historia clinica cirugia ii

8/18/2019 Historia Clinica Cirugia II

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HISTORIA CLINICA


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ANAMNESIS

Nombres y Apellidos: Beatriz Calderon Pono

Edad!Se"o!Raza: #$ a%os !&emenino!&e'(a de Na'imiento: )*!$$!+$Estado Ci,il!Nombre del Cony--e: 'asada !Abel Poma La-raO'-pa'ion!Centro Laboral: Est-diante!.AP/rado de instr-''i0n: S-perior

Centro de Est-dios!A%o: .AP!)1$2L-ar de Na'imiento: P-noL-ar de Pro'eden'ia: P-noL-ar de Residen'ia!T3de residen'ia: Ta'na!$1 a%os4ire''ion: Coronel B-stios $21

Tele5ono: 6*)11#66*&e'(a de Elabora'ion:7-ltima ,ez 8-e ,isito a s- dentista9: Moti,o:7-ltima ,ez 8-e ,isito a s- medi'o9: $a%o Moti,o: dolor abdominalEn 'aso ne'esario 'om-ni'arse 'on: 6+*21)11;esposo<

&ILIACION


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=>-iero 8-e me sa8-e mi m-ela?

MOTIVO DE LA CONSULTA


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S@ntomas: Tiempo de la En5ermedad:&orma de Ini'io:C-rso de la En5ermedad:

Relato de la En5ermedad ;relato 'ronol0i'o de sinos ys@ntomas


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PrenatalesNatalesLa'tan'iaAbla'tan'ia:/INECO D OBSTETRICO:

Edad de Menar8-ia:7Esta Embarazada9:7Tiene (ios9: 7Al-n embarazo no lleo a

termino9:

ANTECEDENTES

TECEDENTES PERSONALES

A.P.FISIOLOGICOS


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SOCIOECONOMICO: ;tipo de ,i,iendan-mero de(abita'iones'-enta 'on los ser,i'ios basi'osa-adesa-ere'oo de bas-ra,i,iendapropiaal8-ilada7>-iFn la paa9'rianza de animales


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PSICOSOCIALES:7>-iFnes 'omponen s- nG'leo 5amiliarN34e (iostipo de rela'ion 'on s-s 5amiliares en 'aso de padresa-sentes pre-ntar rela'ion 'on ellos,istaset'de8-iendepende e'onomi'amentelabores 8-e realiza al lear a 'asa7trabaa9 a'ti,idad 5@si'a sedentariaa'ti,a(oras de trabaoy!o est-diodes'ansoa'ti,idades de distra''iona'ti,idades den de semana -so de ,a'a'iones Relii0n9<


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ALIMENTACION: Basi'amente se'ompone de

7esta si-iendoal-na dieta espe'ial o reimen9

7de 8-e tipo9

7moti,o9INM.NIACIONES J KAC.NAS: M-eres$*$6;sarampion r-beolaantitetani'a


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TRANS&.SIONES SAN/.INEAS:

r-po san-ineo

HABITOS NOCIKOS:

7&-ma9 &re'-en'ia: 7Tomate'a5F9&re'-en'ia

7Toma bebidas al'o(oli'as9&re'-en'ia:


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B.CALES:Apreta s-s dientes 7en 8-e momento del d@a9:7re'(ina s-s dientes d-rante la no'(e9 7por la ma%ana le d-elen los m-s'-losde la 'ara '-ello9

7se '(-pa el dedo9 7m-erde otros obetos9 7se m-erde el labiolen-a9Otros:

HABITOS 4E HI/IENE B.CAL:7Con 8-e 5re'-en'ia se 'epilla s-s dientes9

MAR>.E LOS >.E EMPLEA:$< Cepillo d-ro)< Cepillo Mediano

#< Cepillo Blando2< Cepillo ele'tri'o

Cepillo interpro"imales ;tipo< en-a-e b-'alOtros:


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ANTECE4ENTES ME4ICOS: En5ermedades de la in5an'ia-,ent-dad-ltez

;en5ermedades importantes 8-e (a tenido seGn'-estionario


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ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS: ;Inter,en'iones8-irGri'as b-'ales 'ompli'a'iones (emorraias rea''ionesad,ersas a las anestesias tratamiento de ortodon'ia de

en'iase (a realizado tratamiento de 'ontrol de pla'aobt-ra'iones tratamiento de 'ond-'tos -so de protesistiempode -so plano de relaa'i0n para dormir (a tenido dolor en s-sdientes y en'ias9(a tenido abs'esos9;p-s


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;Ki,ossanos5alle'imientomoti,o del5alle'imientosi al-no (a pade'idodiabetes'an'erin5artoalerias(emo

lia o problemas de 'oa-la'ipon8-ien9ante'edentes de en5ermedadperiodontal9y!o desdentamiento

premat-ro en la 5amilia9al-ien -saprotesis dental9<

ANTECEDENTES FAMILIARES


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Posi'ion: A'tit-d:4eamb-la'ion:&a'ies:

EXAMEN FISICO

XAMEN FISICO GENERAL

ASPECTO GENERAL


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Con'ien'ia: ;/ de 'on'ien'iaorienta'iontiempo y espa'io y

personasper'ep'ionmemoriaintelien'ia,ol-ntadrado de e5e'ti,idad


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Constit-'ion:Estado n-triti,o: IMC:

SIGNOS VITALES:

Temperat-ra: presion arterial:&re'-en'ia respiratoria: 'ar'ter:

P-lso: 5re'-en'ia:ritmo:Kol-men: peso:PIEL Y ANEXOS :Piel;'olortemperat-ra(-medadelasti'idadlesiones:


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Cabello;'olor'antidadimplanta'ion'onsisten'ia


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EXAMEN GANGLIOS


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Posi'i0n: mo,imientos anormales:Crneo: 'ara: Tama%o: 5orma de 5rente:

&orma: 5orma de perl:;anteroposterior< ;,erti'al<

EXAMEN FISICO REGIONAL

CABEZA


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;'eas y pesta%as:parpados:mo,imientossimetriaaltera'ionesoeras:'on-nti,ampalpebral:'olorse're'ion larimal:serosam-'osam-'op-r-lentaloboo'-lar:mo,ilidades'leroti'as:limpiaspimentadas'ornea:transparen'iaopa'idadesar'oseniiris:'olorp-pilas:iso'ori'asreeo p-pilar: ree"i,as a la l-z a-deza ,is-al


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;5ormatama%oalineamiento tabi8-enasalpermeabilidadsentido delol5atosenos paranasales:p-ntos

dolorosos3altera'iones<

NARIZ


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TRAYECTO DE APERTURA

&RONTAL:Re'to:4es,ia' iz8: der: dee"ion:

MOVIMIENTO EXCENTRICOS:

PROTR.SION: RECTO: CON 4ESKIACION

LATERALI4A4: A4EC.A4A:4ISMIN.I4A:A.MENTA4O:MI4E:

ATM


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Lat3Iz8-ierda: dolor SI NO R-ido SI NO

Salto SI NOLat34ere'(a: dolor SI NO R-ido SI NO

Salto SI NOProtr-sion: dolor SI NO R-ido SI NO

Salto SI NOP3C3Resist: dolor SI NO R-ido SI NO

Salto SI NOP3C3Resist!S: dolor SI NO R-ido SI NO

Salto SI NOApert-ra:: dolor SI NO R-ido SI NO

Salto SI NO

MOVIMIENTO MANDIBULAR


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Coordina'i0n de mo,imiento 'ondilar:SI NO

Apert-ra b-'al ma"ima: mm

Obser,a'iones:


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TEMPORAL: 4olor;rado1$)#


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;posi'iontama%ormamo,ilidadlarinetra8-eatiroideslesiones<

CUELLO


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;'olorsimetria'on-ra'iontonom-s'-larte"t-ra5renillo labial'ompeten'ia labial


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PALADAR DURO Y BLANDO:P34-ro:

P3Blando:OROFARINGE: ;pilar ant3 J post'oloraspe'to'onesti,o no'onesti,oe"-dadosamidalas:tama%o:e-tro'as(i

pertro'as ape'to:'olor eritematosas 'onesti,o no'onesti,o e"-dados3

LENGUA: ;'olortama%o:normolosia9 Mo,ilidad'aradorsallaterales,entralpapilassab-rra,alora'ion5-n'ionallesiones<


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PISO DE BOCA: ;'olorte"t-ra(-medadlesiones<

ENCIA: ;'olor rosadaroo

az-lada'ontorno:re-larirre-lar5estonesrietastama%o: arandamiento ini,alre'esionini,al:'onsisten'iarmeblandadepresibles-per'ielisap-nteadabrillantelob-lada<


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ODONTOGRAMA


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OJ: OB:

A3 RELACION CANINA:4: CLASEI : CLASE

B3 RELACION MOLAR:

4: CLASEI : CLASE

C3 RELACION TRANSKERSAL:MOR4I4A CR.A4A POST3

43 RELACION KERTICAL:MOR4I4A ABIERTA OTROS:

E3 PROTR.SION/.IA INCISIKA: SI;


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&3 LATERALI4A4 TIPOS 4E 4ESOCL.SION:

L34ERECHA:&!/R.PO/.IA CANINA L3I>:&!/R.PO

/.IA CANINAINTER&ERENCIA OCL.SALES: TRABAO 4:

BALANCE I: TRABAO I:BALANCE 4:


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HIGIENE BUCAL

INDICE DE PLACA


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4EL ESTA4O /ENERAL:

4EL ESTA4O O4ONTOLO/ICO:

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO


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EAMENES A.ILIARES:EAMENES RA4IO/RA&ICOS:

EAMENES LABORATORIOS:

N DE TRATAMIENTO PARA EL DIAGNOSTICO DEFINITI


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4EL ESTA4O /ENERAL:

4EL ESTA4O O4ONTOLO/ICO:

TRATAMIENTO:

DIAGNOSTICO DEFINITIVO


38/53

PREOPERATORIO: PREPARACION &ISICA:

PREPARACION SI>.ICA:

ME4ICACION PREOPERATORIA: PREME4ICACION ANAL/ESICA:

ANTISEPTICOS

PLAN DE TRATAMIENTO


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PREPARACION DEL CAMPO OPERATORIO Y PACIENTE


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TECNICA QUIRURGICA:

INTRAOPERATORIO

POSTOPERATORIO


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• 4OSIS .NICA:

• INME4IATA 4ESP.ES:

• A LA MAQANA SI/.IENTE:

POSTOPERATORIO

DICACION POSTOPERATORIA


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INDICACIONES EN EL POST-

OPERATORIO:

RECOMENDACIONES:


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CONTROLES


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PRIMERA CITA:SE/.N4A CITA: TERCERA CITA:C.ARTA CITA :

CONTROLES POST-OPERATORIOS


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PRONOSTICO


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C.ESTIONARIO 4E SAL.4: MARCARCON .N APARATO 4I/ESTIKO: SI NO

7PA4ECE .43 4E NA.SEAS O KOMITOS

PA4ECE .43 O HA PA4ECI4O 4E 4IARREAS PS4ECE .43 O HA PA4ECI4O 4E HEPATITIS O EN&3 4EL HI/A4O3 S.&RE .43 HA S.&RI4O 4E ESTREQIMIENTO S.&RE O HA S.&RI4O 4E HEMORROI4ES PA4ECE .43 4E 4OLORES 4E ESTOMA/O RELACIONA4O CON EL

CONS.MO 4E AL/.N ALIMENTO

PA4ECE .43 O HA PA4ECI4O 4E .LCERAS /ASTRICAS PA4ECE .43 4E IN4I/ESTION O /ASES ECESIKOS HA PER4I4O .43 PESO CONSI4ERABLEMENTE LOS # .LTIMOS MESES PA4ECE .43 O HA PA4ECI4O 4E PROBLEMAS INTESTINALES SIENTE .43>.E TIENE MAL ALIENTO

ANEX

OS


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APARATO RESPIRATORIOSI NO

PA4ECE .STE4 4E ASMA!EN&ISEMA PA4ECE .4O HA PA4ECI4O 4E T.BERC.LOSIS PRESENTA .434I&IC.LTA4ES RESPIRATORIAS PRESENTA .43 CANCER P.LMONAR HA S.&RI4O .43 O S.&RE 4E HEMORRA/IAS NASALES

PA4ECE .43 O HA PA4ECI4O 4E SIN.SITIS HA TENI4O MOLESTIAS BRON>.IALES O P.LMONARES3

7C.AN4O9 TIENE .43ACCESIKA M.COSI4A4 TOSE .43CONSTANTEMENTE97EN >.EMOMENTO9

TIENE O SIENTE 4OLORES EN EL PECHO HA ARROA4O ESP.TO CON SAN/RE


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APARATO CAR4IOKASC.LARSI NO

SIENTE 4OLOR TORACICO C.AN4O HACE ES&.ERO PRESENTA TRANSTORNOS CIRC.LATORIOS;KENOSOS< TIENE .43COLESTEROL ALTO LE &ALTA EL AIRE 4ESP.ES 4E HACER .N EERCICIO LEKE TIENE A&ECCION AL CORAON O PALPITACIONES

HA S.&RI4O 4E IN&ARTO!AN/INA 4E PECHO PRESENTA .4 HIPERTENSION ARTERIAL HA PA4ECI4O O PA4ECE .43 4E &IEBRE RE.MATICA O

EN&ERME4A4 CAR4IACA RE.MATICA PA4ECE .434E LESIONES CAR4IACAS CON/ENITAS

SIENTE >.E NO P.E4E RESPIRAR BIEN POR LASNOCHES EN AL/.NA POSICION ESPECI&ICA37C.AL9

APARATO /ENITO.RINARIO:


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APARATO /ENITO.RINARIO:SI NO

PRESENTA .4 AL/.NA EN&ERME4A4 RENAL

TIENE 4OLOR O AR4OR AL ORINAR PRESENTA .4 AL/.NA PATOLO/IA .RINARIA!OKARIOS TIENE NECESI4A4 4E ORINAR MAS 4E KECES 4IARIAS3 TIENE SE4 LA MAJOR PARTE 4EL TIEMPO HA PRESENTA4O ALB.MINA EN LA ORINA HA TENI4O O LE HAN 4ICHO >.E TIENE A.CAR EN LA ORINA PRESENTA .4 AL/.NA PATOLO/IA MAMARIA HA ARROA4O SAN/RE EN LA ORINA PRESENTA .4 CANCER .TERINO

SISTEMA NERKIOSO


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SISTEMA NERKIOSOSI NO

EPILEPSIA

PARALISIS HA TENI4O TEMBLORES CONK.LSIONES O 4ESKANECIMIENTO ESTA .4 ECESIKAMENTE NERKIOSO O PREOC.PA4O PA4ECE CE&ALEA INTENSAS TIENE MAREOSEPISO4IOS KERTI/INOSOS RECIBIO TRATAMIENTO PARA CONTROLAR S.S NERKIOS T.KO TRATAMIENTO PSI>.IATRICO TIENE PROBLEMAS 4E KISION TIENE PROBLEMAS 4E A.4ICION TOMA PASTILLAS PARA 4ORMIR

SISTEMA EN4OCRINO:


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SISTEMA EN4OCRINO:

SI NO TIENE 4IABETES LE HAN 4ICHO >.E TIENE EN&ERME4A4 4E LA TIROI4ES TIENE >.E ORINAR MAS 4E KECES AL 4IA SIENTE SE4 CASI SIEMPRE SIENTE LA BOCA SECA CON &REC.ENCIA

M.COC.TANEO M.SC.LO


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M.COC.TANEOM.SC.LOES>.ELETICO:

SI NO TIENE AL/.NA EN&ERME4A4 EN LA PIEL97C.AL9 TIENE L.NARES OC.ROS >.E HAJA TENI4O CAMBIOS RECIENTES EN S. APARIENCIA TIENE ARTRITIS

TIENE 4OLORES M.SC.LARES TIENE 4OLORES EN LOS H.ESOS

SISTEMA ESTOMATO/NATICO :


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SISTEMA ESTOMATO/NATICO :

SI NO SIENTE 4OLOR .43EN AL/.NA PIEA 4ENTARIA97C.ALES9 PRESENTA SENSIBILI4A4 EN AL/.N 4IENTE AL

EPONERLO AL &RIO O CALOR 7ESPECI&I>.E9 PRESENTA AC.M.LACION 4E ALIMENTOS EN LOS 4IENTES LE SAN/RA LAS ENCIAS C.AN4O SE CEPILLA LOS 4IENTES HA TENI4A AL/.NA KE TRATAMIENTO PERIO4ONTAL97C.AN4O9 HA TENI4O INTERKENCIONES >.IR.R/ICAS B.CALES 7C-ndo9 HA TENI4O HEMORRA/IA ECESIKA 4ESP.ES 4E .NA ETRACCION 4ENTAL3 HA TENI4O ABSCESOS EN LA ENCIA O RELACIONA4O CON AL/.N 4IENTE3 TIENE .4 AL/.NA LLA/A O T.MOR EN LA BOCA HA TENI4O TRATAMIENTO CON &L.OR PA4ECE .4 4E BR.ISMO APRIETA S.S 4IENTES97EN >.E MOMENTO 4EL 4IA9 RECHINA S.S 4IENTES 4E NOCHE SE CH.PA EL 4E4O SE M.ER4E LOS LABIOS SE M.ER4E LALEN/.A TIENE 4OLORES 4E OI4O O CERCA 4E ELLOS ESC.CHA CHAS>.I4OS A NIKEL 4EL CON4ILO

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