historia clinica criminal

HISTORIA CLINICA CRIMINAL FICHA DE IDENTIFICACION

DATOS GENERALES

Nombre: __________________________________________________

Seudónimo (s): _____________________________________________

Fecha de ingreso: ___________________________________________

Sentenciado ( ) Procesado ( )

Fecha de nacimiento: ________________________________________

Lugar de origen: ____________________________________________

Lugar de residencia: _________________________________________

Domicilio antes de ingresar: ___________________________________

__________________________________________________________

*Descripción del inmueble y distribución de familiares y/o habitantes del mismo

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Edad: _____

Sexo: H ( ) M ( )

Clínico: M ( ) F ( ) Declarado: M ( ) F ( )

Escolaridad: _____________________________

¿Sabe leer y escribir? Sí ( ) No ( )

Complete el cuadro siguiente según corresponda:

Nivel Primaria

Secundaria

Bachillerato

Licenciatura

Maestría

Doctorado

Terminad

a

Inconclus

a

Cursando

El último grado de escolaridad lo cursó en zona:

Urbana Semiurbana Rural Semirural

Nacionalidad: ____________________________

Estado civil:

Antes de ingresar:

Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Unión libre

Separado(a) Pareja

Después de ingresar:

Soltero(a) Casado(a) Divorciado(a) Viudo(a) Unión libre

Separado(a) Pareja

EMPLEO

Antes de ingresar a la institución: _______________________________

_______________________________________________________________

Ingresos:

Sin sueldo fijo Salario mínimo($58°° aprox.)

Dos veces el salario mínimo

De tres a cinco salarios mínimos

Más de cinco salarios mínimos

Motivo de separación del mismo: _______________________________

__________________________________________________________

Nivel socioeconómico:

Bajo Medio bajo Medio Medio alto Alto

(Ampliar preguntas sobre esto)

RELIGIÓN

¿Profesaba algún culto o religión antes de ingresar? Si ( ) No ( )

¿Cuál? ___________________________________________________

Con qué frecuencia asistía a dichos servicios religiosos:

Diario Una vez por

semana

Una vez al

mes

Pocas

veces al

año

Por

compromiso

social

Nunca

¿Profesa algún culto o religión después de haber ingresado?

Si ( ) No ( )

¿Cuál? ____________________________________________________

¿Considera que es importante la religión o qué piensa de ella?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

* Pasaremos a otro tema, preguntar si falta algo de información que considere

importante.

ESTUDIO DEL DELITO

DELITO

Nombre del delito: ___________________________________________

Tipo de delito: ______________________________________________

Situación penal: Sentenciado ( ) Procesado ( )

Responsabilidad en la comisión del delito y actitud ante el mismo

Autor material Autor intelectual

Lo planeó Lo deseó Es reincidente

¿Primera vez que ingresa a dicha institución? Si ( ) No ( )

Respuesta negativa: ¿Cuántas y Por qué delitos?

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Años en prisión:

0-5 6 o más

Procesado

Sentenciado

Fecha de cumplimiento de sentencia: ____________________________

Traslados o extradiciones: Si ( ) No ( )

Especifique ________________________________________________

__________________________________________________________

Otros citatorios que no sean referente a su delito: Si ( ) No ( )

¿Cómo lo detuvieron?

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Antecedentes criminológicos

Reconocidos Negados Mismo delito Dif. delito Combinados

COMPORTAMIENTO DEL SUJETO

PERSONAL

Al momento de la entrevista

Cooperador Confiado Interesado Tranquilo Apático

Nivel de conciencia:

Lúcida Confusa Orientada Desorientada

Nivel de atención:

Concentrada Dispersa

LENGUAJE

Claro ( ) Con alteraciones ( )

Si presenta alteraciones del lenguaje, señale de que tipo:

Dislalia ( ) Disritmia ( ) Disatria ( ) Dislexia ( )

Neologismo ( ) Verborrea ( ) Coprolalia ( ) Otra ________

Forma del habla:

Normolálico ( ) Bradilálico ( ) Taquilálico ( )

Lenguaje expresado:

Convencional ( ) Técnico ( ) Caló ( )

Memoria al expresar conceptos:

Conservada ( ) Disminuida ( )

Si presenta trastornos de memoria, indique cuales:

Amnesia ( ) Hipermnesia ( ) Paramnesia ( )

Juicio:

Autocrítico ( ) Heterocrítico ( )

FAMILIAR

Nombre del padre: _______________________________________________

Ocupación: ______________________________________________________

Domicilio: _______________________________________________________

Adicciones: (SI) (NO)

Especificar cuales y frecuencia de uso: ________________________________

_______________________________________________________________

Padece alguna enfermedad: (SI) (NO)

Cual.-_______________________

Tipo de relación familiar:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Antecedentes antisociales y/o penales (SI) (NO)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Nombre de la madre: _____________________________________________

Ocupación: ______________________________________________________

Domicilio: _______________________________________________________

Adicciones: (si) (no)

Especificar cuales y frecuencia de uso: ________________________________

_______________________________________________________________

Padece alguna enfermedad: (si) no)

Cual: __________________________________________________________

Tipo de relación familiar.-

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

__________________________________________________

Antecedentes antisociales y/o penales (si) (no)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Hermanos.- (si) (no)

Cuantos: ____________________

Nombre Edad Ocupación

Adicciones o enfermedades que padezcan: ____________________________

_______________________________________________________________

Impacto familiar en la persona del sujeto

Dónde transcurrió su infancia

Vivencias más importantes

De quién recibió mayor apoyo

De quién recibió menor apoyo

Maltratos (tipos)

Impacto familiar en la adolescencia

Dónde transcurrió su

adolescencia

Vivencias más importantes

De quién recibió mayor apoyo

De quién recibió menor apoyo

Maltratos (tipos)

A quien considera la persona más importante en su vida

Padre Madre Hermano(a) Pareja Hijo Amigo(a) Otro

Durante la adolescencia (antes de ingresar)

Asistía a

la escuela

Trabajaba Consumía

drogas

Tenia vida

sexual

Tenia Actividad

cultural,

Se sentía

activa

(h,h,b)

pareja deportiva

o social

solo

Señale las 5 dificultades más grandes que ha tenido en su vida:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Señale los 5 aciertos más grandes que ha tenido en su vida:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Señale las 5 satisfacciones más grandes que ha tenido en su vida:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Comportamiento a nivel de relaciones interpersonales

Califique su comportamiento en las siguientes relaciones interpersonales:

Bueno Malo regular

Personas del

mismo sexo

Personas del

sexo opuesto

Personas con

preferencias

sexuales distintas

¿Por qué?

Tipo de relaciones personales

Superficiales Escasas Nulas Conflictivas Afectivas

Toxicomanías

Adicción a: Recurrencia: Temporalidad: Cantidad: Efecto:

Alcohol y/o Tabaco

Experimental Ocasional Social Habitual

Experimental Recurrente Consuetudinaria

Mínima Media Alta

Estimulante Depresor

Marihuana



Mínima Media Alta


Heroína



Mínima Media Alta


Cocaína



Mínima Media Alta


Inhalantes (especificar)



Mínima Media Alta


Otros (especificar)



Mínima Media Alta


Tatuajes: (si) (no)

Características: ________________________________________________

Porque lo hizo y/o significado que tiene para él:

Cicatrices: (si) (no)

Características:________________________________________________

Recuerdo y/o significado que tiene para él:

Temperamento:

Ansioso ( ) Pesimista ( ) Optimista ( ) Frustrado ( ) Preocupado ( )

_____________________________________________________________

FAMILIAR

Familia original

Completa Incomplet

a

Integrada Desintegrada Funcional Disfuncional

Familia actual

Completa Incomplet

a

Integrada Desintegrada Funcional Disfuncional

Qué lugar ocupa entre sus hermanos: __________

Se considera hijo deseado no deseado, especifique:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

Familia con la que vivía antes de ingresar: ________________________

SOCIALContexto emocional antes del delito

Ansioso Tranquilo Irascible Alegre Indiferente

Actividades escolares: SI ( ) NO ( )

Especificar (nivel y grado de inicio y actual, rendimiento académico)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Área laboral: SI ( ) NO ( )

Especificar (actividad, horarios, salario)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Actividades culturales: SI ( ) NO ( )

Especificar:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Actividades deportivas: SI ( ) NO ( )

Especificar:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Tiene pareja dentro de la institución: SI ( ) NO ( )

Tiene amigos dentro de la institución: SI ( ) NO ( )

Recibe visitas, de quien y con que frecuencia:

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

CRIMINOGENESIS Y CRIMINODINAMIA Características de personalidad relacionadas con el delito (que se

consideran relevantes para influir en su proceso de reincorporación

social)

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_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

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CRIMINOGENÉSIS (factores biológicos, psicológicos y sociales que favorecen

la comisión del delito)

Como considera el acto que usted realizo? (debido, indebido, se

arrepiente, no sabia que era delito)

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Factores psicocriminogenos:

Endógenos:

_______________________________________________________________

Exógenos o preparantes:

_______________________________________________________________

Desencadenantes:

_______________________________________________________________

CRIMINODINAMIA: Causa criminogena:

___________________________________________________

Movil criminógenos:

____________________________________________________

Factor criminógeno:

__________________________________________________

Alegre: ( ) Indiferente: ( )

Utilizo algún tipo de arma para la comisión del delito? Si ( ) No ( )

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Descripción de los hechos:_______________________________________________________________

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CONCLUSIONES:_______________________________________________________________

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TRATAMIENTO SUGERIDO:

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COMENTARIOS:_______________________________________________________________

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ENTREVISTADOR: ______________________________________________FECHA: ______________________________________

historia clinica criminal

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