________________COLEGIO (GRADO O NIVEL): _______________________________________________DIRECCION: ___________________________________________________________________________________________ TELEFONO: _________________________________COERREO ELECTRONICO: __________________________________________________REPRESENTANTE: _________________________________________________________REFERIDO POR: ___________________________________________________________

MOTIVO DE LA CONSULTA: ___________________________________________________________________________________________________________________________

ENFERMEDAD ACTUAL: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ANAMNESIS FAMILIAR: Padres:a) Han prestado algunas de las siguientes enfermedades:

CáncerHepatitisConvulsionesCardiopatíasHipertensiónEnf. EruptivasEnf. RenalesEnf. Venéreas

Enf. Respiratorias

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b) Atención Odontológica: ( ) Anual ( ) Reciente ( ) No recuerdaMotivo: ___________________________________________________________________

TIPO DE PADRES:

CooperadorNo CooperadorDespreocupadoSobre ProtectorRegañosoDébiles

Hermanos:a) Padecen de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento médico:

_______________________________________________________________________b) Salud Bucal ____________________________________________________________c) Visitas al Odontólogo: ___________________________________________________

NIVEL SOCIO-ECONÓMICO (marcar con X)

AltoMedioBajo

MATRICES PERINATALES-BÁSICAS

I II III

ANAMNESIS DEL PACIENTE:a) Padece de alguna enfermedad como:

AlergiasAsmaFracturaHerniaTraumatismoAlteraciones respiratoriasAlteración neurológicaAlteración OcularAlteración AuditivaAlteración RenalAlteración dermatológicaCirugía, HospitalizaciónOtros.

Gestación:a) Embarazo Planificado: Si ____ No ____b) Edad: Madre: ______ Padre: ______

c) Número de embarazos: ___________________________________________________d) Abortos:________________________________________________________________e) Tiempo de embarazo: ____________________________________________________f) Alimentación durante el embarazo:_________________________________________g) Medicación durante el embarazo: __________________________________________h) Parto Natural o Cesárea:__________________________________________________i) Peso y medida del recién nacido: ___________________________________________

Lactancia:a) Materna: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.b) Artificial: Si ____ No ____ Hasta ___________ Meses.c) Ablactación: Desde______ Meses.

ALIMENTACION Dieta Balanceada Hidrocarbonada Deficiente Especial Ingiere Alimentos entre Comidas Si ____ No ____

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Higiene Bucal:Nº de cepillados al día y cuando: _______________________________________________Lo realiza en compañía o Solo: ________________________________________________Uso de enjuague bucal Si ______ No ______Uso de Hilo dental Si ______ No ______ Inmunizaciones:

BCGAnti neumococoAntiamarilicaPolioAntivaricelaAntiinfluenzaPentavalente

Triple BacterianaTrivalente ViralHepatitis AHepatitis BAntismeningitisToxoide tetánicoAntirotavirusBivalente Viral

Observaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

Desarrollo Psicomotor:Se sentó a los: ______ Meses. Camino a los: _____ Meses.Se paro a los: ________ Meses. 1er Diente: _______ Meses.Primeras Palabras: _______ Meses.

Hábitos:Succión DigitalRespirador BucalBiberónChupónOnicofagiaQueilofagiaGeofagiaEnuresisFrecuencia de Golosinas

Observaciones: ________________________________________________________________

Visita al Odontólogo Si ______ No ______Motivo de Consulta: ______________________________________________________

CONDUCTA DEL PACIENTECooperador: ( )Con capacidad potencial de cooperar ( )Tímido ( )Agresivo ( )Miedoso ( ) Desafiante ( )Lloroso ( )Incapaz de Cooperar ( )

¿Esta bajo tratamiento medico en la actualidad?___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

EXAMEN FISICO GENERAL:

Peso: ________________ Talla: _______________ Percentil Peso- Edad: _______________ Peso - Talla: ________________

Frecuencia Respiratoria: ______________ Tensión Arterial: Sistólica: _______________ mm Hg. Diastólica: ________________ mm Hg.

Cabeza: ________________________________________________________________Cráneo: ________________________________________________________________Cabello: ________________________________________________________________Ojos: ___________________________________________________________________Orejas: _________________________________________________________________Cara: __________________________________________________________________Nariz: __________________________________________________________________Mejillas: ________________________________________________________________Labios: _________________________________________________________________Cuello: _________________________________________________________________Palpación de Ganglios: ____________________________________________________

Tronco:Extremidades Superiores: _________________________________________________Extremidades Inferiores: __________________________________________________Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________

ATM:Signo Si No Observación

DolorDesviación en AperturaDesviación en CierreRuidos ArticularesApertura Máxima: Cms.

Masticación:BilateralUnilateral: DerechaIzquierda

Examen Oral:Tejidos Blandos:LabiosCarillosLenguaEncíaPiso de BocaFrenillosPaladar duroPaladar blancoFaringeObservaciones: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ Dentición:TemporalPermanenteMixta

ODONTODIAGRAMA

CPOD ________ ceo ___________C ____ E ____ Ei ____ O ____ S ____ c ____ ei _______ o ______Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ANALISIS RADIOGRAFICO:

Radiografías:Periapical Completo ( )Coronales Interproximales ( )Oclusal ( )Panoramica ( )Cefalica Lateral ( )

Observaciones: __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

UDCaries InterproximalComunicación pulparAlteraciones periapicalesAusencias congénitasReabsorciones internasReabsorciones externasSupernumerariosLesión de furcaOtros

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:Tipo: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Tipo de Mordida:( ) Abierta ( ) Cubierta ( ) Cruzada anterior ( ) Cruzada posterior

Anomalías de Posición:( ) Apiñamiento ( ) Diastema ( ) Rotación ( ) Transposición ( ) Gresion ( ) Versión ( ) Otro

Observaciones: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Normal AlteradaLínea MediaRelación Canina Der. Izq. Der. Izq.

OverjetOverbite

Análisis de la Oclusión:

Dentición Temporal:

Derecha IzquierdaEscalón RectoEscalón MesialEscalón Distal

Dentición Permanente:

Clase I Clase II Clase III Borde a BordeDerechaIzquierda

Observaciones: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IHOS Inicial IHOS Final

16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65

46/85 41/81 36/75 46/85 31/81 36/75

IMA ________ IC _________ IHOS ___________

PLAN DE TRATAMIENTO

Paciente: ________________________________________

Interconsulta: _________________________________________________________________Técnica de Adaptación: _________________________________________________________Técnica de Cepillado: ___________________________________________________________

Profilaxis SuperficialProfilaxis Profunda

Flúor

UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.18 2817 2716 2615 (55) 25 (65)14 (54) 24 (64)13 (53) 23 (63)12 (52) 22 (62)11 (51) 21 (61)

UD Tratamiento a realizar Sec. UD Tratamiento a realizar Sec.48 3847 3746 3645 (85) 35 (75)44 (84) 34 (74)43 (83) 33 (73)42 (82) 32 (72)41 (81) 31 (71)

CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

CONDUCTUAL:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO GENERAL:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ESTADO BUCAL:

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

PRONOSTICO

Favorable ( )

Desfavorable ( )

Reservado ( )

Observaciones: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ACTIVIDADES REALIZADAS

FECHA TRATAMIENTO REALIZADO Y TECNICA DE ADAPTACION OPERADOR DOCENTE

UNIVERSIDAD DE CARABOBOFACULTAD DE ODONTOLOGIA

CLINICA DEL NIÑO Y ADOLESCENTEDIPLOMADO DE ODONTOPEDIATRIA

Grupo Nº 3

Integrantes:

Lizcano Josmar

Mireles Desiree

Moreno Marbyla

Torres María Gabriela

Vargas Karla

Octubre 2012