Historia Clínica Fecha: 19/05/15

Nombre: Oriana Chávez

Edad: 36 años

Sexo: Femenino

Estado Civil: Casada

Ocupación: Ama de casa

Dirección: Heroínas y Oquendo

Procedencia: Cochabamba

Raza: Mestiza

Religión: Católica

Fuente de la historia: Paciente que merece confianza

Motivo de consulta:

Dolor torácico y tos seca.

Enfermedad Actual:

Paciente refiere dolor en la zona torácica de tipo opresivo, que se irradia a hombro derecho y diafragma derecho. Aparición de los síntomas hace aproximadamente 2 semanas de carácter moderado. La sintomatología se agrava cuando la paciente presenta crisis de tos o respira con mayor profundidad. La paciente también refiere incapacidad de permanecer acostada e incapacidad de realizar ejercicio debido a la dificultad respiratoria. La sintomatología se atenúa con el reposo.

Anamnesis Remota

Antecedentes Patológicos:

Enfermedad de la niñez: Parotiditis a los 13 años.

Enfermedad de la adultez: No refiere

Antecedentes quirúrgicos: Intervención por cesárea hace 12 años

Antecedentes traumáticos: No refiere.

Alergias: No refiere.

Hábitos y costumbres:

Alimentación: Paciente ingiere sus alimentos en las debidas horas con una dieta variada basada en proteínas, carbohidratos y fibra.

Vivienda: cuenta con los servicios básicos y ambientes amplios.

Ingesta de bebidas alcohólicas: Ocasionalmente.

Tabaquismo: Ocasionalmente.

Uso de medicamentos: No refiere.

Inmunizaciones:

Vacunas Recibidas: La paciente no recuerda nombre ni feche de la última vacuna que le aplicaron.

Antecedentes heredo-familiares:

Padre: Vivo de 62 años aparentemente sano.

Madre: Fallecida a los 54 por cáncer de mama.

Esposo: Vivo de 39 años aparentemente sano.

Hijos: 1 varón de 12 años y 1 mujer de 9 años ambos aparentemente sanos.

Hermanos: 1 varón de 30 años y 1 varón de 24 ambos aparentemente sanos.

Revisión por Sistemas

Sistema Respiratorio: Refiere disnea y tos seca.

Sistema Cardiovascular: Sin particular.

Sistema Gastrointestinal: Sin particular

Sistema Genitourinario: Sin particular.

Sistema Nervioso Central: Sin particular.

Sistema Locomotor: Sin particular.

Sistema Endocrino: Sin particular.

Examen Físico General

Conciencia y estado psíquico:

Nivel de conciencia: Paciente lucida, orientada en tiempo espacio y persona. Lenguaje: Apropiado y sin dificultades.

Constitución: Mesomorfica

Peso: 65 kg.

Talla: 1,66 m

IMC: 25,3

Marcha o deambulación: Normal, sin dificultades.

Facie: Expresión fisonómica depresiva.

Piel y anexos: Color: rosada e hidratada.

Tugor y elasticidad: Conservadas.

Cabellos: Finos y delgados.

Uñas: Conservadas

Signos Vitales.

Presión Arterial:

Tomada en brazo, en arteria braquial. Sistólica: 110 mmHg, Diastólica: 70 mmHg

Pulso: 78 pulsaciones por minuto

Ritmo: Normal.

Respiración: Eupneica.

Tipo de respiración: Abdominal.

Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto.

Temperatura.

Axilar 370C

Examen físico Segmentado

Cabeza: Forma ovalada sentido AP

Cráneo:

Tamaño: Normocefalo

Estado del cuero cabelludo: Cabello crespo

Pelos: Alopecia difusa

Palpación: No se palpa ninguna masa

Cara: Integridad en toda la cara del VII par

Frente: Ginecoide

Región orbitaria: Simétricos con pupilas isocoricas

Nariz: Pirámide nasal simétrica

Boca: Simétrica, mucosa de coloración rosada, lengua de coloración roja con pequeñas fisuras, dificultad al

observar úvula y orofaringe.

Oídos: De implantación normal, no se observan irregularidades, en el examen otoscopico se observa bastante

cerumen.

Cuello:

Forma: Cilíndrica

Movimiento: normal

Palpación: Se palpa masa en la porción derecha del cuello, redonda, de consistencia dura, de 2cm de diámetro, no

sensible, fija a plano profundo.

Tórax:

Pulmones

1. Inspección:

Aumento de tamaño de hemitórax derecho

Tipo de respiración: Abdominal

Se observa expansibilidad respiratoria disminuida

2. Palpación:

Elasticidad disminuida

Expansibilidad disminuida

Vibraciones vocales disminuidas

3. Percusión:

Matidez parabólica

Skodismo

4. Auscultación:

Murmullo vesicular ausente en pulmón derecho

Pectoriloquia áfona

Signo de la moneda (+)

Egofonía

Corazón:

1. Inspección

Ritmo aumentado

2. Palpación.

Choque de punta no palpable

3. Percusión.

Matidez en área cardiaca

4. Auscultación.

Ritmo regular en 2 tiempos

Abdomen

Blando depresible, no doloroso a la palpación. Ruidos hidroaereos positivos normoactivos

1. Inspección.

Respiración abdominal

Se observa cicatriz vertical de 12cm a nivel de hipogastrio

2. Palpación.

No presenta ninguna anormalidad en región abdominal

3. Percusión.

Matidez en el cuadrante superior derecho e inferior izquierdo

Timpanismo en cuadrante superior izquierdo e inferior derecho

4. Auscultación.

Ruidos hidroaereos normoactivos

Vísceras

Hígado: Palpación: No logra palparse, Percusión: Matidez limite 5to espacio IC

Bazo: Palpación: No logra palparse, Percusión: Matidez de 6ta a 9na costilla

Riñones: Palpación: No logra palparse, Percusión: Puño percusión negativa

Apéndice: Maniobra de Mcburney: No refiere dolor

Aorta abdominal: Se observa latido en región epigástrica.

Examen de Nervios Craneales

I. Nervio olfatorio: Sin alteraciones

II. Nervio óptico: Examen de fondo de ojo sin alteraciones

III. Nervio motor ocular común: Sin alteraciones

IV. Nervio troclear: Sin alteraciones

V. Nervio trigémino: Sin alteraciones

VI. Nervio motor ocular externo: Sin alteraciones

VII. Nervio facial: Sin alteraciones

VIII. Nervio auditivo: Sin alteraciones

IX. Nervio glosofaríngeo: Son alteraciones

X. Nervio vago: Sin alteraciones

XI. Nervio accesorio: Sin alteraciones

XII. Nervio hipogloso: Sin alteraciones

Examen neurológico Del Sistema Locomotor

Movimientos rítmicos y postura normal

Coordinación de ojos, cabeza y cuerpo normal

Reflejos tendinosos:

Reflejo bicipital: Sin alteraciones

Reflejo tricipital: Sin alteraciones

Reflejo rotuliano: Sin alteraciones

Reflejo aquiliano: Sin alteraciones

Reflejo plantar: Sin alteraciones

Diagnóstico: Derrame pleural en hemitorax derecho

Etiología: Cáncer metastasico

UNIVERSIDAD DEL

Nombre: Lourdes Tatiana Vivares Gutiérrez

Doctora: Aguilar

Practica: Historia Clínica

Fecha: 19 de mayo de 2015

Cochabamba- Bolivia

UNIVERSIDAD DEL