historia clinica gastrointestinal.

Universidad Nacional Autnoma de MxicoFacultad de Estudios Superiores IztacalaMdico Cirujano

PRACTICA CLINICA IV

HISTORIA CLINICA GASTROINTESTINAL.Sndrome de Intestino Irritable mixto.

HISTORIA CLINICAFICHA DE IDENTIFICACIONTipo de interrogatorio: Directo Nombre: R.M.J.MSexo: FemeninoEdad: 45 aosFecha de nacimiento: 23/Feb./1969Lugar de nacimiento: Distrito FederalNacionalidad: MexicanaEstado civil: CasadaReligin: CatlicaLugar de Residencia: Estado de MxicoDomicilio actual: Tultitlan. Estado de Mxico.Telfono: 58843527Ocupacin: Capturista en INEGI.Escolaridad: PreparatoriaPersona responsable: M.R.VDireccin y telfono de la persona responsable: La misma del paciente.Mdico responsable: No. Expediente: 54Fecha y hora de elaboracin. 26/Sep./14 5:00 pm

Firma de quien elabor la Historia Clnica:

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ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES

Abuelo Paterno: Finado. Desconoce la razn.Abuela Paterna: Finada. Accidente automovilstico.Abuelo Materno: Finado. Desconoce razn.Abuela Materna: finada por cncer de mama. Desconoce edad de fallecimiento.Padre: Finado por cardiopata no especificada.Madre: Viva. Hipertensin arterial, diabetes mellitus.Hermanos: (3) con diabetes mellitus e hipertensin arterial.Enfermedades Hereditarias: Hipertensin arterial.Enfermedades congnitas: Ninguna.Enfermedades de predisposicin familiar: Hipertensin Arterial. Diabetes mellitus.ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Hbitos alimenticios

Cuadro de Alimentos por semana:Tipo de AlimentoNo. Por Semana

Leche2x7

Huevo1x7

Carne5x7

Pollo1x7

Pescado1x7

Verduras3x7

Frutas2x7

Granos3x7

Pan1x7

ViviendaCasa propia, piso de azulejo, colado y servicios de drenaje y electricidad pblicos. Hbitos higinicos.Dice baarse diario le toma de 15 a 20 min. Cambio de ropa interior diario. Cepillado dental: Se lava los dientes 2 veces al da, utilizando dentfrico, e hilo dental. Dice no utilizar enjuague bucal. Lavado de manos: Se lava las manos antes de manipular los alimentos, despus de ir al bao y antes de comer. Acostumbra usar jabn neutro y abundante agua. Cambio de ropa de cama. Cada 3 das. Higiene de la vivienda: Barre y trapea diario, aspira sillones y almohadones cada semana. Hbitos recreativos. No hace ejercicio. Sale al parque cada 15 das con sus 2 nietos. Hbitos de sueo. Duerme aproximadamente 7 horas al da. Inmunizaciones. Ttanos y difteria con refuerzo. Influencia estacional. Sarampin y rubeola.

Datos corroborados al examinar la cartilla de vacunacin.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS.

Toxicolgicos. Alcoholismo: relata tomar solo en reuniones familiares de 3 a 4 copas. Tabaquismo: Dejo el cigarro hasta 4 aos. Drogadiccin: No consume. Quirrgicos. Sin antecedentes. Alrgicos: no

ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Inicio de la pubertad. 14 aos. Aparicin de caracteres sexuales secundarios. 14 aos Conducta sexual. Mongama. Vida sexual: Activa. 18 aos. 2 parejas. Caractersticas de la menstruacin: 28x5 Uso de anticonceptivos: Condn Fecha de ltima menstruacin: hace 1 semana. Partos: 3 Gestas: 3 Abortos: 0 Cesreas: 0 PADECIMIENTO ACTUAL.La paciente refiere haber comenzado el padecimiento hace 3 aos con pequeos dolores en epigastrio que han aumentado de intensidad con el tiempo y han comenzado a irradiarse a hipocondrio izquierdo. Nauseas por las maanas. Dolor al momento de comer, que disminuye al momento de defecar. Presenta gases y pirosis. Distencin abdominal que le impide ponerse ropa ajustada. Tenesmo. Presenta diarrea que se intercala con constipacin. INTERROGATORIO POR SISTEMAS. Sistema Nervioso.A la exploracin fsica

Investigar:Relata utilizar lente pero solo se pone en su horario laboral, diagnosticada vista cansada Presenta nauseas matutinas que se atenan al ingerir alimentos. Sistema Respiratorio.Irritacin en orofaringe desde hace 1 semana. Dolor predominante por las maanas que se acompaan de tos. Sistema Cardiovascular.No relata ningn signo y/o sntoma. Sistema Digestivo.Presenta nauseas matutinas que se atenan al ingerir alimentos. Dolor abdominal que se concentra en epigastrio que irradia hacia hipocondrio izquierdo, dolor tipo clico que ha comenzado a intensificarse. Se atena al momento de defecar, se exacerba al momento de ingerir alimentos. Presenta distencin abdominal. Flatulencias que atenan la distencin abdominal. Tenesmo. Sistema UrinarioNo relata ningn signo y/o sntoma. Sistema Genital.Prurito vaginal durante la menstruacin. Flujo vaginal con caractersticas normales. Sistema Locomotor.Dolor en articulaciones que se exacerba con el frio o al mantener una posicin por mucho tiempo.

Sistema Endocrino.No relata ningn signo y/o sntoma.

Sistema Tegumentario.Machas en piel debido a la exposicin al sol.

Sntomas GeneralesAtaque al estado general. Hace una semana presento febrcula. Tenesmo, pirosis y nauseas.

EXPLORACIN FSICA (Por regiones en orden cefalocaudal)

Antropometra.Peso: 63 kg.Talla: 1.62 mPermetro ceflico: 56cmBraza: 154 cmPermetro torcico: 85cmPermetro abdominal: 75cm Signos Vitales.Frecuencia cardiaca: 70/min.Tensin Arterial: 100/60 mmHgFrecuencia respiratoria: 20 /min.Temperatura: 37C

EXPLORACIN POR REGIONES.

INSPECCION GENERALPaciente femenino edad aparente de 48 aos con facies dolorosa, actitud forzada, marcha anormal de constitucin ectomorfica.

Cabeza: Normocfalia. Fondo de ojo sin alteracin. Conductos auditivos permeables. Membrana timpnica sin alteracin. Mucosa nasal y oral bien hidratada, la faringe irritada y mucosa rojiza. Hay adecuada implantacin de cabello. No se palpan ganglios.

Ojos.: Apertura y movimientos palpebrales normales. Esclera blanca, Iris caf, Pupilas isocriocas, normorreactivas

Odos. Implantacin normal, sin presencia de ndulos o descamacin, tmpano de coloracin normal amarillento. En el conducto auditivo se presenta cerumen, se observa membrana timpnica integra.

Nariz. Forma normal y tamao normal, sin aleteo nasal, sin desviacin del tabique. Mucosas nasales secas, fosas nasales permeables.

Boca y faringe. Simetra de labios cuya coloracin y estado de superficie es adecuado. Amgdalas y faringe con enrojecimiento e inflamacin. Encas ligeramente inflamadas sin salida de sangre o pus. Lengua hmeda de coloracin roscea y con motilidad y sensibilidad a los sabores normal. Dentadura con todas las piezas completas, sin caries, sin aparatos ortodoncistas.

Cuello. Cilndrico, simtrico, sin lesiones en piel. Traquea central y mvil. No se palpan adenomegalias cervicales ni supraclaviculares. Pulsos carotdeos presentes, simtricos, no se auscultan soplos. No hay ingurgitacin yugular. Tiroides de tamao y textura normal.

Trax. Sin lesiones en piel. Hay adecuados movimientos respiratorios, simtricos corroborados por las maniobras de amplexin y amplexacin. Los campos pulmonares se auscultan claros, sin sibilancias ni estertores, no se integra algn sndrome pleuropulmonar. Los ruidos cardiacos rtmicos, adecuada intensidad y frecuencia sin ruidos o soplos agregados. No se palpan ganglios. No se palpan masas en mamas ni adenopatas axilares.

Abdomen. Globoso. La piel con estras. La perstasis se encuentra presente, adecuada en intensidad y frecuencia. Con timpanismo abdominal y matidez en regin heptica. Dolor a la palpacin media ni profunda. No se palpan visceromegalias. Murphy, McBurney, obturador, psoas, rebote y pulgar negativas.

Genitourinario: Tacto vaginal con tero en anteroversoflexin de 12cms aproximadamente, genitales externos sin alteraciones. No se palpan los anexos.

Dorso y columna vertebral. Movilidad adecuada sin anomalas.

Sistema Nervioso. No se hallaron alteraciones a la exploracin.

Exploracin anorrectal. No se realiz.

Sistema Tegumentario. No se reportan datos de importancia.

PRUEBAS DE LABORATORIO O GABINETE Qumica sangunea

PIRMIDE DIAGNOSTICA.Sindromtico: Sx. Febril Sinolgico: Distencin abdominal. Flatulencias. DiarreaSintomtico: Dolor en epigastrio con irradiacin a hipocondrio izquierdo; al momento de comer. Nauseas matutinas. Pirosis. Tenesmo. Constipacin. Anatmico: AbdomenFisiopatolgico: Trastorno funcional digestivo, anomalas de la funcin digestiva, motilidad y de la sensibilidad.Nosolgico: Fenmenos microinflamatorios en colon.Etiolgico: Estilo de vida inadecuado. Diferencial: Sndrome de intestino irritable (Constipacin.)

Integral: Paciente femenino que presenta sndrome febril, hace 3 aos comienza con distencin abdominal que se atena con flatulencias, dolor en epigastrio con irradiacin a hipocondrio izquierdo. Nauseas matutinas. Dolor al comer. Presenta pirosis y tenesmo. Definitivo:(SII M) Sndrome de Intestino Irritable mixtoPRONSTICOBueno con las recomendaciones mdicas y tratamiento. MEDIDAS TERAPUTICACambio en el estilo de vidaDisminucin del estrs, una dieta balanceada baja en grasa y azcar. Evitar alimentos con irritantes. Ejercicio mnimo 30 min. Diarios.

TRATAMIENTO Bromuro de butilescopolamina (Buscapina) 10 mg/8 h Dieta rica en fibra y lactobacilos.

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